尺骨撞擊綜合征的MR研究

1、（優(yōu)選）尺骨撞擊綜合征的MR研究第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、病因及發(fā)病機(jī)制 尺骨變異征陽(yáng)性與尺骨撞擊綜合征密切相關(guān)。在尺骨中性變異的腕部，尺腕關(guān)節(jié)承載整個(gè)腕部應(yīng)力負(fù)荷的約20%，隨著尺骨遠(yuǎn)端相對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端距離增長(zhǎng)（即尺骨陽(yáng)性變異），尺腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷明顯增加，而尺骨長(zhǎng)度與三角纖維軟骨復(fù)合體的厚度呈反比。因此，尺骨陽(yáng)性變異使尺側(cè)腕部結(jié)構(gòu)，尤其是三角纖維軟骨復(fù)合體易于損傷、退變。 第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、病因及發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致尺骨陽(yáng)性變異的原因主要有：先天性尺骨陽(yáng)性變異；早產(chǎn)兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺提前閉合、某些體操運(yùn)動(dòng)員橈骨遠(yuǎn)端骨骺運(yùn)動(dòng)損傷、橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合或骨不連、由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染導(dǎo)致橈骨頭或橈骨干部

2、分切除等造成的橈骨短縮；Essex-Lopresti骨折-脫位（下尺橈關(guān)節(jié)破裂、尺橈骨骨間膜撕裂、橈骨頭壓縮骨折）及從事某些需反復(fù)尺偏用力的工作第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、病因及發(fā)病機(jī)制 尺骨變異征中性或陰性也可發(fā)生尺骨撞擊綜合征，但發(fā)病率較陽(yáng)性變異低。其原因主要為腕部旋前和用力抓握造成的動(dòng)力性尺骨陽(yáng)性變異 第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。三、臨床表現(xiàn) 患者可有不同程度尺側(cè)腕部慢性或亞急性疼痛、腕部運(yùn)動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，握力下降，并可伴有尺側(cè)腕部腫脹，于用力抓握、旋前、尺偏時(shí)加重 第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。四、體檢 臨床上常應(yīng)用尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)，即將患側(cè)腕部最大程度尺偏、予腕部軸位負(fù)荷、并被動(dòng)將前臂由旋后位轉(zhuǎn)至旋前位

3、的試驗(yàn)，若此試驗(yàn)為陽(yáng)性，并排除下尺橈關(guān)節(jié)炎、單純性月三角韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷等則提示為尺骨撞擊綜合征。有些患者可有腕背側(cè)尺骨頭下及尺骨莖突掌尺側(cè)壓痛，月三角韌帶間隙亦可有壓痛。檢查時(shí)應(yīng)將患側(cè)與健側(cè)對(duì)比 第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) MRI對(duì)尺骨撞擊綜合征診斷和分期的作用越來(lái)越明顯。腕關(guān)節(jié)MR成像最好采用腕關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈，該線圈可形成薄層（2-3mm）、小視野（8-10cm）圖像?；颊呖刹捎闷脚P位，前臂自然下垂至身旁，亦可采取俯臥位，雙臂上舉過(guò)頭，雙手旋前位（“超人位”）檢查 第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) Oneson S.R等人根據(jù)Palmer對(duì)TFCC（三角纖維軟骨復(fù)合體）

4、的關(guān)節(jié)鏡分型提出了相應(yīng)的的MR分型，其中II型即為尺骨撞擊綜合征的MR分型： IIA型：為三角纖維軟骨盤(pán)磨損，不伴穿孔。三角纖維軟骨盤(pán)近端或遠(yuǎn)端的磨損可被關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢出。IIB型：三角纖維軟骨盤(pán)磨損伴月骨尺側(cè)緣、三角骨橈側(cè)緣、尺骨頭軟骨軟化。三角纖維軟骨盤(pán)磨損較前加重但不伴穿孔。IIC型：三角纖維軟骨盤(pán)穿孔，伴月骨、三角骨、尺骨頭軟骨軟化，穿孔一般呈卵圓形，位于TFC無(wú)血管部分，比創(chuàng)傷性撕裂的位置偏尺側(cè)。IID型：三角纖維軟骨盤(pán)穿孔伴月骨、三角骨、尺骨頭軟骨軟化及月三角韌帶穿孔。IIE型：三角纖維軟骨盤(pán)穿孔伴月骨、三角骨、尺骨頭軟骨軟化、月三角韌帶穿孔及尺腕關(guān)節(jié)炎和/或下尺橈關(guān)節(jié)炎。 第

