2022年醫(yī)學(xué)專題-低血糖癥-王麗

1、低血糖癥(d xu tn zhn)的診斷及治療王麗新疆哈密市人民(rnmn)醫(yī)院第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。01PART ONE低血糖癥(d xu tn zhn)概述低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過(guò)低，臨床(ln chun)上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。按照傳統(tǒng)的Whipple三聯(lián)癥，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。302PART TWO低血糖癥(d xu tn zhn)病因1臨床上按低血糖的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖和餐后（反應(yīng)性）低血糖。2空腹低血糖癥的主要病因是不適

2、當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，常提示有器質(zhì)性疾病。3餐后低血糖癥的主要病因是胰島素反應(yīng)性釋放過(guò)多，多見(jiàn)于功能性疾病。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。03PART THREE低血糖癥(d xu tn zhn)臨床分類1空腹低血糖癥 （1）內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多(u du)胰島細(xì)胞疾?。阂葝u素瘤、胰島增生胰島素分泌過(guò)多：促胰島素分泌劑如磺酰脲類、苯甲酸類衍生物所致自身免疫性低血糖：胰島素抵抗、胰島細(xì)胞抗體、胰島素受體抗體、異位胰島素分泌第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。03PART THREE低血糖癥(d xu tn zhn)臨床分類（2）藥物性 外源性胰島素、磺酰脲類及飲酒、噴他瞇、奎寧(ku nn)、水楊酸鹽等（3）重癥疾病 肝衰竭

3、、心力衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。03PART THREE低血糖癥臨床(ln chun)分類（4）胰島素拮抗激素缺乏 高血糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇及腎上腺單一(dny)或多種激素缺乏（5）胰外腫瘤第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。03PART THREE低血糖癥臨床(ln chun)分類2餐后（反應(yīng)性）低血糖癥糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖癥（傾倒綜合征）腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）治療功能性低血糖癥2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐(jn cn)后期低血糖癥第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。04PART FOUR病理(bngl)生理腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完

4、全來(lái)自葡萄糖。血糖下降至2.83.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素）的分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.52.8mmol/L時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓；低血糖糾正后，按上述(shngsh)順序逆向恢復(fù)。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病因不同而不同，非特異性癥狀千變?nèi)f化(qin bin wn hu)。低血糖癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下兩個(gè)方面：1.自主（交感）神經(jīng)過(guò)度(gud)興奮表現(xiàn) 低血糖發(fā)作時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎

5、上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、感覺(jué)異常、流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼(bngling)、收縮壓輕度升高等。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)(bioxin)亦稱神經(jīng)低血糖癥狀(zhngzhung)，是大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)(bioxin)大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等；皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)(z zh shn jn)）：騷動(dòng)不

6、安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn)3機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性1低血糖的程度2低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時(shí)間4年齡等低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn) 低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體變異性較大，長(zhǎng)期慢性低血糖多有一定(ydng)的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。05PART FIVE臨床表現(xiàn)低血

7、糖反應(yīng)： 糖尿病患者由于血糖快速(kui s)下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可以出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)”。未察覺(jué)低血糖癥： 部分患者雖然低血糖但無(wú)明顯癥狀，往往不被察覺(jué)，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥，稱為“未察覺(jué)低血糖癥”第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)根據(jù)血糖典型(dinxng)表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)癥）可確定：低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。1低血糖癥的確立第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)2（1）血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血漿葡萄糖

8、、胰島素和C肽水平，以證實(shí)有無(wú)胰島素和C肽不適當(dāng)分泌(fnm)。血糖2.8mmol/L時(shí)相應(yīng)的胰島素濃度6mU/L（放射免疫法），提示低血糖為胰島素分泌過(guò)多所致。評(píng)價(jià)(pngji)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)（2）胰島素釋放指數(shù)：為血漿胰島素（mU/L）與同一血標(biāo)本測(cè)定的血糖值（mg/dl）之比。正常人該比值0.4，甚至1.0以上；血糖不低時(shí)此值0.3無(wú)臨床意義。（3）血漿胰島素原和C肽測(cè)定：當(dāng)血糖300pmol/L，胰島素原20pmol/L，應(yīng)考慮(kol)胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值常大于20%，可多30%-90%

9、，說(shuō)明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)（4）48-72小時(shí)饑餓(j )試驗(yàn)： 少數(shù)未察覺(jué)的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)期應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。開(kāi)始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)一次，若血糖3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)改為每1-2小時(shí)一次；血糖2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥，血糖200pmol/L(ICMA)胰島素原5pmol/L(ICMA)可認(rèn)為胰島素分泌過(guò)多。如胰島素水

