腎臟解剖及生理

1、 PAGE PAGE 13腎臟解剖及生理泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。其主要功能是排出機(jī)體新衡；產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素(EPO)D3起重要的作用。腎生成尿液的過程受神經(jīng)、體液及腎自身的調(diào)節(jié)。下面我們從大體解剖和微觀解剖兩大方面進(jìn)行講解一.腎臟的大體解剖腎是實(shí)質(zhì)性臟器，位于腹后壁，左右各一，形似蠶豆，其表面光滑，質(zhì)柔軟，新鮮時(shí)呈紅褐色。腎分內(nèi)外側(cè)兩緣，前后兩面及上下兩端。腎內(nèi)側(cè)緣中部四邊形的凹陷為腎門，是腎的血管、神經(jīng)、淋巴管及腎盂出入之門戶。由腎門伸入腎實(shí)質(zhì)的凹陷為腎竇，由腎血管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪所占據(jù)。腎門是腎竇的開口，腎竇是腎門的延續(xù)。腎的前面凸向前外側(cè)，后面緊貼腹后壁，上端

2、寬而薄，下端窄而厚。成年人腎臟長(zhǎng)約 10cm(814cm),(隨人的身高有所浮動(dòng))寬約 5cm(57cm),厚約 4cm(35cm)，約 120150g 重。(一)腎的位置與毗鄰腎的位置腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)，屬腹膜外位器官腎的高度左腎上端平第胸椎體下緣下端平第2腰椎體12 3 腰椎體上緣。(12cm)距較遠(yuǎn)(外八字)1 9 肋軟5cm12 腎的毗鄰腎上腺位于兩腎的上方，兩者雖共為腎筋膜包繞，但其間被疏松的結(jié)締組織所分隔。故腎上腺位于腎纖維膜之外腎下垂時(shí)腎上腺可不隨腎下降左腎前上部與胃底后面相鄰中部與胰尾和脾血管相接觸，下部鄰接空腸和結(jié)腸左曲。右腎前上部與肝相鄰，下部與結(jié)腸右曲相接觸，內(nèi)

3、側(cè)緣鄰接十二指腸降部。兩腎后面上1/3 與膈相鄰，下部自內(nèi)側(cè)向外側(cè)與腰大肌、腰方肌及腹橫肌相毗鄰。(二)腎的結(jié)構(gòu)觀察腎的冠狀切面，腎實(shí)質(zhì)可分為表層的腎皮質(zhì)和深層的腎髓質(zhì)11.5cm，新鮮標(biāo)本為紅褐色，富含血管并可見許腎小體與腎小管2/31520腎錐體23 個(gè)腎錐體尖端合并成腎乳頭， 并突入腎小盞乳頭孔腎柱78個(gè)腎小盞合成腎大盞23個(gè)腎大盞匯合形成一個(gè)腎盂（尿液經(jīng)集合管在腎乳頭的開口進(jìn)入腎小盞，再進(jìn)入腎大）(三)腎的被膜腎皮質(zhì)表面包被有由平滑肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的肌織膜， 它與腎實(shí)質(zhì)緊密粘連，不可分離，進(jìn)入腎竇，并覆于腎乳頭以外的竇壁上。除肌織膜外，通常將腎臟的被膜分為三層：由內(nèi)向外依次為纖維囊

4、、脂肪囊和腎筋膜。(四)腎的血液供應(yīng)150g300g60kg0.5%1200ml/min， 22%（4-5經(jīng)腎一次7 5 （從以上我們可以看出腎臟的血液供應(yīng)是非常豐富的， 那么腎臟充足的血液供應(yīng)僅僅是為腎組織提供營(yíng)養(yǎng)嗎？事實(shí)上腎臟血液系統(tǒng)的組成（下面我們就具體的看一下腎臟血液系統(tǒng)的組成）腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈垂直分出，經(jīng)腎門進(jìn)入腎，其分支形成葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈，再分支成入球小動(dòng)脈。入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小體后分支形成腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)匯集成出球小動(dòng)脈后離開腎小體。（以上是腎小球的血液供應(yīng)，下面是腎小管的血液供應(yīng)）出球小動(dòng)脈離開腎小體后再次分支，行成毛細(xì)血管網(wǎng)，包繞于腎小管和集合

5、管的周圍，然后再匯合成靜脈，經(jīng)小葉間靜脈、弓形靜脈、葉間靜脈，匯成腎靜脈。腎靜脈從腎門出腎，匯入下腔靜脈。（所以進(jìn)入腎的血液要經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng)后才匯入靜脈）腎血流量的調(diào)節(jié)（腎血流量自身調(diào)節(jié)腎血流量自身調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)于腎小球?yàn)V過功能穩(wěn)態(tài)的維持有重要意義 ，80180mmHg 范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血壓可保持相對(duì)穩(wěn)定，從而使腎小80mmHg （于急性大失血導(dǎo)致的急性腎衰）腎血流的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié) 腎交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，其末梢釋放的去甲腎上腺素作用于小動(dòng)脈血管平滑肌的腎上腺素能受體，引起血管收縮， 體液調(diào)節(jié)II(AngII) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是調(diào)節(jié)腎臟活動(dòng)的一個(gè)重要體液系統(tǒng)，在

