腎損傷標準護理計劃

1、 PAGE 5 / 5腎損傷病人標準護理計劃腎損傷是指因直接或間接外力作用于腎區(qū)而導致腎臟受損，分開放性腎損傷， 多見于子彈、彈片、刺刀、匕首等貫穿傷，需急癥手術治療；有閉合性腎損傷， 多因直接或間接暴力以及肌肉強烈收縮等造成，根據(jù)腎損傷程度可先采取保守治療，在保守治療無明顯改善或病情加重，合并疑有腹腔內(nèi)臟器官損傷時，應及時手術治療。常見術式有腎修補、腎部分切除或腎切除術。護理要點為：要求病人絕對臥床休息 2 周，留尿比色，嚴密觀察尿的顏色，嚴密觀察生命體征的變化，禁食、補液，早期使用抗生素，防止繼發(fā)性感染出血。常見護理問題包括：疼痛；自理缺陷；有皮膚完整性受損的危險；潛在并發(fā)癥 - 感染；潛

2、在并發(fā)癥-出血/再出血。一、 疼痛相關因素：、 腎周軟組織損傷，腎包膜張力增加。、 血液、尿液外滲刺激腹膜。、 合并內(nèi)臟損傷。、 手術切口。主要表現(xiàn)：1、主訴腎區(qū)疼痛或不適。2、痛苦表情，煩躁不安，呻吟，活動受限或保護性體位。護理目標：1、病人主訴腎區(qū)疼消除或減輕。2、病人能運用有效方法消除或減輕疼痛。3、盡早完善術前準備，急癥手術處理損傷臟器。護理措施：1、嚴密觀察腎區(qū)及胸腹部情況，診斷未明確時，禁用度冷丁等止痛劑。2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時1次，嚴密觀察每次排尿情況，并留尿比色。生命體征平穩(wěn)、尿檢正常時，停止監(jiān)測。3、若出現(xiàn)休克，迅速進行復蘇，補液，輸血，完善術前準備，急癥手

3、術救治。給予精神安慰和心理疏導，以取得病人的合作。4、適當調(diào)整體位，減輕病人疼痛感。5、術后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥物療效。6、指導病人通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力，減輕疼感。重點評價：鎮(zhèn)痛措施的效果如何。疼痛有否減輕。二、自理缺陷相關因素：1、醫(yī)療限制。2、需絕對臥床休息至少2周。主要表現(xiàn):絕對臥床或手術病人或手術后病人因臥床、輸液等不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。護理目標:病人臥床期間生活需要得到滿足。護理措施:1、備好傳呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。2、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴。3、助病人處于適合就餐的體位。4、提供溫度、軟硬度適中的食物，以適合病人咀嚼

4、和吞咽能力。5、協(xié)助病人做好留尿比色。6、病情予允許時指導和幫助病人逐漸恢復力所能及的生活自理能力。重點評價:1、病人的日常生活護理是否到位。2、病人逐漸恢復自理能力的進展。3、有皮膚完整性受損的危險三、有皮膚完整性受損的危險相關因素:1、外傷。2、長期臥床休息，局部皮膚持續(xù)受壓。主要表現(xiàn):1、皮膚已有破損。2、受壓皮膚局部發(fā)紅、變色。護理目標:1、不出現(xiàn)新的皮膚破損。2、破損皮膚恢復完整。3、 病人及其家屬能復述皮膚護理要點。護理措施:1、評估、處理并記錄皮膚損傷情況：損傷面積，深度，有無滲出液等變化。2、觀察皮膚情況，每2-4小時1次，并記錄皮膚顏色、質(zhì)地、溫度。3、講解皮膚損傷處理要點：

5、4、保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓，按時換藥。5、出現(xiàn)滲液、疼痛時，及時通知護士。6、預防發(fā)生皮膚受損：7、定時協(xié)助病人變換體位，按摩受壓骨突部位。8、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無碎屑。9、指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊等重點評價:1、受壓皮膚是否愈合。2、皮膚護理方法是否正確，效果如何。四、潛在并發(fā)癥-感染相關因素:1、開放性損傷術后。2、留置引流管。主要表現(xiàn):1、切口皮膚紅、腫、痛，有分泌物出現(xiàn)。2、切口引流液性質(zhì)改變。3、術后3天體溫持續(xù)38.5以上。護理目標:1、病人能表述感染先兆癥狀。2、病人無感染發(fā)生，表現(xiàn)為體溫正常及白細胞計數(shù)正常，傷口無

6、感染體征， 引流管無膿性分泌物。3、一旦發(fā)生感染，能夠得到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。護理措施:1、嚴格無菌技術操作。2、密切觀察與感染有關的早期征象。3、密切觀察尿的顏色及造瘺管引流液的顏色及量。4、保持傷口干燥及各種引流管的通暢。5、鼓勵病人選擇營養(yǎng)豐富的飲食。6、向病人解釋導致感染的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。7、遵醫(yī)囑給予抗生素，必要時做尿培養(yǎng)。重點評價:1、尿培養(yǎng)結果是否陽性。2、監(jiān)測白細胞是否正常。3、監(jiān)測體溫是否有異常的跡象。4、監(jiān)測尿量及顏色有無異常變化。5、觀察切口或切口周圍有無紅腫或可疑的引流液或分泌物。五、潛在并發(fā)癥-出血/再出血相關因素：腎損傷繼發(fā)感染。主要表現(xiàn)：1、血尿加重。2、失血的全身征象：3、嚴重的肉眼征象：4、血液和尿液向腎周圍外滲。5、繼發(fā)出血導致休克。護理目標：1、病人未發(fā)生出血。2、病人有出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理。護理措施：1、病人應絕對臥床休息2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床。2、留尿比色、用試管留取每次排出的尿液觀察血尿的變化情況，教會病人及家屬觀察尿液的方法。3、鼓勵多飲水，遵醫(yī)囑補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。4、遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染，必要時使用止血藥，并觀察其療效。5、向病人解釋，在尿液變清并檢查無異常后，仍需繼續(xù)絕對臥床休息2周以上的重