5、八頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) 三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷 三角纖維軟骨復(fù)合體由三角纖維軟骨盤(pán)、半月板同系物、尺月韌帶、尺三角韌帶、近側(cè)韌帶成分、掌、背側(cè)尺橈韌帶、尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘等組成。 三角纖維軟骨盤(pán)的尺骨附著端由兩層薄板組成，遠(yuǎn)端薄板向關(guān)節(jié)盤(pán)和尺骨莖突水平延伸，最終止于第5掌骨基底部；近側(cè)薄板走形垂直，在關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)下表面呈弓形止于尺骨小凹，兩板間有纖維血管結(jié)構(gòu)分隔。 第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn)尺骨撞擊綜合征患者三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷非常常見(jiàn)，而且在病變?cè)缙诩纯砂l(fā)生 TFC不同部位及程度的損傷均可在MRI表現(xiàn)出來(lái)，于冠狀位上顯示更為全面。正常的三角纖維軟骨盤(pán)在

6、MRI上表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)的蝴蝶結(jié)樣低信號(hào) 第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) MRI可清晰地顯示TFC形態(tài)的不規(guī)則、變薄或消失。TFC退變（例如三角纖維軟骨盤(pán)內(nèi)水腫、粘液變性）于短TE圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，而T2WI上無(wú)明顯信號(hào)改變；三角纖維軟骨盤(pán)穿孔于T2WI及GRE上為高信號(hào)，其中完全穿孔時(shí)高信號(hào)貫通整個(gè)軟骨盤(pán)，而部分穿孔高信號(hào)只達(dá)軟骨盤(pán)的上緣或下緣。TFC橈骨或尺骨附著端的撕裂也是較為常見(jiàn)的損傷，大部分為穿通性損傷，于T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，但其用于評(píng)價(jià)發(fā)生在尺骨附著斷的撕裂時(shí)假陽(yáng)性率較高，這與TFC尺骨附著端存在的纖維血管成分有關(guān)，可通過(guò)MRI關(guān)節(jié)

7、造影提高診斷準(zhǔn)確性 第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) 月骨近端尺側(cè)面、三角骨近端橈側(cè)面、尺骨頭關(guān)節(jié)軟骨軟化及軟骨下骨髓信號(hào)改變 尺骨撞擊綜合征所致尺側(cè)腕部損傷有其特定部位：月骨近端尺側(cè)面、三角骨近端橈側(cè)面及尺骨頭 第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn) MRI可清晰顯示尺側(cè)腕部關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨髓信號(hào)的變化，并可準(zhǔn)確測(cè)量尺骨變異程度。目前國(guó)外一些文獻(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨軟化程度進(jìn)行了MRI分級(jí)。其中，Recht標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)正常關(guān)節(jié)軟骨,級(jí)軟骨分層結(jié)構(gòu)消失,軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū),軟骨表面光滑（代表關(guān)節(jié)軟骨腫脹）,級(jí)軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則,軟骨缺損深度未及全層厚度的50%，級(jí)軟骨表面輪廓中至重度

8、不規(guī)則,軟骨缺損深度深達(dá)全層厚度的50%以上,但未見(jiàn)完全脫落，級(jí)軟骨全層缺損、剝脫,軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。這些MR表現(xiàn)亦可在腕關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，月骨近端尺側(cè)、三角骨近端橈側(cè)及尺骨頭軟骨下骨髓亦可呈T1WI片狀低信號(hào)，STIR高信號(hào)(骨髓水腫)；STIR囊狀高信號(hào)伴低信號(hào)緣（關(guān)節(jié)面下假囊腫）；T1WI及STIR均為低信號(hào)（骨質(zhì)硬化）等改變第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn)月三角韌帶磨損、撕裂 尺骨撞擊綜合征發(fā)展到晚期時(shí)可造成月三角韌帶磨損、撕裂。正常月三角韌帶連接月骨及三角骨，為“C”字形韌帶，由背側(cè)、掌側(cè)和中心部（近側(cè)部）組成。背側(cè)和掌側(cè)成分由橫行膠原纖維組成，較為

9、強(qiáng)健，而中心部為膜性成分，功能上不及前兩者重要，而掌側(cè)成分最為重要而且最常撕裂。 第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn)MRI軸位顯示月三角韌帶最為適合。月三角韌帶形態(tài)可為線形、三角形或無(wú)定形在MRI序列上多表現(xiàn)為均勻一致的低信號(hào)，但也可呈韌帶中心或月骨、三角骨接觸面線性等信號(hào)。Zlatkin等提出了診斷韌帶撕裂的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：1.韌帶結(jié)構(gòu)消失；2.T2WI上液體信號(hào)橫過(guò)韌帶；3.韌帶形態(tài)扭曲。而其他月三角韌帶的信號(hào)改變，包括于T2WI上月三角韌帶長(zhǎng)度增加、韌帶增厚、變薄等亦認(rèn)為存在月三角韌帶損傷。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、MRI表現(xiàn)下尺橈和/或月三角關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 尺骨撞擊綜合征晚期可有下尺橈及月

