2022年醫(yī)學(xué)專題-肺栓塞和肺梗塞

肺栓塞和肺梗塞(gěngsè)福建省高血壓研究所福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院

Pulmonaryembolismandpulmonaryinfarction第一頁，共五十六頁。肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病(jíbìng)或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺梗塞(pulmonaryinfarction)：肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生的壞死約10％～15％的肺栓塞病例發(fā)生肺梗塞(肺的雙重血供)。肺栓塞的病理和臨床改變?nèi)Q于肺血循環(huán)的狀態(tài)和栓子的大小第二頁，共五十六頁。流行病學(xué)在美國因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓,DVT)住院人數(shù)650000／年,死亡人數(shù)近100000人／年,在心血管疾病譜中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓,同時也是全美第三位的死因,僅次于惡性腫瘤和心肌梗塞在美國,PE診斷后最初3個月的死亡率超過15%死亡患者中約1/3在癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)生后1小時內(nèi)死亡第三頁，共五十六頁。死亡患者中超過(chāoguò)半數(shù)生前未作出診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至2％～8％漏診的原因主要是：醫(yī)生對該病認(rèn)識不足缺乏必要的診斷手段第四頁，共五十六頁。發(fā)病機制及危險(wēixiǎn)因素

1856年Virchow提出血栓形成三要素(1)血管內(nèi)皮損傷(2)高凝狀態(tài)(3)血液淤滯現(xiàn)代觀點認(rèn)為,在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用(zuòyòng)絕大多數(shù)PE患者存在危險因素,僅6%找不到誘因第五頁，共五十六頁。危險因素年齡和性別:發(fā)病率隨年齡上升,50-60年齡段最多見,20-39歲年齡組女性DVT發(fā)病率比男性高10倍肥胖吸煙(xīyān)既往有血栓栓塞性疾病史手術(shù)過程中麻醉時間過長下肢或骨盆的外傷或手術(shù)第六頁，共五十六頁。由手術(shù)引起的Ⅷ因子、蛋白C活性降低和血小板粘附性增加長時間制動（骨折、手術(shù)或心梗后制動、“經(jīng)濟艙綜合征”）妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用雌激素高血壓和充血性心力衰竭可增加血小板記數(shù)和粘附性的非法精神類藥物（streetdrugs)高凝素質(zhì)：凝血因子（因子Ⅴ、Ⅶ）升高(shēnɡɡāo)、抗凝因子（蛋白C、S或抗凝血酶Ⅲ）缺乏、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥第七頁，共五十六頁。惡性腫瘤（Trousseau綜合征）國內(nèi)報告以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌等PE較為多見，國外則以胰腺癌具有最高的發(fā)病率原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征腎病綜合征(NS)陸慰萱等人對北京協(xié)和醫(yī)院1991年至1997年5確診的52例PE的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中10例(19.2%)由NS引起其原因可能是凝血因子(Ⅰ、Ⅴ、Ⅻi)、抗纖溶酶和膽固醇增多(zēnɡduō)，血漿蛋白、抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原、蛋白S減少，血小板粘附聚集功能增強和長期使用大量激素或強烈使用利尿劑導(dǎo)致血液粘稠，血液處于高凝狀態(tài)而易并發(fā)PE第八頁，共五十六頁。