腎功能衰竭護理查房課件

1、慢性腎衰竭護理查房 2014年11月慢性腎衰竭護理查房病例匯報疾病相關(guān)知識介紹與治療常見護理診斷護理措施健康教育病例匯報疾病相關(guān)知識介紹與治療常見護理診斷護理措施健康教育一般資料 患者，劉義洪，男，79歲，因發(fā)熱、乏力、惡心10余天來院就診。門診以慢性腎功能不全、泌尿道感染于11.14日收入院。10余天前于當?shù)蒯t(yī)院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治療，乏力、惡心等癥狀無緩解，一天前于“淄博市婦幼保健院”行生化檢查示：肌酐751 umol/l，尿素氮37.48mmol/l。既往史 2000年因“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在“淄博礦務(wù)局醫(yī)院”治療，未留后遺癥。2011年6月在我院行“左腎輸尿管全長切除+右輸尿

2、管腫瘤切除輸尿管吻合術(shù)”治療。2012及2013年兩次在“解放軍總醫(yī)院”行“輸尿管鏡檢查+輸尿管支架管置換”治療。患者對青霉素過敏。否認高血壓、糖尿病、心臟病，否認外傷、輸血史。輔助檢查 11.13日腎功能：肌酐751 umol/l,，尿素氮37.48mmol/l。 尿常規(guī)：紅細胞158/ul，白細胞1560/ul。 （外院） 11.14日B超示：右腎輕-中度積水并輸尿管擴張。 病例匯報一般資料病例匯報病情介紹：患者入院體溫36.8，脈搏100次/分，血壓161/81mmhg，入院后給予一級護理，低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，計24小時尿量?；颊唢嬍巢患眩V惡心，腎內(nèi)科會診診斷為慢性腎功能不全急性加重、

3、代謝性酸中毒、尿路感染，給予碳酸氫鈉1.0tid po糾正代謝性酸中毒，復(fù)方阿爾法酮酸及藥用炭保護腎功能，碳酸鈣糾正鈣及高磷血癥，促紅細胞生成素改善貧血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治療，11月15日接化驗室危急值報告：尿素氮45.1mmol/L，肌酐745.5umol/L,二氧化碳7.8mmol/L,遵醫(yī)囑給予5碳酸氫鈉100ml治療，急查血氣分析，結(jié)果示：PH:7.216，血漿碳酸氫鹽濃度9.7mmol/L,二氧化碳總量10.4mmol/L，11月18日，尿培養(yǎng)示熱帶假絲酵母菌，接檢驗科危急值報告：肌酐689.4umol/L，患者主訴惡心，胸悶，雙下肢無水腫，遵醫(yī)囑給予格拉司瓊止吐、氟康唑抗真菌治

4、療，下病重，11月19日肌酐595.6umol/L，尿素氮27.4 mmol/l，血氣分析：PH：7.393，血漿碳酸氫鹽濃度21.7mmol/L, 二氧化碳總量22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明顯下降，酸中毒已糾正，繼續(xù)給予抗炎、保腎治療。11月21日給予非洛地平降壓、加用谷胱甘肽保肝治療。病例匯報病情介紹：患者入院體溫36.8，脈搏100次/分，血壓16危急值肌酐354umol/l（慢性腎功能衰竭1000umol/l）尿素氮36mmol/l（慢性腎功能衰竭45mmol/l）正常范圍：PH7.35-7.45 二氧化碳總量24-32mmol/L血漿碳酸氫鹽濃度22-26mmol/LPH=HC

5、O- 代謝性 CO2 呼吸性危急值肌酐354umol/l（慢性腎功能衰竭1000umo肌酐、尿素氮明顯下降11.15日尿素氮45.1mmol/l，肌酐745.5umol/l11.16日尿素氮42mmol/l，肌酐730.4umol/l11.18日肌酐689.4umol/l11.19日肌酐595.6umol/l11.20日肌酐593.6umol/l11.21日肌酐568.8umol/l 肌酐、尿素氮明顯下降11.15日尿素氮45.1mmol/l，疾病相關(guān)知識介紹與治療定義：慢性腎衰竭（CRF），簡稱腎衰，它發(fā)生在各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退，最終以代謝