10、三角關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，MR表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等 第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。六、MR關(guān)節(jié)造影 MR關(guān)節(jié)造影在診斷三角纖維軟骨復(fù)合體及腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶病變方面敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高。 MR造影可分為直接造影和間接造影兩種。直接造影是將對(duì)比劑直接注入腕關(guān)節(jié)腔（腕中、橈腕、下尺橈關(guān)節(jié)腔）內(nèi)；而間接造影是將對(duì)比劑注入靜脈，一段時(shí)間后對(duì)比劑經(jīng)靜脈彌散入腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的檢查方法。間接造影需要患者在靜脈注入對(duì)比劑后活動(dòng)20分鐘左右，以便對(duì)比劑更好地進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。六、MR關(guān)節(jié)造影TFCC及月三角韌帶撕裂、穿孔于MR關(guān)節(jié)造影時(shí)可在脂肪抑制T1

11、WI上顯示為高信號(hào)的液體，并有相鄰關(guān)節(jié)腔穿通（TFCC撕裂時(shí)橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)腔穿通，而月三角韌帶撕裂時(shí)腕中及橈腕關(guān)節(jié)腔穿通）。但是在某些正常人也可有此表現(xiàn)，多為年齡較大者的退行性改變，故MR關(guān)節(jié)造影檢查結(jié)果需結(jié)合臨床癥狀來(lái)解釋 第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。七、MR新技術(shù)3T MRI 3T MRI信噪比和空間分辨力較1.5T MRI為高，而且腕關(guān)節(jié)專(zhuān)用的傳導(dǎo)/接收線圈在3T MR能更好地顯示三角纖維軟骨復(fù)合體及腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的結(jié)構(gòu)及病變。而且3T MRI關(guān)節(jié)造影檢查較1.5TMRI關(guān)節(jié)造影對(duì)三角纖維軟骨盤(pán)和月三角韌帶撕裂診斷的敏感

12、性更高 第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。七、MR新技術(shù)7T MRI 7T MRI目前尚未應(yīng)用于人體，由于對(duì)其特殊吸收率（specific absorption rates, SAR）的限制。但是，7T MRI信噪比高及空間分辨率高，成像速度快，能更好地顯示腕部細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，并可行功能成像，是未來(lái)的發(fā)展方向 第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。七、MR新技術(shù)虛擬MR關(guān)節(jié)鏡 Sahin等將虛擬MR關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用于腕關(guān)節(jié)來(lái)檢查T(mén)FCC病變。虛擬MR關(guān)節(jié)鏡是將稀釋的順磁性對(duì)比劑注入橈腕關(guān)節(jié)腔，然后行脂肪抑制T1WI三維快速擾相梯度回波序列檢查，再將數(shù)據(jù)傳導(dǎo)至工作站進(jìn)行圖像后處理，得到表面呈現(xiàn)虛擬MR關(guān)節(jié)鏡圖像來(lái)顯示TFC

13、C，在19個(gè)腕關(guān)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)12個(gè)TFCC。這項(xiàng)技術(shù)可用于TFCC的空間三維成像，來(lái)幫助手外科醫(yī)師制定手術(shù)計(jì)劃 第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。八、其他影像學(xué)表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)平片 腕關(guān)節(jié)平片檢查方法簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉，可重復(fù)性較高，可作為尺側(cè)腕部疼痛的首選檢查方法。診斷尺骨撞擊綜合征時(shí)平片應(yīng)行腕關(guān)節(jié)中立位檢查，即肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂呈中立位的標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)后前位檢查。若評(píng)估動(dòng)力性尺骨陽(yáng)性變異，則應(yīng)行腕關(guān)節(jié)旋前抓握后前位檢查。尺骨撞擊綜合征于平片上可發(fā)現(xiàn)尺骨陽(yáng)性變異；尺骨頭、月骨近端尺側(cè)、三角骨近端橈側(cè)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變；嚴(yán)重病變亦可有下尺橈及月三角關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。而且腕部平片還可發(fā)現(xiàn)橈骨骨

