胰腺炎護(hù)理查房5課件

1、 危重病人護(hù)理查房 危重病人護(hù)理查房 目 錄* 知識(shí)概論* 護(hù)理查房* 討論補(bǔ)充* 總結(jié) 目 錄* 知識(shí)概論急性胰腺炎定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多種原因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征 伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 急性胰腺炎定義 (definition)急性胰腺炎（acut急性胰腺炎分型 (classification)按病情輕重分為： 輕癥急性胰腺炎：預(yù)后較好 重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類 急性單純水腫型胰腺炎：預(yù)后較好 急性出血壞死型胰腺炎：病死率高急性胰腺炎分型

2、 (classification)按病情輕重分急性胰腺炎病因(cause) 膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊炎、膽管炎、 膽道蛔蟲癥等 酒精中毒和飲食不當(dāng) 代謝異常：高脂血癥、高鈣血癥等 其他特發(fā)性胰腺炎急性胰腺炎病因(cause) 膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽囊炎、膽急性胰腺炎病理生理變化 (patho-physiologic change) 包括局部和全身性改變 膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓 胰酶被激活 自身消化 胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng) 重癥者胰腺及周圍組織有出血壞死， 并導(dǎo)致多器官功能受損（障礙、衰竭）急性胰腺炎病理生理變化 (patho-physiologic急性胰腺炎病理生理 (patho-ph

3、ysiology)胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 急性胰腺炎病理生理 (patho-physiology)胰腺急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms) 腹痛、腹脹 主要癥狀 惡心、嘔吐 發(fā)熱 重癥者呈弛張高熱 黃疸 低血壓或休克 其他全身并發(fā)癥 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms) 腹痛、腹脹 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 輕癥：僅中上腹輕壓痛 重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）體征：(signs) 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 輕癥：僅中上腹輕壓痛體征：(signs)急性胰腺炎輔助檢查 血淀粉

4、酶：500U/dl 尿淀粉酶：300U/dl 血清鈣：2.0mmol/L 預(yù)示病情嚴(yán)重 血糖： 提示胰島受破壞 實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination)與病變嚴(yán)重度不成正比急性胰腺炎輔助檢查 血淀粉酶：500U/dl實(shí)驗(yàn)室檢查：(急性胰腺炎輔助檢查 B 超：有助判斷有無(wú)膽道疾病 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度影像學(xué)檢查: (image analysis)腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者 急性胰腺炎輔助檢查 B 超：有助判斷有無(wú)膽道疾病 影像學(xué)檢查急性胰腺炎診斷要點(diǎn) (

5、main points of diagnosis) 病史：病因和誘因 癥狀和體征 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學(xué)檢查尤其 CT 可明確程度和范圍 急性胰腺炎診斷要點(diǎn) (main points of diag急性胰腺炎處理原則 (principle of treatment)按病因、臨床表現(xiàn)和分型選擇適當(dāng)治療方法處理并發(fā)癥急性胰腺炎處理原則 (principle of treatm急性胰腺炎處理原則 禁食和胃腸減壓 糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 抑制胰腺分泌及抗胰酶療法 鎮(zhèn)痛、解痙非手術(shù)治療 (non-surgical treatment) 預(yù)防和治療感染 營(yíng)養(yǎng)支持 中醫(yī)中藥急性胰腺炎處理原則 禁

6、食和胃腸減壓非手術(shù)治療 (non-su急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療：(surgical treatment)處理膽道病變膽道緊急減壓引流清除壞死組織及滲出液掌握手術(shù)指征Indication of operation急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療：(surgical treatm急性胰腺炎資料簡(jiǎn)介床號(hào)34姓名張玲性別女年齡36歲入院診斷膽囊炎合并急性胰腺炎急性胰腺炎資料簡(jiǎn)介床號(hào)34急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 現(xiàn)病史：患者此次因“右上腹持續(xù)疼痛15小時(shí)”于2009-01-01入院，于消化科治療，01-14轉(zhuǎn)入我科，患者仍有持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，吐出水樣液體。腹軟、中上腹飽滿由深壓痛、無(wú)反跳痛和肌緊張。予以禁

7、食、胃腸減壓、補(bǔ)液抗感染等治療。急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 現(xiàn)病史：急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 現(xiàn)病史：于2009-01-15日在連硬麻醉下行膽總管切開探查術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后安返病房，神志清。在鎮(zhèn)痛泵的作用下傷口無(wú)疼痛，繼續(xù)予以胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑制胰酶分泌等治療。胃腸減暢引流出水樣液體100ml，腹部傷口敷料外觀干燥、留置T形引流管一根，引流通暢、引流出棕黃色液體，出量為700ml。腹腔引流通暢，引流出淡血性液體200ml。急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 現(xiàn)病史：急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 四史* 既往史：無(wú)* 個(gè)人史：無(wú)外傷、手術(shù)史、未婚。* 家族史：無(wú)* 過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估 四史* 既往史