血栓(xuèshuān)的來源和分布最常見來源于髂靜脈和股靜脈，其次是盆腔靜脈血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房、右心室者較少見血栓一旦(yīdàn)進入靜脈循環(huán),約65%可分布于兩肺,20%分布于右肺,10%分布于左肺雙肺下葉受累的機會為上葉的4倍第九頁，共五十六頁。大部分血栓栓塞位于較大或中等(彈性或肌性)肺動脈內(nèi),達(dá)到較小動脈者不到35%骨折后脂肪栓和羊水栓塞更罕見,其血管阻塞的主要(zhǔyào)部位是肺微循環(huán)(小動脈和毛細(xì)血管,而非肺動脈),促發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）空氣和氣體栓塞、寄生蟲栓塞等第十頁，共五十六頁。病理生理學(xué)肺栓塞后的病理生理學(xué)改變涉及肺血流動力學(xué),氣體交換和呼吸動力學(xué)等方面心肺功能變化的程度取決于阻塞動脈的栓子的大小、數(shù)目和部位,亦取決于病人原有心肺功能狀態(tài)生理改變包括(bāokuò)伴右心室衰竭和休克的肺動脈高壓,舒張期左室受損,伴氣促和過度通氣的呼吸困難,動脈低氧血癥和肺梗塞第十一頁，共五十六頁。血流動力學(xué)改變(gǎibiàn)第十二頁，共五十六頁。肺動脈分支阻塞面積超過30%~50%時,才會出現(xiàn)明顯肺動脈高壓(＞25mmHg平均壓)，原有心肺疾病者則肺動脈高壓可以劇增(jùzēnɡ)（如二尖瓣狹窄或COPD）急性肺栓塞時肺動脈收縮壓可增高至100mmHg,但若出現(xiàn)明顯三尖瓣反流,肺動脈壓升高程度可較輕,僅達(dá)70~80mmHg第十三頁，共五十六頁。除血栓堵塞肺動脈外，肺血管(xuèguǎn)痙攣起著繼發(fā)性的增加血管(xuèguǎn)阻力的作用低氧血癥聚集于血栓(xuèshuān)上的血小板釋放血清素(5-HT)其他激素類物質(zhì)(wùzhì)的釋放（如血栓素、組織胺等）肺血管痙攣第十四頁，共五十六頁。如果肺血管阻力急劇增高,右心室不能產(chǎn)生足夠的收縮力以維持正常心排量,則出現(xiàn)低血壓,中心靜脈壓和右心房平均壓增高在原來沒有心肺疾病者,這種情況僅發(fā)生于大面積栓塞,肺血管床受阻至少50%,而通常達(dá)75%以上(yǐshàng)時才會出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和休克者,平均中心靜脈壓往往隨之降低第十五頁，共五十六頁。多數(shù)患者在12-48小時內(nèi)體循環(huán)動脈(dòngmài)血壓維持正常，并給人以血流動力學(xué)穩(wěn)定的印象。隨后常迅速發(fā)生縮血管藥物抵抗的體循環(huán)低血壓和心臟猝死第十六頁，共五十六頁。壓力負(fù)荷(fùhè)過重右室擴張(kuòzhāng)室間隔向左移位(yíwèi)左室順應(yīng)性降低舒張期左室充盈受損舒張期左室受損右室后負(fù)荷增加右室擴張、心排血量過少、三尖瓣環(huán)擴張致三尖瓣返流右室衰竭

第十七頁，共五十六頁。右室室壁壓力(yālì)負(fù)荷擠壓(jǐyā)右冠脈心內(nèi)膜下灌注(guànzhù)右室微梗死肌鈣蛋白BNP前BNPBNP:B型利鈉多肽第十八頁，共五十六頁。氣體交換和呼吸(hūxī)動力學(xué)的改變第十九頁，共五十六頁。肺栓塞的氣體交換(jiāohuàn)異常動脈PO2降低肺泡與動脈氧氣張力梯度增加呼吸性堿中毒低V/Q單位右向左分流解剖(jiěpōu)和生理死腔增加一氧化碳彌散減低第二十頁，共五十六頁。肺泡(fèipào)間隙腫脹肺泡(fèipào)毛細(xì)血管膜上的毛細(xì)血管旁受體迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)傳入活性延髓呼吸神經(jīng)元肺泡過度通氣PaCO2肺動脈阻塞肺組織無血液灌流“無效通氣”(PE的生理特征)刺激刺激第二十一頁，共五十六頁。