血液凈化血管通路

血液凈化血管(xuèguǎn)通路嚴(yán)賀Austin第一頁，共五十八頁。概念

血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascularaccess)。 建立(jiànlì)一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的根本保證。第二頁，共五十八頁。血管通路(tōnglù)的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、 動靜脈外瘺、中心靜脈插管半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜 脈留置導(dǎo)管(dǎoguǎn)、Lifesiteand DialockPort系統(tǒng)永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、 移植血管內(nèi)瘺第三頁，共五十八頁。血管(xuèguǎn)通路的標(biāo)準(zhǔn)1.透析血流量到達(dá)200~500ml/min，自體動靜脈內(nèi)瘺自然血流量500~1500ml/min；2.平安；3.迅速：尤其指臨時性血管通路；4.盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷；5.長期通暢率高，尤指永久性血管通路；6.盡量不影響病人活動(huódòng)；7.皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。第四頁，共五十八頁。動靜脈直接(zhíjiē)穿刺缺點(diǎn)：1.血腫2.血流量缺乏3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)：1.迅速2.簡單(jiǎndān)適應(yīng)癥：1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀第五頁，共五十八頁。動靜脈外瘺〔1〕是血管通路開展的里程碑〔1960，Quinton,Scribner〕外瘺管的組成：尖端插管、外瘺管、連接管建立外瘺的部位：1.前臂(qiánbì)內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方3~5cm2.下肢踝關(guān)節(jié)上方5~10cm3.足背動靜脈第六頁，共五十八頁。動靜脈外瘺〔2〕手術(shù)方法：略缺點(diǎn)〔并發(fā)癥〕：1.破壞血管2.血栓形成3.出血(chūxiě)4.感染5.長期通暢率低優(yōu)點(diǎn)：血流充分，連接方便第七頁，共五十八頁。中心(zhōngxīn)靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)〞特點(diǎn)(tèdiǎn)：簡單、迅速、平安常用插管部位：1.股靜脈〔**〕2.頸內(nèi)靜脈〔***〕3.鎖骨下靜脈〔*〕第八頁，共五十八頁。股靜脈、鎖骨(suǒgǔ)下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保存時間2周 ?(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診(ménzhěn) 可門診(ménzhěn)技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?、較輕、血?dú)庑仂o脈狹窄 感染率高 低 低血流量低 較高 高 第九頁，共五十八頁。中心靜脈插管導(dǎo)管(dǎoguǎn)類型1.單針雙腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3.抗生素鑲嵌導(dǎo)管4.Tesio導(dǎo)管5.AshSplit導(dǎo)管6.Port導(dǎo)管〔LifesiteandDialock)第十頁，共五十八頁。1.單針雙腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)第十一頁，共五十八頁。2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)第十二頁，共五十八頁。2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管(dǎoguǎn)TheDacroncuffallowstissueingrowththathelpsreducetheriskofinfectionwhencomparedwithnoncuffedcatheters.第十三頁，共五十八頁。4.Tesio導(dǎo)管(dǎoguǎn)和AshSplit導(dǎo)管(dǎoguǎn)第十四頁，共五十八頁。Port導(dǎo)管(dǎoguǎn)〔lifesite〕第十五頁，共五十八頁。移植(yízhí)血管內(nèi)瘺適應(yīng)癥1.血管纖細(xì)不能制作自體內(nèi)瘺2.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于(yóuyú)反復(fù)制 作內(nèi)瘺使血管耗竭3.由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等 使自身血管嚴(yán)重破壞4.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移 植血管搭橋第十六頁，共五十八頁。移植血管(xuèguǎn)種類1.自體血管：大隱(dàyǐn)靜脈2.同種異體血管：尸體大隱靜脈、股 動脈、脾動脈、肱動脈、胎盤臍動 脈3.異種血管：牛頸動脈4.人工血管：PTFE第十七頁，共五十八頁。移植(yízhí)血管內(nèi)瘺術(shù)式與并發(fā)癥主要術(shù)式：1.“J〞型〔直橋式〕2.“U〞型〔襻型〕主要并發(fā)癥：1.感染2.血栓形成(xíngchéng)3.術(shù)后浮腫第十八頁，共五十八頁。ProstheticGraftsforvascularaccess

