休克病人的護(hù)理

1、 休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.敘述休克病人的護(hù)理評(píng)估2.說出休克病人的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性 問題、護(hù)理目標(biāo)3.闡述休克病人的護(hù)理措施4.護(hù)理休克病人時(shí)表現(xiàn)出高度同情心和責(zé)任感一、概述（一）休克的定義休克：是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和內(nèi)臟器官功能受損的一種危急的臨床綜合癥。（二）休克的病因和分類1.低血容量性休克 （包括：創(chuàng)傷性休克、失血性休克和失液性休克）2.感染性休克3.心源性休克4.過敏性休克5.神經(jīng)性休克（三）休克的病理生理：各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

2、。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1. 了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。2.病人既往身體狀況：是否伴有糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性肝腎疾病等。（二）身心狀況1.軀體表現(xiàn)：臨床上一般將休克分為二期、即休克代償期和休克抑制期；三度：即輕、中、重三度。輕度稱為休克代償期，中、重度為休克抑制期。休克的軀體表現(xiàn)分期程度神志皮膚黏膜PBPTR尿量其他估計(jì)出血失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神興奮開始蒼白正常、發(fā)涼100 次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑荷?，脈壓縮小30mmHg正常增快正常20%（800ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)

3、遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷100200次/分，較弱收縮壓7090mmHg，脈壓更小20mmHg偏低淺促尿少水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)20% 40%（800 1600ml）重度意識(shí)模糊，神志昏迷顯著蒼白，肢端青紫或花斑狀厥冷（肢端更明顯）速快而細(xì)弱，或摸不清楚收縮收70mmHg或測(cè)不到偏低微弱或不規(guī)則少尿或無尿水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、DIC、MODS40%（1600ml）2.心理表現(xiàn) ： 病人及家屬有對(duì)病情危重和面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼心態(tài)。（三）輔助檢查血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況；尿常規(guī)檢查：尿比重增高提示血容量不足；黑便或

4、糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性表示消化道出血。動(dòng)脈血?dú)夥治?（有助于了解有無酸堿失衡）PaCO2正常值3644mmHg。55mmHg而通氣良好，提示嚴(yán)重的肺功能不全。 60mmHg吸入純氧后仍無改善，應(yīng)考慮：ARDS。動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定（反應(yīng)細(xì)胞缺氧的程度，正常值為1.01.5mmol/L） 血清電解質(zhì)測(cè)定主要是鉀、鈉、氯 等測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等測(cè)定。中心靜脈壓（代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力）正常值為0.490.98kPa（510cmH2O）。CVP變化可反應(yīng)血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不

5、全；高于1.96kPa（20cmH2O）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)得的肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，正常值為615 mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超過2.0（15 mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。（四）治療要點(diǎn)與反應(yīng)迅速采取擴(kuò)容療法，恢復(fù)有效循環(huán)血量，注意強(qiáng)心和調(diào)節(jié)血管張力糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒維護(hù)重要器官功能消除休克的致病因素 三、護(hù)理診斷與合作性問題1體液不足 與大量

6、失血、失液有關(guān)。2心輸出量下降 與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。3組織灌流量不足 與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。4體溫過低或體溫過高 與體表灌注減少或細(xì)菌感染有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。6 潛在并發(fā)癥 感染、壓瘡、多系統(tǒng)器官（腎、心、肺等）功能衰竭。四、護(hù)理目標(biāo)1病人能維持充足的血容量，生命體征平穩(wěn)。2病人組織灌流得到改善，重要器官功能恢復(fù)，酸堿失衡得到糾正。3病人體溫維持正常范圍，無損傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生。4病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.體位的安置 （首選中凹臥位）2.快速建立靜脈

7、通道3.吸氧并保持呼吸道通暢（氧流量68L/分）4.保持正常體溫 （保暖時(shí)禁忌使用熱水袋、電熱毯；高熱時(shí)給予物理降溫）5.防止損傷和感染 （二）病情觀察1.神志 （反應(yīng)腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況）2.生命體征 2.皮膚色澤溫度(反應(yīng)末梢循環(huán)血液灌流情況) 4.尿量（是反應(yīng)腎血流量灌注情況的重要指標(biāo)之一，是觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效指標(biāo)，尿量大于30ml/h時(shí)，表示休克好轉(zhuǎn)。）（三）配合治療與護(hù)理1.擴(kuò)充血容量的護(hù)理 （1）擴(kuò)充血容量：是治療休克的最基本措施，首選平衡鹽溶液，它既有擴(kuò)充血容量、降低血液粘稠度及緩解酸中毒的作用，但不宜使用乳酸鈉林格溶液，以免加重體內(nèi)乳酸的蓄積。首先輸入晶體溶液以

8、增加回心血量和心輸出量，再輸入膠體溶液。（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)血壓及CVP檢測(cè)情況調(diào)整輸液數(shù)度CVP BP 原 因處 理 原 則 低 低 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低正常 血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高 低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，減慢輸液 高正常容量血管過度收縮舒張血管正常 低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2.應(yīng)用血管活性藥物：（1）血管擴(kuò)張藥：（必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使 用）（2）血管收縮藥：（切忌漏到皮下）（3）強(qiáng)心藥：（使用期間應(yīng)注意觀察心律變化及藥物的不良反應(yīng)）3.糾正代謝紊亂 （糾正酸中毒首選5%碳酸氫鈉)4.維護(hù)重要臟器功能（使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥物、利尿劑）5.配合醫(yī)生處理原發(fā)病(為抗休克的根本措施)（四）心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，充分理解病人及家屬的緊張、焦慮心里，主動(dòng)關(guān)心、安慰病人及家屬。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少病人的痛苦。（五）健康指導(dǎo)1.加強(qiáng)休克的預(yù)防：對(duì)創(chuàng)傷病人應(yīng)及時(shí)包扎、固定、止血、止痛等處理；對(duì)失血、失液較多者，應(yīng)盡早擴(kuò)充血容量；對(duì)嚴(yán)重感染者，應(yīng)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。2.積極處理休克：應(yīng)配合醫(yī)生做好