腦出血患者急性期的病情觀察與相關(guān)護理課件

1、腦出血患者急性期的病情觀察及護理 干部病房江婷學(xué)習(xí)要點1、腦出血的概念2、腦出血的病因及發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)及治療原則4、腦出血的觀察要點5、腦出血的護理措施6、健康教育一、腦出血的概念 腦出血(ICH)系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%30%。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。2.發(fā)病機制 血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成為動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血。腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠較其他器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因。 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要因為供應(yīng)此區(qū)的

2、豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。三.臨床表現(xiàn)1.高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲，男性略多，冬春季易發(fā)；2.發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈，頭痛，肢體麻木，和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張，興奮，排便，用力時發(fā)??；實驗室檢查五.治療要點1.一般治療 ：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染等；2.調(diào)控血壓 ：急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，是由于腦出血后顱內(nèi)壓增高，為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。急性期后，血壓仍持續(xù)過高時可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。3.控制腦

3、水腫: 降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)?？蛇x用20%甘露醇125250ml，快速靜滴，一天3-4次。病情比較平穩(wěn)時可使用甘油果糖250ml靜滴一天1-2次。呋塞米20-40mg肌注或緩慢靜滴一天1-2次。六、急性期的觀察要點意識變化是判斷腦水腫，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成的重要指征之一，應(yīng)特別加以監(jiān)護。六、急性期的觀察要點瞳孔的變化常提示病人顱內(nèi)壓的改變，通過觀察瞳孔的大小，形態(tài)及對光反射的靈敏度可及早判斷病情，為搶救病人生命起到不可忽視的作用，而在急性期活動型腦出血的再出血往往先體現(xiàn)在瞳孔的改變上，故應(yīng)對腦出血急性期病人進行連續(xù)嚴(yán)密的觀察。在觀察時用聚光的平源，每15-30分鐘觀察一次

4、，并做好記錄以便做對比。同時護士在為患者做治療和護理時應(yīng)隨時動態(tài)觀察瞳孔并記錄，這就需要護士隨身配備手電筒。六、急性期的觀察要點生命體征的觀察 體溫的觀察：出血后幾小時或者幾天會出現(xiàn)腦水腫，通常在48小時達到高峰，腦水腫的發(fā)生除了會加重癥狀還會出現(xiàn)發(fā)熱，即吸收熱，隨著水腫的減少發(fā)熱癥狀也會隨之消失。而中樞性高熱多為發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，因病變損害了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。因出血部位、出血量、出血性質(zhì)不同，體溫的形式也不同。對一般發(fā)熱可監(jiān)測體溫每日四次，超高熱患者應(yīng)每4小時監(jiān)測并記錄，分析熱型變化。 脈搏的觀察：脈搏由洪大變深緩應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高，同時可間接監(jiān)測心臟功能。六、急性期的觀察要點 血壓

5、的觀察：腦出血急性期血壓高，可首先采取脫水降顱壓，脫水后血壓仍過高，可采用降血壓治療，可把血壓維持在160100mmgh，或者比發(fā)病之前平均血壓高20-30mmgh，血壓升高過高或過低都提示預(yù)后不良，所以調(diào)節(jié)血壓很重要，護士除要監(jiān)測血壓做好“四定”外，還要做好記錄及比對確保血壓不要波動太大，排除影響因素外應(yīng)通知醫(yī)生采取降壓措施。為了更好的監(jiān)測生命體征可以選擇心電監(jiān)護，除了數(shù)值清晰準(zhǔn)確，可直觀的觀察到波形，分析變化有助于病情的判斷。此外血氧飽和度的監(jiān)測也可判斷病人是否存在氧不足，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，而連續(xù)動態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測也為護士減少了動脈采血的機率，在吸痰過程中也可根據(jù)血氧情況調(diào)節(jié)氧流量，作為吸痰指

6、證的一項內(nèi)容。七、護理措施基礎(chǔ)護理：急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免不必要的搬動，頭部不可劇烈轉(zhuǎn)動以免誘發(fā)再出血。保持呼吸道通暢，對于痰液粘稠不易咳出者可給予霧化吸入輔以翻身扣背，必要時行氣管切開。保持皮膚清潔干燥，由于腦出血患者臥床時間長，清潔工作不僅能改善形象提升自信還能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如無意識障礙或者出血量5ml可以在五天左右床上洗頭，但忌抓捏。遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，用藥期間注意電解質(zhì)情況、出入量及腎功能情況。 癥狀護理：腦出血患者由于血液刺激有10會出現(xiàn)頭痛，應(yīng)謝絕探視或者減少陪護人員，避免情緒激動，病室安靜光線宜暗，頭痛劇烈時可給予止痛藥物；嘔吐是顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)之一，要觀察嘔吐

7、的性質(zhì)、量及顏色，及時清理口鼻分泌物，更換衣物，神情者給予溫鹽水漱口，必要時留取嘔吐物標(biāo)本查有無出血。對于煩躁躁動患者，應(yīng)加床檔保護，專人24小時陪護，床頭交接班，預(yù)防墜床的發(fā)生。七、護理措施飲食及排泄護理：發(fā)病后24小時內(nèi)禁食水，24-48小時無意識障礙者可進食流質(zhì)清淡飲食，3天仍不能進食者可予鼻飼，留置胃管期間做好口腔護理，急性期內(nèi)應(yīng)限制入量，一般入量為前一日出量+500l。神清的患者床上使用大小便器做好指導(dǎo)工作，排尿困難者可行導(dǎo)尿，做好尿道口護理。七、護理措施七、護理措施并發(fā)癥的預(yù)防及護理：由于腦出血病人需要長期臥床，增加了感染的幾率，如墜積性肺炎，泌尿系感染等，在早期就做預(yù)防能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，翻身扣背、體位引流、有效咳嗽排痰、多飲水，做好基礎(chǔ)護理及口腔、尿道口護理。評估患者是否存在壓瘡危險因素，根據(jù)病人實際情況制定相應(yīng)的預(yù)防措施，做好交接班及記錄。同時腦出血發(fā)病迅速，起病急，病情危重，突如其來的一切會造成患者的應(yīng)激反應(yīng)而引起應(yīng)激性潰瘍，而反復(fù)的嘔