Upperarmgraftshaveahighflowrateandalowincidenceofthrombosis.higherincidenceofischemiainthehandhigherrateofstenosis,sectoendothelialhyperplasia.第十九頁，共五十八頁。目前(mùqián)存在的幾個問題確診慢性腎衰后對血管保護(hù)(bǎohù)不夠；內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分；直接動靜脈穿刺仍然較多；帶Cuff導(dǎo)管及移植血管未得到合理應(yīng)用，但應(yīng)注意防止過度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能監(jiān)護(hù)不夠。第二十頁，共五十八頁。臨時性血管通路(tōnglù)的使用策略

1.禁止使用動靜脈外瘺；2.盡量防止動靜脈直接穿刺(chuāncì)；3.提倡使用中心靜脈插管；4.盡量防止鎖骨下靜脈插管；5.右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選插管部位。第二十一頁，共五十八頁。中心靜脈插管的抗凝

——肝素(ɡānsù)三步封管法

第一步：用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉〔連同注射器〕；第二步：用20ml注射器將生理鹽水各10ml脈沖式注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)(gēnjù)管腔容量緩慢注入肝素或肝素鹽水。動靜脈夾子一旦關(guān)閉，請勿翻開第二十二頁，共五十八頁。

感染

出口感染：表現(xiàn)(biǎoxiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。抗生素2周。嚴(yán)重者拔管。插管的并發(fā)癥第二十三頁，共五十八頁。

感染管腔內(nèi)感染：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；導(dǎo)管內(nèi)可滴用抗生素，36—72小時，無效(wúxiào)拔管。病癥緩解，且無出口及隧道感染者可換管。插管的并發(fā)癥第二十四頁，共五十八頁。中心靜脈(jìngmài)插管管腔內(nèi)感染的治療

——肝素-抗菌素-封管法管腔內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12小時；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素；封管間期為12~24小時；注意(zhùyì)首先管腔內(nèi)取樣培養(yǎng)；〔泰能〕必要時配合全身用藥；第二十五頁，共五十八頁。OrganismsIsolatedFrom28EpisodesofCatheter–AcquiredBacteremia

No.ofEpisodes109311111Frequency(%)35.732.110.73.63.63.63.63.6OrganismCoagulase–negativeStaphylococcusMethicillin–sensitiveStaphylococcusMethicillin–resistantS.aureusEnterococcussppCorynebacteriumjeikeiumNocardiaasteroidesEnterobactercloacaeKlebsiellapneumonia第二十六頁，共五十八頁。中心(zhōngxīn)靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2.根據(jù)管腔容量(róngliàng)，注入等體積尿激酶溶液〔濃度〕；3.20~30分鐘后回抽；4.假設(shè)仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管〔每2周一次〕可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。第二十七頁，共五十八頁。半永久性中心(zhōngxīn)靜脈插管的適應(yīng)癥

需血液透析但無法建立動靜脈內(nèi)瘺者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；已建立動靜脈內(nèi)瘺但估計其成熟時間(shíjiān)大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內(nèi)瘺穿刺疼痛者。第二十八頁，共五十八頁。半永久性插管纖維(xiānwéi)袖套形成

留置導(dǎo)管史：大于3個月；透析時表現(xiàn)：回血正常，引血困難；診斷：B超、靜脈(jìngmài)造影；處理：尿激酶溶栓 Snare導(dǎo)管圈套器 換管第二十九頁，共五十八頁。中心靜脈(jìngmài)留置導(dǎo)管管理十二條1.防止復(fù)用肝素帽，建議使用帶碘伏的一次性肝素帽；2.假設(shè)無碘伏帽，可消毒復(fù)用或使用透析管路端帽；3.血透操作人員戴口罩及潔凈手套，必要時戴無菌手套；4.導(dǎo)管(dǎoguǎn)皮膚出口處每周換藥2～3次，紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用塑料薄膜；5.建議使用純肝素封管，并嚴(yán)格遵守三步封管法；6.透析過程中，用透明巾敷蓋導(dǎo)管與管路連接處；第三十頁，共五十八頁。7.定期〔每2～3周〕管腔內(nèi)尿激酶溶栓；8.防止使用(shǐyòng)留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血；9.導(dǎo)管動靜脈夾子一旦夾閉，請勿輕易翻開；10.對永久性導(dǎo)管建議繪制透析靜脈壓及動脈 壓曲線；11.及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身體衛(wèi)生，肛袋裝貼導(dǎo)管淋浴。第三十一頁，共五十八頁。建立(jiànlì)動靜脈內(nèi)瘺的時機(jī)

