麻醉科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報(bào)告（硬膜外麻醉）

麻醉科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日硬膜外麻醉導(dǎo)管拔出困難的原因及處理硬膜外麻醉在我國(guó)應(yīng)用較廣，尤其在縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院較普及。硬膜外麻醉有許多相關(guān)并發(fā)癥，其中硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除困難甚至導(dǎo)管拔斷時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)將相關(guān)報(bào)道總結(jié)如下：一，病例資料28歲產(chǎn)婦，G1P0G39+1W下腹脹痛5小時(shí)入院，既往體健，肥胖（BMI38kg/m2），診斷為G39+1W臨產(chǎn)G1P0單活胎，擬在椎管內(nèi)麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊吣δ芗把Ｒ?guī)正常，脊柱無異常，入室開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBPSPO2HRRREKG，左側(cè)臥位下于L3-4間隙穿刺，穿刺較困難，三次才成功，出水尚通暢，給予0.5%左布2.2ml，置管不暢，勉強(qiáng)置入，留置導(dǎo)管深度為3cm備用，術(shù)中麻醉效果可，平面T8-S，術(shù)中順利取出一活男嬰，評(píng)分8分。術(shù)必拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管困難，立即采取穿刺時(shí)左側(cè)臥位屈膝再次試圖拔管失敗，請(qǐng)示上級(jí)，和患者及家屬溝通后決定帶管回病房再尋求合適時(shí)機(jī)拔管。家屬表示理解，妥善處理導(dǎo)管后送回病房。次日病房采取穿刺時(shí)體位拔管仍失敗，硬膜外導(dǎo)管變細(xì)，放棄繼續(xù)拔管，請(qǐng)示上級(jí)，科內(nèi)集體討論后決定患者回手術(shù)室左側(cè)臥位屈膝利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下試圖拔管仍失敗，上級(jí)醫(yī)生采取中心靜脈穿刺包內(nèi)擴(kuò)張器穿過導(dǎo)管擴(kuò)皮試圖拔管仍失敗。后請(qǐng)脊柱外科醫(yī)生會(huì)診，如拔管時(shí)硬膜外導(dǎo)管斷裂，立即進(jìn)行手術(shù)切開取出（與患者及家屬溝通后同意此方案）。脊柱外科醫(yī)生采取牽引脊柱，再緩慢持續(xù)用力牽引硬膜外導(dǎo)管拔管成功，可見導(dǎo)管明顯壓痕變細(xì)，未見打結(jié)。消毒穿刺點(diǎn)無菌敷料覆蓋，送回病房，一個(gè)月后隨訪未見明顯異常及后遺癥。分析：此例患者肥胖，穿刺時(shí)困難，多次穿刺，置管不暢時(shí)未穿刺針和導(dǎo)管一起拔除重新穿刺置管，導(dǎo)致導(dǎo)管卡入關(guān)節(jié)突拔管困難，最后采用多種方法試圖拔管失敗，最終在骨科醫(yī)生牽引脊柱情況下拔管成功，實(shí)屬萬幸。二，硬膜外導(dǎo)管拔除困難的原因1，導(dǎo)管置入過深、打結(jié)目前一次性腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)硬膜外穿刺針有效長(zhǎng)度為8cm，一般穿刺成功后置入導(dǎo)管深度不超過5cm，臨床以2-4cm最佳，筆者以3.5cm為目標(biāo)；超過7cm發(fā)生打結(jié)機(jī)會(huì)顯著增加，而置管過短如小于2cm，拔除穿刺針時(shí)容易將導(dǎo)管帶出，導(dǎo)管留置長(zhǎng)度偏短或不在硬膜外腔內(nèi)無法給藥。2，導(dǎo)管盤繞在神經(jīng)根置入過深導(dǎo)管可盤繞神經(jīng)根，表現(xiàn)為拔管時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，致拔管困難，不能盲目硬拔以免出現(xiàn)不可逆神經(jīng)并發(fā)癥。3，導(dǎo)管嵌入骨縫或關(guān)節(jié)突患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度過大，穿刺時(shí)困難，或穿刺后體位變動(dòng)至導(dǎo)管卡入關(guān)節(jié)突，此類病例較多，本例就是如此。4，導(dǎo)管被局部軟組織卡壓局部肌肉痙攣、韌帶卡壓等致拔管困難。三，硬膜外導(dǎo)管拔除困難的處理方法1，首先向患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通避免患者不必要的擔(dān)心并取得其配合。2，有條件情況下，可在拔管前進(jìn)行硬膜外導(dǎo)管造影后經(jīng)螺旋CT掃描了解硬膜外導(dǎo)管在患者體內(nèi)具體情況。通過掃描、三維重建可得到滿意的三維影像資料。明確硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔是否圈結(jié)及嵌頓，再對(duì)患者采取有效拔管方法，避免出現(xiàn)新的并發(fā)癥或?qū)е聦?dǎo)管斷裂。3，恢復(fù)穿刺時(shí)體位，常能解除卡壓順利拔管，若仍無法拔出，可在導(dǎo)管周圍浸潤(rùn)注射局麻藥以緩解椎旁肌群痙攣強(qiáng)直后再試行拔管，也可使用鎮(zhèn)靜劑或少量肌松藥消除患者緊張情緒及肌張力過高，但應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)控制呼吸。4，有人認(rèn)為向?qū)Ч軆?nèi)注入冰鹽水使導(dǎo)管受涼變硬回縮，即使拉力稍大一般也不易發(fā)生斷管，此法對(duì)導(dǎo)管嵌頓不緊的情況可能有效。5，可將導(dǎo)管消毒包扎，留置導(dǎo)管3天或更長(zhǎng)時(shí)間。延期，間斷拔管，使組織和導(dǎo)管之間產(chǎn)生排異及炎癥反應(yīng)，組織壞死離斷并形成竇道利于拔出。如病人可早期下床活動(dòng)，脊柱進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，椎體與椎體之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)可解除對(duì)硬膜外導(dǎo)管壓迫而將其“擠”出，但此法必須強(qiáng)調(diào)需重視無菌保護(hù)穿刺點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)而引起感染。6，若留置數(shù)日仍無法拔出，可輔助熱敷、針灸、局麻浸潤(rùn)后采用俯臥頭腳各低30度弓背姿勢(shì)，再一邊牽引上下半身，一邊外拔導(dǎo)管。7，用7F中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器（套鞘）做引導(dǎo)，因其材質(zhì)好不易折斷，前端無斜面，圓鈍，不易刺破硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)又具有一定韌性，可以改變進(jìn)針方向，容易擠進(jìn)小關(guān)節(jié)腔隙，可能使小關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)開，解除嵌頓在骨間隙之間的導(dǎo)管脫離壓迫而被外力拔出。8，手術(shù)取出，此法給患者帶來較大痛苦，增加雙方心理負(fù)擔(dān)，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，不到萬不得已絕對(duì)