6、血液循環(huán)中，AngII作為一種縮血管物質(zhì)， 可產(chǎn)生強(qiáng)烈的縮血管作用，使外周阻力增大，動(dòng)脈血壓升高。在腎AngII 可使腎臟小動(dòng)脈血管平滑肌收縮，因而使腎血流量降A(chǔ)ngIIAngII 就可使出球小動(dòng)脈收縮；而在入球小動(dòng)脈，AngII 可使血管平滑肌生成前列環(huán)素(PGI2)NOAngII的縮血管作用。緩激肽 在腎臟內(nèi)也存在激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)。緩激肽可使腎臟的NO和前列腺素的生成，導(dǎo)致腎血流量增加。腎素-血管緊張素系統(tǒng)和激肽釋放酶-AngI轉(zhuǎn)化AngII （臨床上應(yīng)用的血管緊張素ACEIAngII生成的同時(shí)也可以減少緩激肽的降解，從而發(fā)揮其降解作用）一氧化氮(NO) NO NO從而使腎血流量增加。

7、內(nèi)皮素(ET) ET ET 它的主要作用是使小動(dòng)脈收縮，血管阻力升高，故腎血流量減少。前列腺素前列腺素的作用主要是對(duì)抗交感神經(jīng)和血管緊張素縮血管效應(yīng)。（要更深入地了解腎臟的微觀結(jié)構(gòu)及其生理功能）腎臟的微觀解剖間質(zhì)是由少量結(jié)締組織、血管和神經(jīng)構(gòu)成。一. 腎單位100萬200個(gè)腎單位。每個(gè)腎單位包括腎小體及與之相連的腎小管兩部分。腎外傷、4010位減少并不會(huì)明顯影響正常的生命活動(dòng)。(一) 腎小體150250m腎小球、系膜及毛細(xì)血管壁的構(gòu)成腎小球：腎小球是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，由入球小動(dòng)脈分支形成。46 支，每支又再分出許多小分支，組成許多袢狀毛細(xì)血管小葉，每一小葉以腎小球系膜為軸心而纏繞。各小葉的毛細(xì)血

8、管匯合成出球小動(dòng)脈離開腎小球。腎小球具有濾過作用。系膜：由系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)組成。系膜位于毛細(xì)血管間，構(gòu)成腎小球毛細(xì)血管叢小葉的中軸，并與毛細(xì)血管的內(nèi)皮直接相鄰，起到腎小球內(nèi)毛細(xì)血管間的支持作用。3 個(gè)系膜I、尿激酶、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)以I-1(IL-1)(以上物質(zhì)都參與了腎臟纖維化的發(fā)病機(jī)制)系膜細(xì)胞有合成和分泌基質(zhì)IV 陰離子水合凝膠狀，為血漿成分的濾過提供了理想的場(chǎng)所。腎小球毛細(xì)血管壁的構(gòu)成從內(nèi)到外有三層結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞層：構(gòu)成腎小球?yàn)V過膜的內(nèi)層。為附著在腎小球基底膜內(nèi)的70-100 nm皮細(xì)胞表面覆有一層細(xì)胞衣，富含帶負(fù)電荷的唾液酸糖蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞的孔是形成原尿的第一道屏障。一

9、般認(rèn)為內(nèi)皮孔能阻擋血液內(nèi)的血細(xì)胞、血小板及較大分子物質(zhì)的濾過，少量大分子物質(zhì)可由內(nèi)皮細(xì)胞通過吞飲活動(dòng)而轉(zhuǎn)運(yùn)。腎小球基膜(GBM) ：為腎小球?yàn)V過膜的中層，位于腎小球毛細(xì)血管內(nèi)GBM 陽性。成人GBMGBMGBM疏松層厚約 2040nm,中層為致密層厚約 200240nm，由許多平行排列的細(xì)絲和小顆粒組成。外疏松層厚約 4050nm，內(nèi)含細(xì)絲，橫跨于中層和足細(xì)胞的足突間。GBM 是腎小球選擇性濾過的主要屏障，主要成分包括膠原(IV 型膠原為主)蛋白、內(nèi)動(dòng)蛋白及其他糖蛋白。IV GBM 基本骨架，其間填充著層粘連蛋白、纖維連接蛋白、硫酸類肝素和蛋白聚糖等。層粘連蛋白、纖維連接蛋白的主要功能是將細(xì)胞

10、黏附于基膜上，而帶負(fù)電荷的硫酸類肝素和蛋白聚糖則形成電荷選擇性屏障。4-8nm的多角形網(wǎng)孔，是阻止血漿蛋白濾過的重要屏障。的初級(jí)突起，每個(gè)初級(jí)突起又分出次級(jí)突起，也稱足突。相鄰足細(xì)胞突起之間或足細(xì)胞本身的突起之間形成如指狀交叉的柵欄狀，突起間的空隙稱裂孔，直徑約 40nm。足細(xì)胞和裂孔膜表面覆有一層唾液酸糖蛋白，因此足細(xì)胞表面也帶有負(fù)電荷。通過對(duì)一些遺傳性腎病的研究先后確立了多個(gè)位于足細(xì)胞及裂Nephrin 、podocin CD2 相關(guān)蛋白(CD2AP)等， 這些分子成分對(duì)于維系“裂孔隔膜復(fù)合體”的正常結(jié)構(gòu)和濾過屏障的完整Nephrin 為跨膜蛋白，特異性表達(dá)于腎小球,其細(xì)胞Nephrin