PE的臨床征象第二十二頁，共五十六頁。呼吸困難及氣促(80％～90％),是最常見的癥狀，尤以活動(huódòng)后明顯胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛(4％～12％)暈厥（11％～20％)，可為PE的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）癥狀第二十三頁，共五十六頁?？┭?1％～30％），常為小量咯血，大咯血少見咳嗽（20％～37％)心悸（10％～18％）需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗塞三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛(xiōnɡtònɡ)及咯血〉者不足30％第二十四頁，共五十六頁。體征呼吸急促（70％），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征心動過速（30％～40％）血壓變化(biànhuà)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。紫紺(11％～16％）第二十五頁，共五十六頁。發(fā)熱（43％），多為低熱，少數(shù)患者(huànzhě)可有中度以上的發(fā)熱(7％)頸靜脈充盈或搏動（12％）肺部可聞及哮鳴音（5％）和（或）細(xì)濕羅音（18％～51％），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應(yīng)體征（24％～30％）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23％），P2

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A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音

第二十六頁，共五十六頁。PE的診斷Wells計分系統(tǒng)(最高12.5分)DVT的臨床證據(jù)3分PE可能性大于其他診斷3分HR大于100次/分1.5分4周內(nèi)制動或手術(shù)1.5分既往DVT/PE病史1.5分咯血(kǎxiě)1分癌癥1分計分(jìfēn)低于2分時PE的可能性很低(2%可能性)計分大于6分時則PE高度可能(50%可能性)第二十七頁，共五十六頁。幾乎所有PE患者D-dimer均升高(多>500ng/ml),而D-dimer水平正常具有較高的陰性預(yù)測值BrighamandWomen`s醫(yī)院急診室中可疑PE患者的連續(xù)1109次D-dimer檢測中,547次正常,后者中僅2例為PE.該人群中D-dimer診斷PE的敏感性為96.4%,陰性預(yù)測值為99.6%D-dimer與纖維蛋白(xiānwéidànbái)原比值高有助于考慮診斷急性PE第二十八頁，共五十六頁。胸部CT掃描為首選的影象學(xué)手段第一代CT分辨率為5mm,有1/3的PE可能漏診,尤其是亞段肺動脈,而第三代CT分辨率可達(dá)1mm沒有第三代CT的單位(dānwèi),在胸部CT沒有PE證據(jù)時可加做下肢靜脈超聲第二十九頁，共五十六頁。院外病人(bìngrén)/急診住院病人D-dimerDVT三代(sāndài)掃描儀正常(zhèngcháng)下肢靜脈超聲無PE肺動脈造影,如臨床高度懷疑升高胸部CT一代掃描儀PE無PEPE無PE無DVTCirculation2004,3(2)SamuelZ等推薦的診斷策略第三十頁，共五十六頁。PIOPED研究美國國家心肺血液研究所進行的肺栓塞診斷方法(fāngfǎ)的前瞻性研究(PIOPED)這是一項多中心的大型研究,主要是與肺血管造影進行比較,判斷肺核素掃描在PE診斷中的準(zhǔn)確性第三十一頁，共五十六頁。研究(yánjiū)的主要發(fā)現(xiàn)呼吸困難和胸膜性胸痛是最常見的癥狀呼吸急促和捻發(fā)音是最常見的體征臨床診斷結(jié)果(臨床可能性)和肺核素掃描結(jié)合可在一定程度上提高診斷的準(zhǔn)確性當(dāng)臨床高度(gāodù)懷疑PE時,如核素掃描亦顯示高度(gāodù)可能,則96%的病例為PE相反,如臨床印象和核素掃描均提示低度可能性,則排除診斷的準(zhǔn)確性亦高達(dá)96%第三十二頁，共五十六頁。