6、產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。病因：各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。其中，我國常見病因有腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。疾病相關(guān)知識介紹與治療定義：慢性腎衰竭（CRF），簡稱腎衰，腎功能損害的程度4.尿毒癥期2.氮質(zhì)血癥期1.腎貯備能力下降3.腎衰竭期是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L腎臟功能基本正常，機體內(nèi)環(huán)境尚能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，無臨床癥狀，但在某些因素作用下，如鈉、水負荷突然增大或發(fā)生感染時，會造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。較重的氮質(zhì)血癥，一般有酸中毒、低鈣血癥、也可出現(xiàn)輕度高血鉀，易發(fā)生低鈉血癥

7、和水中毒，有頭痛，惡心，嘔吐和全身乏力等癥狀。輕、中度氮質(zhì)血癥和貧血，一般臨床癥狀輕，在感染、手術(shù)、脫水情況下癥狀加重。腎功能損害的程度4.尿毒癥期2.氮質(zhì)血癥期1.腎貯備能力下降臨 床 表 現(xiàn)（一）水、鈉潴留：易引起水腫鉀平衡失調(diào)磷和鈣的平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水，低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。 臨 床 表 現(xiàn)（一）水、鈉潴留：易引起水腫鉀平衡失調(diào)磷臨 床 表 現(xiàn)（二）心血管和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀腎性骨營養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他臨 床 表 現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二）是腎

8、衰最常見的死因高血壓和左心室肥大心衰（最常見死因之一）心包炎動脈粥樣硬化（冠心病）呼吸系統(tǒng)癥狀心血管和呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）是腎衰最常見的死因心血管和呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）最早、最常見癥狀食欲不振 此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔粘膜潰瘍也很常見 尿毒癥期：口腔有氨臭味 胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)（二）最早、最常見癥狀胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)（二）貧血： 紅細胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血 消化道出血 白細胞異常：數(shù)量減少、 能力減弱易發(fā)生感染透析后可改善 血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興 奮性增加，如：肌肉顫動、

9、痙攣尿毒癥期：精神異常、冷漠、 譫妄、驚厥、幻覺、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）皮膚瘙癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深 蠟黃 輕度浮腫感 （貧血、尿色素沉著于皮膚）透析不能改善 皮 膚臨床表現(xiàn)（二）皮膚瘙癢：難以忍受皮 膚臨床表現(xiàn)（二）簡稱腎性骨病尿毒癥時骨損害總稱包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折腎性骨營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)（二）簡稱腎性骨病腎性骨營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)（二）垂體、甲狀腺、相對正常腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正?；蛏吖腔?、紅細胞生成素低內(nèi)分泌失調(diào)臨床

10、表現(xiàn)（二）垂體、甲狀腺、相對正常臨床表現(xiàn)（二）尿毒癥患者易并發(fā)嚴重感染以肺部感染和尿路感染最常見。易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)（二）尿毒癥患者易并發(fā)嚴重感染易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)（二）體溫偏低碳水化合物代謝異常高碳酸血癥脂代謝異常代謝失調(diào)臨床表現(xiàn)（二）體溫偏低常見 護 理 診 斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析等有關(guān)。4.活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。常見 護 理 診 斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期一、CRF的飲食護理低

11、蛋白飲食（LPD ）不僅可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生, 減輕中毒癥狀, 同時可減輕腎臟的負擔, 減緩腎功能惡化的進程, 減少蛋白尿;LPD 是治療CRF 的一種有效措施。蛋白質(zhì)的量 根據(jù)腎功能不同分期而采取不同的方案。( 1) 腎儲備能力下降期:可采用正常飲食,蛋白質(zhì)為1g/(kg.d)( 2) 氮質(zhì)血癥期及腎衰竭期：LPD, 蛋白質(zhì)為0.50.6g/(kg.d)( 3) 尿毒癥期:蛋白質(zhì)為0.30.4g、(kg.d)蛋白質(zhì)的質(zhì)應(yīng)是在限制蛋白質(zhì)總量前提下盡量給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì), 使其達到總量的50%70%。優(yōu)質(zhì)蛋白：肉、蛋、奶。盡量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)