14、折后畸形愈合、橈骨遠(yuǎn)端骨骺早閉等引發(fā)尺骨撞擊綜合征的病因 第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。八、其他影像學(xué)表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)造影 多用以診斷三角纖維軟骨盤(pán)和月三角韌帶的撕裂。正常情況下下尺橈關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)被三角纖維軟骨盤(pán)分離，當(dāng)三角纖維軟骨盤(pán)完全撕裂時(shí)，注入下尺橈或橈腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的造影劑會(huì)沿三角纖維軟骨盤(pán)撕裂處流入橈腕或下尺橈關(guān)節(jié)腔內(nèi)。而月三角韌帶撕裂時(shí)造影劑可流入腕中關(guān)節(jié)（造影劑注入橈腕關(guān)節(jié)時(shí)），或橈腕關(guān)節(jié)（造影劑注入腕中關(guān)節(jié)時(shí)）。該項(xiàng)檢查現(xiàn)今已較少使用，因?yàn)槠鋵?duì)病變的顯示和定位能力不足，而且某些正常人，由于三角纖維軟骨盤(pán)或月三角韌帶的退變也可有下尺橈、橈腕和腕中關(guān)節(jié)腔的造影劑交通，而致假陽(yáng)性的影像學(xué)表現(xiàn)，故此

15、檢查方法已逐步被MRI關(guān)節(jié)造影取代 第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。八、其他影像學(xué)表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)核素檢查 可用于臨床醫(yī)師不能明確腕部疼痛部位時(shí)。尺骨撞擊綜合征可在核素檢查時(shí)顯示尺側(cè)腕部示蹤劑濃集，若無(wú)濃集，則一般可以排除尺骨撞擊綜合征。該檢查敏感性較高，但特異性較差，不常用于尺骨撞擊綜合征的診斷 第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。八、其他影像學(xué)表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)MDCT及CT關(guān)節(jié)造影檢查 隨著多螺旋CT的發(fā)展，CT圖像層厚越來(lái)越薄，多平面重建技術(shù)顯著發(fā)展，圖像質(zhì)量明顯提高。對(duì)不能行MR檢查的患者（比如既往行腕關(guān)節(jié)手術(shù)、皮下植入電子設(shè)備及幽閉恐懼癥的人群）來(lái)說(shuō)，CT檢查可較好地替代MR來(lái)發(fā)現(xiàn)尺骨撞擊綜合

16、征的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)硬化及骨贅形成方面。MDCT關(guān)節(jié)造影還可清晰顯示尺腕關(guān)節(jié)軟骨缺損以及月三角韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂等。但是，MDCT輻射量較大，且不能很好地顯示軟組織及骨髓病變，限制了其更廣泛的應(yīng)用 第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。九、鑒別診斷尺骨沖擊綜合征 與尺骨撞擊綜合征不同，其由短縮的尺骨撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈假關(guān)節(jié)形成造成的尺側(cè)腕部疼痛，于旋前、旋后運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。該病多由尺骨短縮而致。于影像學(xué)上平片可見(jiàn)尺骨遠(yuǎn)端位于橈骨乙狀切跡近端、橈骨于尺骨接觸面呈扇貝樣凹陷并骨質(zhì)增生、硬化。MR可做出早期診斷，可發(fā)現(xiàn)尺骨遠(yuǎn)端及橈骨細(xì)微骨質(zhì)硬化及骨髓水腫 第三十

17、四頁(yè)，共三十九頁(yè)。九、鑒別診斷 尺骨莖突撞擊綜合征 由尺骨莖突或分離的尺骨莖突碎片撞擊三角骨而致的尺側(cè)腕部疼痛，典型病史多為局限于尺骨莖突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏時(shí)加重。常見(jiàn)于尺骨莖突長(zhǎng)于6mm或尺骨莖突指數(shù)（尺骨莖突長(zhǎng)度-尺骨變異）/尺骨頭寬度）大于0.12的患者。該病于平片上可見(jiàn)患側(cè)尺骨莖突與三角骨距離較對(duì)側(cè)變窄，尺骨莖突過(guò)長(zhǎng)或尺骨莖突指數(shù)大于0.12、尺骨莖突硬化、增生、變扁，尺骨莖突及三角骨“對(duì)吻”囊變、及有時(shí)可見(jiàn)的游離體形成。核素骨掃描示尺骨莖突示蹤劑攝取增加。MRI上示尺骨莖突及三角骨相對(duì)部位的關(guān)節(jié)軟骨軟化、軟骨下骨髓水腫、囊變、硬化等 第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。九、鑒別診斷腕鉤月撞擊綜合征 研究表明，月骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面可與鉤骨形成關(guān)節(jié)，即2型月骨。有此型月骨的患者當(dāng)鉤骨和月骨反復(fù)撞擊和摩擦后可致鉤骨近極軟骨軟化。腕關(guān)節(jié)后前位充分尺偏平片檢查可發(fā)現(xiàn)鉤骨和月骨毗鄰，