存在心肺基礎(chǔ)疾病的患者,由于可能出現(xiàn)(chūxiàn)不確定的結(jié)果,故核素掃描的意義不大但具有高度可能性的掃描結(jié)果,其特異性在有或無心肺基礎(chǔ)疾病的患者中無明顯差異(97%對98%)正常的掃描結(jié)果中仍有2%-4%患者肺動脈造影結(jié)果陽性,但如患者下肢靜脈檢查無靜脈血栓,即使不用抗凝劑預(yù)后仍很好第三十三頁，共五十六頁。低度可能性掃描結(jié)果中仍有25%-40%存在肺動脈栓子,故建議將中度和低度可能性掃描結(jié)果歸類為不能診斷(zhěnduàn)性掃描高度可能性掃描結(jié)果特異性高(97%),但敏感性差,僅為40%第三十四頁，共五十六頁。肺血管(xuèguǎn)造影肺血管造影是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥通氣灌注掃描為不能診斷性結(jié)果,且股靜脈造影或肢體阻抗容積圖結(jié)果陰性(yīnxìng),但仍疑似PE者表現(xiàn)為急性肺原性心臟病和/或心源性休克,須行肺動脈取栓術(shù)前的急診確診性檢查既往有PE病史且顯示高度可能性掃描結(jié)果時高度可能性掃描結(jié)果伴有嚴(yán)重出血的危險性第三十五頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)PE的其他檢查X線胸片肺不張胸腔積液膈肌抬高以胸膜為基底的實變影(Hampton隆起)肺動脈擴張(kuòzhāng)血管截斷征(殘根征):下葉血管分支突然變細(xì)局部透過度增高:肺血減少(Westermark征)奇靜脈增寬心腔擴大第三十六頁，共五十六頁。動脈血氣:低氧血癥和呼吸性堿中毒Swan-Ganz導(dǎo)管:肺動脈壓升高心電圖檢查(jiǎnchá)竇性心動過速急性肺心病的圖形:SⅠQⅢTⅢSⅠSⅡSⅢV1導(dǎo)聯(lián)呈Qr波形電軸右偏右室張力增高圖形:V1–V3或V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)由于右室擴張引起的深大S波一過性不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯非特異性ST段改變或T波倒置（近1/3患者出現(xiàn)）ST段V4–V6導(dǎo)聯(lián)壓低,V1、AVR和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬高上述四種檢查均缺少特異性第三十七頁，共五十六頁。股靜脈造影:70-90%PE患者有膝部以上的DVT超聲心動圖右心室擴大除心尖部以外的右室壁運動減低室間隔運動異常三尖瓣返流吸氣時下腔靜脈無塌陷(tāxiàn)肺動脈擴張第三十八頁，共五十六頁。危險(wēixiǎn)分層和預(yù)后Geneva預(yù)后(yùhòu)指數(shù)(8分計分系統(tǒng))癌癥2分低血壓2分心力衰竭1分DVT病史1分動脈低氧血癥1分超聲證實的DVT1分計分(jìfēn)越高,預(yù)后越差第三十九頁，共五十六頁。右室功能障礙是高危和嚴(yán)重臨床不良事件增加的主要預(yù)后指標(biāo)右室衰竭的線索包括頸靜脈充盈、肺動脈心音亢進和三尖瓣返流雜音(záyīn)評價預(yù)后的最新進展是利用生物標(biāo)志物,如肌鈣蛋白升高預(yù)示右室微梗死,前BNP和BNP升高說明右室負(fù)荷過重第四十頁，共五十六頁。PE的預(yù)防(yùfáng)和治療抗凝溶栓血栓切除術(shù)下腔靜脈濾器分級彈力襪間斷氣壓(qìyā)裝置等第四十一頁，共五十六頁。