12、法去除，如可部分采用麥淀粉做主食。（山藥、麥片、南瓜）護理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)一、CRF的飲食護理低蛋白飲食（LPD ）不僅可減少體內(nèi)蛋白CRF的飲食護理高熱量：CRF患者進食LPD 時容易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此, 必須在進食LPD 的同時補充高能量才能維持正氮平衡，攝入標準根據(jù)病人的胖瘦、營養(yǎng)狀況而定。胖而營養(yǎng)狀態(tài)好者, 30kcal/(kg.d) 瘦而營養(yǎng)狀況差者, 攝入量為45kcal/(kg.d) 。這樣既保證攝入的少量蛋白質(zhì)為機體充分利用, 同時又減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、有害物質(zhì)的儲集。 水原則是量出為入。一般早期尿量正常, 可以不必嚴格控制進水量。對伴有尿少、水腫、

13、高血壓等CRF 患者, 應(yīng)嚴格限制水的攝入。一般24 小時進水量( 包括輸液、進食等) = 前一日尿量+ 500 mL。體重的改變是液體平衡的最好指標, 體液的增加可直接通過測量體重反映出來。CRF的飲食護理高熱量： 水CRF的飲食護理磷 限制飲食中磷攝入對血磷控制極為重要。盡量避免食用含磷豐富食物如豆類、干果類、菌類、魚類、冬筍、蓮菜、畜肉類等。 鈉 CRF患者多用低鹽飲食,在無水腫和高血壓的情況時,每日攝入食鹽不超過5g。有水腫和高血壓病人,每日攝入食鹽量應(yīng)不超過3g 。 鈣: 慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生低鈣血癥，飲食中應(yīng)補充鈣的攝入并以配合活性維生素D3的治療。含鈣高的食物：豆類、杏仁、魚

14、蝦、菌類、葉菜類、芝麻醬、奶、海藻類、等。鉀 含鉀食物的補充應(yīng)根據(jù)體內(nèi)鉀水平來調(diào)節(jié), 避免高鉀血癥。含鉀量多的食物, 如紅棗、香蕉、榨菜、柑橘、鮮蘑等。鐵 慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生貧血，所以應(yīng)給予適當補鐵。含鐵豐富的食物：紅棗、菌類等。礦物質(zhì)CRF的飲食護理磷鈣: 礦物質(zhì)二、改善病人食欲適當增加活動量提供色香味俱全的食物提供整潔舒適的進食環(huán)境進食前休息片刻少食多餐加強口腔護理二、改善病人食欲適當增加活動量休息與體位 臥床休息以減輕腎臟負擔，如下肢水腫抬高下肢。維持與監(jiān)測水平衡 堅持“量出為入”的原則，嚴格記錄24小時出入量。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1）監(jiān)測血清電解質(zhì)變化，如 發(fā)現(xiàn)異

15、常及時通知醫(yī)生2）觀察有無高鉀血癥，如脈率不齊、肌無力心 電圖改變等。3）限制鈉鹽。4）觀察有無低鈣血癥，如手指麻木、易激惹、抽搐等。2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析等有關(guān)。監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、貧乏無力、尿路刺激征、白細胞計數(shù)增高等。（患者帶有雙J管，囑其勿憋尿）預(yù)防感染：1）有條件時將病人安置在單人房間，病房定時通風并作空氣消毒。2）各項檢查治療嚴格無菌操作。3）加強生活護理。4）教導(dǎo)病人盡量減少去公共場所。用藥護理：遵醫(yī)囑使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，如哌拉西林他唑巴坦鈉、氟康唑。休息與體位 臥床休

16、息以減輕腎臟負擔，如下肢水腫抬高下肢。氟康唑不良反應(yīng)1.常見消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。（靜滴時需緩慢）2.過敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴重的剝脫性皮炎(常伴隨肝功能損害)、滲出性多形紅斑。3.肝毒性：治療過程中可發(fā)生輕度一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀。4.可見頭痛、頭昏。5.偶可發(fā)生周圍血象一過性中性粒細胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標改變。6.由于本品主要自腎排出，因此治療中需定期檢查腎功能。用于腎功能減退患者需減量應(yīng)用。 7.本品靜脈滴注時最大滴注速率為200mg/小時。 氟康唑不良反應(yīng)1.常見消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹4.活動無耐力：與心

17、血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。1）臥床休息避免過度勞累2）活動時要有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、乏力為宜3）貧血嚴重者應(yīng)臥床休息，并告訴病人坐起、下床時動作宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用促紅細胞生成素，觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等。4.活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊健康教育1.疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識，使其理解本病雖然預(yù)后較差，但只要堅持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情進展，提高生存質(zhì)量。指導(dǎo)家屬參與病人的護理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。2.合理飲食