10、平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素(yn s)。若羥丁酸濃度水平2.7mmol/L或注射胰高血糖素后血糖升高幅度1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。06PART SIX診斷(zhndun)依據(jù)（5）延長(zhǎng)（5小時(shí)）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)： 主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)和5小時(shí)的血糖、胰島素和C肽。該試驗(yàn)可判斷有無(wú)(yu w)內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。07PART SEVEN鑒別(jinbi)診斷低血糖癥的表現(xiàn)并非特異

11、，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識(shí)別，以腦缺糖為主要(zhyo)表現(xiàn)者，有時(shí)可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作）或腦血管意外等。鑒別診斷見(jiàn)下圖。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。07PART SEVEN鑒別診斷低血糖可疑糖尿病藥物治療調(diào)整治療方案明顯改善無(wú)糖尿病低血糖伴有臨床線索外表健康者空腹低血糖低血糖三聯(lián)征胰島素低值確定并治療特異性低血糖征胰島素C肽癥狀、血糖、胰島素、C肽，磺酰脲類（胰島素抗體）胰島素 C肽磺酰脲類（-）胰島素抗體（-）胰島素瘤磺酰脲類（+）胰島素抗體（+）磺酰脲類藥低血糖自身免疫性低血糖胰島素C肽胰外胰島素受體抗體外源性胰島素空腹血糖2.8mmol/L2.83.9

12、mmol/L3.9mmol/L病史明顯不明顯饑餓72h2.8mmol/L2.8mmol/L腹外空腹低血糖腸胃病史（+）腸胃病史（-）混合膳食低血糖三聯(lián)征無(wú)低血糖三聯(lián)征反應(yīng)性低血糖 排除低血糖第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。08PART EIGHT預(yù)防(yfng)和治療1低血糖的預(yù)防 臨床醫(yī)生必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括酗酒史、用藥史、相關(guān)疾病史等，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。對(duì)于不明原因的腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可引起不可逆的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。懷疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多(ddu)良好。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。08P

13、ART EIGHT預(yù)防(yfng)和治療2低血糖的治療緩解低血糖癥狀糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因?qū)τ谳p度到中度的低血糖，口服(kuf)糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。08PART EIGHT預(yù)防(yfng)和治療對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無(wú)需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖液60-100ml靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，必要(byo)時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5-1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。第二十五頁(yè)，共三十四

14、頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥1胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見(jiàn)的原因，其中胰島細(xì)胞腺瘤約占84%，其次(qc)為腺癌，彌漫性胰島細(xì)胞增生少見(jiàn)。胰瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等，女性發(fā)病率高于男性。手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段，10年遠(yuǎn)期生存率大于85%。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥2胰島素自身免疫綜合征患者血中有胰島素自身抗體和反常(fnchng)性低血糖癥，且從未用過(guò)胰島素，多見(jiàn)于日本和朝鮮人，與HLA類等位基因有關(guān)。低血糖常發(fā)生在餐后3-4小時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。09

15、PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥為餐后早期（2-3小時(shí)）和后期（3-5小時(shí)）低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥，包括：（1）胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能(gngnng)亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島細(xì)胞分泌過(guò)多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥，防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（2）功能性食餌性低血糖癥：患者并無(wú)手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖(chndu)，與多動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。（3）胰島增生

16、伴低血糖癥：患者并無(wú)胰島素使用史，也無(wú)家族史，無(wú)Kir6.2和SURI突變，胰部分切除可能有效。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（4）進(jìn)餐后低血糖癥：多見(jiàn)于肥胖合并糖尿病者，因胰島細(xì)胞胰島素釋放(shfng)延遲，釋放(shfng)量增加，從而引起晚發(fā)性低血糖癥。改變生活方式，減輕體重，應(yīng)用藥物（葡萄糖苷酶抑制劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）可緩解低血糖的發(fā)生。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥4藥源性低血糖癥 隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺酰脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用也增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避

17、免地出現(xiàn)低血糖。主要見(jiàn)于藥物應(yīng)用劑量過(guò)大、用法不當(dāng)、攝食不足和不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應(yīng)用氯磺丙尿、格列本脲極易發(fā)生嚴(yán)重(ynzhng)、頑固和持續(xù)的低血糖；合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，可發(fā)生未察覺(jué)的低血糖癥。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。09PART NINE常見(jiàn)(chn jin)的低血糖癥4藥源性低血糖癥 因此上述降糖藥物宜從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，防止因低血糖癥而誘發(fā)的腦血管意外和（或）心肌梗死。 另外，糖尿病患者應(yīng)用胰島素和胰島素促分泌劑治療時(shí)，應(yīng)注意合并其他用藥時(shí)的相互作用，許多藥物(yow)如噴他脒、水楊酸類、對(duì)乙酰氨基酚、磺胺甲惡唑、三環(huán)類抗抑郁藥、ACEI等可增強(qiáng)降糖作用，有誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。鑒于臨床應(yīng)用于低血糖有關(guān)的藥物釋放普遍，診斷時(shí)應(yīng)引起足夠的重視。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。