8、：無(wú)急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估五個(gè)方面： 飲食：平時(shí)三餐規(guī)律，注重葷素搭配，現(xiàn)禁食睡眠：平時(shí)睡眠正常，發(fā)病后睡眠欠佳。排泄：平時(shí)大小便正常，大便每日次，禁食后未解大 便，術(shù)后小便自解，尿液清，色黃?，F(xiàn)肛門未排氣。平時(shí)生活自理，現(xiàn)在需家屬協(xié)助起床活動(dòng)。對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，但不全面。急性胰腺炎護(hù)理評(píng)估五個(gè)方面： 急性胰腺炎心理社會(huì)（1）精神狀態(tài)良好。（2）性格開朗，有問(wèn)題能與人交流。（3）擔(dān)心疾病的愈后。（4）家庭關(guān)系和睦，生病后有人照顧（5）無(wú)經(jīng)濟(jì)困難。急性胰腺炎心理社會(huì)（1）精神狀態(tài)良好。急性胰腺炎輔 助 檢 查1、血常規(guī)：Wbc 19.3109/L ， NO 0.931，2、血生化： 血淀粉酶3534

9、U3、B超：肝外膽道阻塞，膽囊炎癥，膽總管下段結(jié)石 。 4、上腹部CT：胰腺炎，肝門匯管區(qū)、膽囊及總膽管下端結(jié)石，腹腔少量積液。急性胰腺炎輔 助 檢 查1、血常規(guī)：Wbc 19.3109急性胰腺炎 護(hù) 理 體 檢 T：37.8 P：82次分 R：18次分 BP：11070mmHg急性胰腺炎 護(hù) 理 體 檢急性胰腺炎腹部：傷口敷料外觀干燥，腹軟，聽診腸鳴音0次/分，T形引流管一根，引流通暢、引流出棕黃色液體，腹腔引流通暢，引流出淡黃色液體。護(hù) 理 體 檢急性胰腺炎腹部：傷口敷料外觀干燥，腹軟，聽診腸鳴音0次/分，急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)疼痛：與 胰腺及其周圍組織炎及 膽道疾病，膽道梗阻有關(guān) (

10、01-14 10:00 )目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕或緩解。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)疼痛：與 胰腺及其周圍組織炎及 膽道急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。（2）、避免衣服過(guò)緊，讓患者采取舒適的體位，按摩背部減輕疼痛。（3）、安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個(gè)癥狀，消除恐懼、焦慮情緒（4）、教會(huì)患者放松技巧，用聽音樂(lè)、與人交談等方式分散注意力，減輕疼痛。 （5）、禁食給予胃腸減壓，減少胰液分泌，減輕對(duì)胰腺及周圍組織的刺激。（6）、遵醫(yī)囑給予予以抗胰酶藥、解痙劑，如奧曲肽、阿托品，并觀察藥物療效。急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者

11、主訴疼痛緩解。（ 01-15 16:00 ）急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者主訴疼痛緩解。（ 01-15 16:急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)有體液不足的危險(xiǎn)： 與禁食、 嘔吐、發(fā)熱有關(guān)。( 01-14 10:00 )目標(biāo)：患者體液攝入充足，表現(xiàn)為無(wú)脫水征。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)有體液不足的危險(xiǎn)： 與禁食、 嘔吐、急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、觀察意識(shí)狀況、生命體征、皮膚黏膜溫度和色澤。 （2）、觀察尿量、尿比重，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰表現(xiàn)。（3）、早期建立兩條靜脈通路補(bǔ)水和電解質(zhì)，并及時(shí)補(bǔ)充膠體液。（4）、不定期地檢查血、尿淀粉酶值及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、觀察意識(shí)狀況、生命體征、皮膚黏

12、膜溫急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者體液攝入充足，表現(xiàn)為無(wú)脫水征。( 01-17 09:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者體液攝入充足，表現(xiàn)為無(wú)脫水征。( 01急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。( 01-14 10:00 )目標(biāo)：患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、炎急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、禁食、胃腸減壓期間予患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保 持周圍或中心靜脈通暢，以利營(yíng)養(yǎng)液的及時(shí)勻速輸入。（2）、患者進(jìn)食后予以高熱量，富含維生素、及蛋白質(zhì)、低脂肪、低糖的飲食。（3）、指導(dǎo)患者從流質(zhì)半流質(zhì)軟食普食過(guò)度，少量多餐。（4）、鼓