PE的抗凝治療(zhìliáo)肝素考慮急性PE時,如無抗凝禁忌癥,應(yīng)在進行診斷檢查時即開始肝素抗凝靜脈應(yīng)用短效的未分離肝素初始沖擊(chōngjī)劑量80U/kg,隨后18U/kg/h持續(xù)靜滴APTT目標(biāo)值60-80秒肝素治療持續(xù)5天或以上后開始使用華法林,停用肝素前INR應(yīng)維持在2.0-3.0之間停止靜滴后,肝素的抗凝作用迅速消失第四十二頁，共五十六頁。低分子肝素對于(duìyú)穩(wěn)定的PE患者,目前有應(yīng)用低分子肝素代替未分離肝素的趨勢DVT治療的薈萃分析顯示,與普通肝素相比,低分子肝素在降低死亡率的同時并不增加出血應(yīng)用靜脈造影的DVT研究顯示低分子肝素瑞維肝素(reviparin)比普通肝素更有效減小血栓體積第四十三頁，共五十六頁。長期應(yīng)用低分子肝素(ɡānsù)可以降低癌癥病人靜脈血栓栓塞再發(fā)的危險低分子肝素單一治療也適用于不能耐受華法林或不能維持治療水平華法林治療的病人如肝素治療導(dǎo)致血小板減少,可以靜脈應(yīng)用直接凝血酶抑制劑阿加曲班(argatroban)和重組水蛭素(lepirudin)第四十四頁，共五十六頁。華法林應(yīng)用未分離肝素或低分子肝素持續(xù)5天或以上后開始使用華法林,直至華法林劑量穩(wěn)定PE患者華法林治療的INR目標(biāo)值2.0-3.0基因(jīyīn)變異可導(dǎo)致華法林S-異構(gòu)體代謝降低,部分患者可能對小劑量華法林極敏感INR極度升高時應(yīng)停藥并口服維生素K濃縮的人重組因子Ⅶa能安全快速逆轉(zhuǎn)INR嚴(yán)重延長時的出血第四十五頁，共五十六頁。為預(yù)防PE復(fù)發(fā),應(yīng)進行長期的抗凝治療加拿大KearonC等的研究顯示(xiǎnshì)華法林抗凝2年比3個月更有效意大利AgnelliG等研究發(fā)現(xiàn)抗凝治療延長到1年的臨床獲益在停用華法林后消失另一項加拿大研究顯示長期目標(biāo)INR2.0-3.0的華法林抗凝比INR1.5-1.9更加有效且安全PREVENT研究中,已完成6個月標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的特發(fā)性PE或DVT患者,再采用目標(biāo)INR1.5-2.0的低強度華法林抗凝,與安慰劑比較,減少了2/3的復(fù)發(fā)第四十六頁，共五十六頁。新型(xīnxíng)抗凝藥物方達(dá)帕魯(fondaparinux)為抗Ⅹa因子制劑,7.5mg每日一次皮下注射的有效性和安全性至少和靜脈用肝素相似FDA已批準(zhǔn)方達(dá)帕魯2.5mg每日用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)患者的預(yù)防治療直接凝血酶抑制劑ximelagatran口服每日兩次有望(yǒuwàng)替代華法林治療,目前已用于治療靜脈血栓栓塞和全膝關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)防第四十七頁，共五十六頁。溶栓治療(zhìliáo)適應(yīng)癥為大塊PE和血流動力學(xué)損害鏈激酶、尿激酶和rt-PA是目前常用(chánɡyònɡ)的三種溶栓藥物rt-PA是目前唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用于PE溶栓的藥物第四十八頁，共五十六頁。溶栓藥物的使用方法鏈激酶:25萬U靜推30分鐘后持續(xù)靜滴10萬U/小時12-24小時,繼而(jìér)靜脈使用肝素尿激酶:10分鐘靜推負(fù)荷劑量4400U/kg,然后在12-24小時內(nèi)靜滴4400U/kg/h,繼而靜脈使用肝素rt-PA:100mg持續(xù)外周靜滴2小時第四十九頁，共五十六頁。無論何種藥物,溶栓3小時后均應(yīng)進行檢查以明確是否已達(dá)到纖維蛋白溶解的目的檢測方法(fāngfǎ)包括:優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白原水平、D-dimer、TT和PTT如檢測指標(biāo)仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可能需要再次給藥第五十