18、，維持營養(yǎng) 強調(diào)合理飲食對治療本病的重要性，教會其選擇適合自己病情的食物品種及數(shù)量，尤其是蛋白質(zhì)和水鈉限制，強調(diào)保證足夠熱量供給的重要性。3.維持出入量平衡 指導(dǎo)病人準確記錄每天的尿量和體重，并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝取。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓，每天定時測量，血壓以控制在150/90mmhg以下為宜。若血壓高、水腫、少尿時，應(yīng)嚴格限制水鈉攝入。4.預(yù)防感染 根據(jù)病情和活動耐力進行適當?shù)幕顒?，以增強機體抵抗力。注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常開窗通風，避免與呼吸道感染者接觸，盡量避免去公共場所。指導(dǎo)病人監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象并及時就診。5.治療指導(dǎo)與定期隨訪 遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，不要自行用藥

19、。向病人解釋有計劃的使用血管以及盡量保護前臂、肘等部位的大靜脈，對于以后進行血透治療的重要性，以使病人理解并配合治療。定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等。預(yù)后 慢性腎衰竭一般為不可逆病變，病程可長達數(shù)年，透析療法或腎移植能顯著延長病人的生存時間和生存質(zhì)量，如不進行積極治療，病人均可能死于尿毒癥。健康教育1.疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基腎替代療法：血液透析簡稱血透，主要利用彌散對流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)。血透能部分代替腎功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。預(yù)先做動靜脈內(nèi)瘺，位置一般在左前臂（非慣用手）腎替代療法：血液透析簡稱血透，主要利用彌散對流作用來清除

20、血血液通路1.動靜脈外瘺 是將兩條硅膠管分別插入表淺毗鄰的動、靜脈，如橈動脈和頭靜脈，經(jīng)皮下隧道穿出皮膚，在皮膚外將兩者用接管連接成“U”字形，固定于皮膚，形成動靜脈體外分流。2.動靜脈內(nèi)瘺 是維持血透病人最常用的血液通路。常用的血管有橈動脈和頭靜脈，肘靜脈與肱動脈。內(nèi)漏需在手術(shù)后26周，在靜脈管壁動脈化后才能使用。內(nèi)瘺血管的護理：1）慢性腎衰竭的病人在保守治療期間，就應(yīng)有意識的保護一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈穿刺和輸液，以備日后用作動靜脈內(nèi)瘺。2）內(nèi)瘺術(shù)后觀察血管是否通暢，手術(shù)部位有無出血或血腫。3）避免術(shù)肢受壓，不要穿緊袖衣服，不可在術(shù)肢戴手表、測血壓，不能用內(nèi)瘺血管進行抽血、注射或輸液。4）

21、教會病人判斷內(nèi)瘺是否通暢，可用手觸摸吻合口的靜脈端，若捫及震顫，則提示通暢；注意保護內(nèi)瘺，勿持重物，避免碰撞致傷，以延長其使用期。血液通路1.動靜脈外瘺 是將兩條硅膠管分別插入表淺毗鄰?fù)肝龅臉藴始白o理標準：1.少尿（小于200ml/12h）2.無尿（小于50ml/12小時）3.高鉀血癥（大于6.5mmol/l）4.嚴重酸中毒5.明顯的臟器水腫，特別是肺臟6.尿毒癥性腦病7.尿毒癥性心包炎8.尿毒癥性神經(jīng)肌肉病變9.嚴重血鈉異常（大于160mmol/l或小于115mmol/l）護理：1、透析前向病人介紹透析的有關(guān)知識，消除病人恐懼心理，取得配合。2、維持性透析病人一般每周透析2-3次，前后測量生

22、命體征、體重、留取血標本做生化檢查。透析的標準及護理標準：腹膜透析適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動靜脈內(nèi)瘺有困難者腎移植 移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動靜脈內(nèi)瘺有困難者移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加腹膜透析腎移植適用于老人、有心血管合并癥的患移植后要使用大量Thank YouThank You護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病

23、理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

24、通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6

25、-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果

26、，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與

27、醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等

28、病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，

29、則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三

30、班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：

31、患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體

32、征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色

33、水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切

34、實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有

35、關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，

36、護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R