13、勵(lì)患者進(jìn)食，并說(shuō)明攝入足夠飲食對(duì)機(jī)體恢復(fù)的重要性。 （5）、指導(dǎo)家屬提供適合患者口味的食物。急性胰腺炎護(hù)理措施急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間能獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，表現(xiàn)為病人傷口愈合速度快、血生化值正常。( 01-23 09:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間能獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，表現(xiàn)為病人傷急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)體溫過(guò)高：與胰腺及其周圍炎癥有關(guān)。( 01-14 10:00 )目標(biāo)：患者體溫能恢復(fù)正常，主訴舒適感增加。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)體溫過(guò)高：與胰腺及其周圍炎癥有關(guān)。(急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，維持有效引流，遵醫(yī)囑給予抗生素（2）、監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)，如T38.5，遵醫(yī)囑予以物

14、理降溫。（3）、根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。（4）、為患者及時(shí)更換出汗潮濕的衣物、床單元。（5）、保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，每日開窗、通風(fēng)兩次。急性胰腺炎護(hù)理措施急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者體溫能恢復(fù)正常，主訴舒適感增加。( 01-18 16:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者體溫能恢復(fù)正常，主訴舒適感增加。( 0急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病防治和康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。( 01-14 10:00 )目標(biāo)：患者掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病防治和康復(fù)相關(guān)急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因，臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等。（2）、講解胃腸減壓的必要

15、性取得其配合。（3）、講解術(shù)后早期活動(dòng)的目的意義及方法。（4）、講解術(shù)后引流管的名稱、作用、注意事項(xiàng)等。（5）、講解術(shù)后切口的保護(hù)方法，肺部感染的預(yù)防等。（6）、講解胰腺炎的自我保健相關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理措施急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。 ( 01-23 09:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病防治和康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。( 01-14 10:00 )目標(biāo)：患者掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病防治和康復(fù)相關(guān)急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因，臨床表

16、現(xiàn)、治療護(hù)理等。（2）、講解胃腸減壓的必要性取得其配合。（3）、講解術(shù)后早期活動(dòng)的目的意義及方法。（4）、講解術(shù)后引流管的名稱、作用、注意事項(xiàng)等。（5）、講解術(shù)后切口的保護(hù)方法，肺部感染的預(yù)防等。（6）、講解胰腺炎的自我保健相關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理措施急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。 ( 01-231 09:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能掌握疾病及康復(fù)有關(guān)知識(shí)。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo) 活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 ( 01-15 13:00 ) 目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐步增加，生活能自理。急性胰腺炎護(hù)理診斷/目標(biāo) 活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。急性胰腺炎護(hù)理措施（1）、向病人

17、講解活動(dòng)的必要性，取得病人配合。（2）、常巡視病人，了解病人所需并協(xié)助其完成，如洗漱、大小便等（3）、將病人常用物品，如口杯、痰杯、傳呼器等放在易拿取的地方鼓勵(lì)其做力所能做的事情。（4）、妥善固定引流管，并保留足夠的長(zhǎng)度，以免活動(dòng)受限 （5）、為患者制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)病人安全，以防止墜床及摔傷等意外事件發(fā)生。 （6）、囑患者活動(dòng)以自己的耐受力為宜，若有不適立即停止原有活動(dòng)。急性胰腺炎護(hù)理措施急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者活動(dòng)耐力逐步增加，生活能自理。 ( 01-19 10:00 )急性胰腺炎護(hù)理評(píng)價(jià)患者活動(dòng)耐力逐步增加，生活能自理。 急性胰腺炎討論補(bǔ)充發(fā)言：吳倩：疼痛護(hù)理上可以采取協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力，妥善固定引流管，防止因引流管來(lái)回移動(dòng)而致牽拉疼痛的護(hù)理措施。 嚴(yán)玲霞：活動(dòng)無(wú)耐力換成自理缺陷是否更合適點(diǎn)？急性胰腺炎討論補(bǔ)充發(fā)言：吳倩：疼痛護(hù)理上可以采取協(xié)助病人取半急性胰腺炎護(hù)士長(zhǎng)小結(jié)：這次護(hù)理查房總體上還是比較成功的，大家討論積極，護(hù)理診斷和護(hù)理措施提的也比較全面，和患者溝通方面也