11、分子自相鄰的足突向?yàn)V過隙內(nèi)延伸，并相交形成二聚體。Nephrin podocin CD2 相關(guān)蛋白(CD2AP)分子結(jié)合,并通過CD2AP 這樣足突可以通過其收縮和舒張，改變裂孔的大小和濾過膜的面積，調(diào)節(jié)GBM 的主要組成IV 從而GBM 的代謝平衡中發(fā)揮作用。(Nephrin 蛋白的缺失是導(dǎo)致蛋白漏出的重要原因，特別是膜性腎病的患者。)濾過膜：血管球毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分濾入腎小囊腔必須經(jīng)過有孔內(nèi)皮、GBM 和足細(xì)胞足突間的裂孔隔膜三層結(jié)構(gòu)總稱為濾過膜或?yàn)V過屏障。濾過膜的選擇性通透作用：濾過膜對(duì)血漿成分具有選擇性的通透作用，這一作用的發(fā)揮主要是取決于蛋白分子的大小和所攜帶電荷的正負(fù)。分子體積越

12、大，通透性越?。环肿訑y帶陽離子越多，通透性越強(qiáng)。Bowman 囊，為腎小管起始段膨大并凹陷而成的雙層囊，外為壁層內(nèi)為臟層，之間為球囊腔。壁層是由壁層細(xì)胞(單層扁平上皮細(xì)胞)與其下面的基膜一起組成，圍成囊球腔的外壁(在一定的疾病情況下如急進(jìn)性腎小球腎炎，壁層細(xì)胞增值形成新月體)；在血管極壁層向內(nèi)反折而成臟層。壁層細(xì)胞下面具有非常特別的結(jié)構(gòu)的基膜， 稱為腎小球周圍基膜，是由小球基膜在血管極處演變的，爾后在尿極處轉(zhuǎn)變?yōu)槟I小管基膜。(二) 腎小管腎小管包括近端小管、細(xì)段和遠(yuǎn)端小管，各段管徑、長(zhǎng)度以及細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)有所不同。腎小管的管壁均由單層上皮圍成，上皮外方為小管基膜及少量網(wǎng)狀纖維。近端小管 緊接腎

13、球囊的尿極，是腎單位最長(zhǎng)最粗的一段，分曲部和直部，近端小管直部即髓袢降支粗段。近端小管的特點(diǎn)是在上皮細(xì)胞刷狀緣有許多密集的微絨毛，是近端小管發(fā)揮重吸收作用的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)運(yùn)功能，但具有逆流倍增功能，對(duì)于尿液濃縮有重要作用。遠(yuǎn)端小管 可分為遠(yuǎn)端小管直部和曲部?jī)刹糠帧＿h(yuǎn)端小管 直部也續(xù)吸收原尿中的水分。(三) 皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的結(jié)構(gòu)和功能的區(qū)別髓部髓部U 形直小血管，直小血管形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞髓袢升支和集合管分布占腎單位總數(shù)的百分比腎小球體積髓袢長(zhǎng)度出球小動(dòng)脈特點(diǎn)單位腎腎外皮質(zhì)層和中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層8590%1015%較小較大較短只到達(dá)外髓部較長(zhǎng)可深分支形成血管網(wǎng)包繞腎小管形成纏繞臨近腎小單位

14、入到達(dá)內(nèi)管的毛細(xì)血管網(wǎng)和二集合管集合管分為三段：弓狀集合小管、直集合小管和乳頭管。180L，而最終排出的尿液僅1.5L99% 被重吸收。超濾液中的其他物質(zhì)也有選擇性的被重吸收，有些物質(zhì)還被腎小管上皮細(xì)胞分泌入小管液。例如，超濾液中的葡萄糖全部被腎小管重吸收回血液，Na+K+等被腎小管分泌至小管液中。因此最終排出的尿液成分和腎小囊內(nèi)的超濾液的成分有很大差別。三腎小球旁器腎小球旁器又稱近球復(fù)合體，由球旁細(xì)胞、致密斑、球外系膜細(xì)胞和極周細(xì)胞組成，在腎小球血管極處組成三角形區(qū)域。促紅細(xì)胞生成素。致密斑 是遠(yuǎn)曲小管起始部的上皮細(xì)胞，呈高柱狀，使管腔內(nèi)部呈度降低時(shí)，則促使球旁細(xì)胞分泌腎素。反之腎素分泌減少。曼氏囊的一個(gè)關(guān)閉裝置。三腎間質(zhì)腎臟的剪紙由腎是指中學(xué)管外腎小管之間的空間以及伴隨的細(xì)胞成分和細(xì)胞外的物質(zhì)一起組成。(一)