NKF-K/DOQI指南：

病人一年內(nèi)需要(xūyào)血液透析治療或Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl。第三十二頁，共五十八頁。自體動靜脈內(nèi)瘺部位(bùwèi)選擇

先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自體血管后移植血管;先一般(yībān)后特殊。

第三十三頁，共五十八頁。永久性血管(xuèguǎn)通路—動靜脈內(nèi)瘺部位腕部：橈動脈—頭靜脈〔首選〕、橈動脈—貴要靜脈、尺動脈—貴要靜脈鼻咽窩內(nèi)瘺肘部：肱動脈—頭靜脈，肱動脈—貴要靜脈，肱動脈—肘正中(zhèngzhōng)靜脈腕部為第一選擇，其次是肘部。第三十四頁，共五十八頁。鼻咽窩內(nèi)瘺橈動脈—頭靜脈(jìngmài)第三十五頁，共五十八頁。brachiocephalicfistulabrachiobasilicfistula

肱動脈(dòngmài)—頭靜脈肱動脈(dòngmài)—貴要靜脈第三十六頁，共五十八頁。永久性血管(xuèguǎn)通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺成熟時間自體動靜脈內(nèi)瘺至少1個月，最好3個月使用(shǐyòng)移植物內(nèi)瘺至少2周，最好3—6周使用促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動，如捏橡皮球〔用或不用止血帶〕阻斷主要靜脈的側(cè)支

四個6：皮下6mm可見血管，血管直徑在6mm以上，血液流量在600ml/min,時間6周第三十七頁，共五十八頁。永久性血管(xuèguǎn)通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄血栓形成(xíngchéng)感染動脈瘤形成竊血綜合征手腫脹綜合征充血性心力衰竭第三十八頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂(shǒubì)腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)〔PTCA〕；局部彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。第三十九頁，共五十八頁。

血栓形成形成原因(yuányīn)：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺

內(nèi)瘺的并發(fā)癥第四十頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除(qiēchú)或局部切除(qiēchú)移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。

第四十一頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥動脈瘤形成

原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位(bùwèi)，一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時切除。

第四十二頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥竊血綜合征原因：動靜脈短路，末梢血流量缺乏表現(xiàn)：輕者手指末端(mòduān)蒼白、發(fā)涼、麻木，重者手部疼痛。其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān)，但糖尿病、動脈粥樣硬化、周圍血管病變的患者更易發(fā)生。改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合，可使手缺血病癥改善。

第四十三頁，共五十八頁。第四十四頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥手腫脹綜合征原因：因瘺口近心端狹窄(xiázhǎi)或側(cè)側(cè)吻合口過大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端〔手部〕靜脈壓增高，靜脈回流受阻，手部水腫。處理：改側(cè)側(cè)吻合為側(cè)端吻合；結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈；擴(kuò)張狹窄的靜脈；重新做瘺。

第四十五頁，共五十八頁。第四十六頁，共五十八頁。內(nèi)瘺的并發(fā)癥充血性心衰原因：一個成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)400—2000ml/min。上臂或大腿造瘺的患者可以引起心衰，前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見。一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫(yāpò)，必要時外科手術(shù)縮小瘺口。

第四十七頁，共五十八頁。第四十八頁，共五十八頁。正常(zhèngcháng)的狹窄的第四十九頁，共五十八頁。內(nèi)瘺護(hù)理(hùlǐ)把握內(nèi)瘺首次使用時間內(nèi)瘺成熟后使用。假設(shè)特殊情況，必須提前使用，穿刺時須一針見血?；芈酚闷渌?，拔針前，摸清血管走行，將紗布疊成小長方塊，紗布塊中上1/3處置于皮膚穿刺點(diǎn)上，紗布塊縱軸、操作者按壓手指縱軸與血管縱軸平行，垂直按壓，穿刺針沒有拔出之前不要(bùyào)壓迫。

第五十頁，共五十八頁。內(nèi)瘺護(hù)理(hùlǐ)有方案地合理使用血管，防止定點(diǎn)穿刺。提倡扣眼或階梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提高(tígāo)穿刺技術(shù)。動靜脈血管通路的穿刺技術(shù)正確的壓迫止血方法。第五十一頁，共五十八頁。內(nèi)瘺護(hù)理(hùlǐ)防止(fángzhǐ)透析中和透析后低血壓。適當(dāng)控制體重，防止因過多脫水而引起低血壓，透析中低血壓及時糾正。透析后血壓低時，更應(yīng)注意壓迫止血時間和力度。長期慢性低血壓的患者要注意手部鍛煉