臨床思維方法與診斷步驟課件

病歷與診斷方法臨床思維方法與診斷步驟課件1編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實(shí)2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰編寫病歷的基本要求2病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷臨床思維方法與診斷步驟課件3㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄㈡住院病歷4會(huì)診記錄.轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄.術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄.手術(shù)記錄.出院記錄.死亡記錄會(huì)診記錄5

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼6病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡7病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按8病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位9病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資10病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在11診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的12診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效要求豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。13診斷步驟和臨床思維診斷步驟和臨床思維14診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollection）病史采集體格檢查化驗(yàn)及輔助檢查診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollecti15診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocessing）

假設(shè)（hypothesis）印象（impression）----初步診斷（primarydiagnosis）診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocess16診斷步驟和臨床思維3.驗(yàn)證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷步驟和臨床思維3.驗(yàn)證或修正診斷（diagnosisc17診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問題：18TESTPREPARATIONPatientPreparation

afastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;

postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;TESTPREPARATIONPatientPrepa19strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.strenuousexerciseshouldb20SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.SpecimenCollection21Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.Forinstance,22ETC：contaminate、Lysisofcells（lactatedehydrogenaseandpotassium）、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).ETC：contaminate、Lysisofcells23AccuracyPrecisionInterferingFactorsAccuracy24Sensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.Sensitivity&Specificity25診斷步驟和臨床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.診斷步驟和臨床思維screening,ie,toide26CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Criteriaforuseofscreening27Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsofdisease28Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.Characteristicsoftest29臨床思維方法與診斷步驟課件30臨床思維方法與診斷步驟課件31SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTestsSchemeofDiagnosisProcedureH32臨床思維的原則:1.實(shí)事求是原則

努力尋找主要診斷根據(jù)怎樣否定某一疾病怎樣肯定某一疾病2.簡化思維程序原則3.“一元化”原則4.用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷的原則5.按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則臨床思維的原則:33臨床上常見誤診的原因.病史資料不完整,不確切.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學(xué)知識不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)警惕見病不見人的弊端臨床上常見誤診的原因34臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式35臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來的，診斷結(jié)論的名稱可以說是解剖學(xué)與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細(xì)的了36臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理診斷心功能不全臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷37病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱38如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說明疾病的本質(zhì)，對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友392．病理解剖診斷對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。2．病理解剖診斷對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的40根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷2．鑒別診斷3．確定診斷根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷41臨床思維方法與診斷步驟課件42患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細(xì)菌性痢疾”收住院，入院當(dāng)天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺障礙，雙下肢短襪型感覺障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無壓痛，肌力正常?；颊吣校?9歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞43腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞>15個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞3～5個(gè)/高倍視野。血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×109/L，中性0.63。糞培養(yǎng)可見福氏痢疾桿菌生長。腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞>15個(gè)44入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生素B1及B12等藥物治療，住院5天后腹痛、腹瀉停止，糞常規(guī)恢復(fù)正常，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉(zhuǎn)。加用潑尼松、地巴唑治療，2個(gè)月后癥狀消失。入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生45討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類、磺胺類及其他特殊藥物。既往體健，無遺傳病史及結(jié)締組織病史?；颊叨喟l(fā)性神經(jīng)炎發(fā)病前有明確的痢疾感染史。故我們認(rèn)為患者并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)炎可能與福氏痢疾桿菌分泌的毒素和周圍神經(jīng)有特殊親和力有關(guān)。本病例較少見，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類46樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。07:09:4707:09:4707:0912/18/20227:09:47AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2207:09:4707:09Dec-2218-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。07:09:4707:09:4707:09Sunday,December18,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2207:09:4707:09:47December18,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月18日7:09上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月20227:09:47上午07:09:4712月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月227:09上午12月-2207:09December18,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/187:09:4707:09:4718December2022好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。7:09:47上午7:09上午07:09:4712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2207:0907:09:4707:09:47Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/187:09:47Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/187:09:4712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2247樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。07:09:4707:09:4707:0912/18/20227:09:47AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2207:09:4707:09Dec-2218-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。07:09:4707:09:4707:09Sunday,December18,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2207:09:4707:09:47December18,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月18日7:09上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月20227:09:47上午07:09:4712月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月227:09上午12月-2207:09December18,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/187:09:4707:09:4718December2022好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。7:09:47上午7:09上午07:09:4712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。12月-2212月-2207:0907:09:4707:09:47Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/187:09:47Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/187:09:4712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2248病歷與診斷方法臨床思維方法與診斷步驟課件49編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實(shí)2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰編寫病歷的基本要求50病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷臨床思維方法與診斷步驟課件51㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄㈡住院病歷52會(huì)診記錄.轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄.術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄.手術(shù)記錄.出院記錄.死亡記錄會(huì)診記錄53

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼54病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡55病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按56病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位57病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資58病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在59診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的60診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效要求豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。61診斷步驟和臨床思維診斷步驟和臨床思維62診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollection）病史采集體格檢查化驗(yàn)及輔助檢查診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollecti63診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocessing）

假設(shè)（hypothesis）印象（impression）----初步診斷（primarydiagnosis）診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocess64診斷步驟和臨床思維3.驗(yàn)證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷步驟和臨床思維3.驗(yàn)證或修正診斷（diagnosisc65診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問題：66TESTPREPARATIONPatientPreparation

afastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;

postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;TESTPREPARATIONPatientPrepa67strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.strenuousexerciseshouldb68SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.SpecimenCollection69Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.Forinstance,70ETC：contaminate、Lysisofcells（lactatedehydrogenaseandpotassium）、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).ETC：contaminate、Lysisofcells71AccuracyPrecisionInterferingFactorsAccuracy72Sensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.Sensitivity&Specificity73診斷步驟和臨床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.診斷步驟和臨床思維screening,ie,toide74CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Criteriaforuseofscreening75Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsofdisease76Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.Characteristicsoftest77臨床思維方法與診斷步驟課件78臨床思維方法與診斷步驟課件79SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTestsSchemeofDiagnosisProcedureH80臨床思維的原則:1.實(shí)事求是原則

努力尋找主要診斷根據(jù)怎樣否定某一疾病怎樣肯定某一疾病2.簡化思維程序原則3.“一元化”原則4.用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷的原則5.按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則臨床思維的原則:81臨床上常見誤診的原因.病史資料不完整,不確切.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學(xué)知識不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)警惕見病不見人的弊端臨床上常見誤診的原因82臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式83臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來的，診斷結(jié)論的名稱可以說是解剖學(xué)與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細(xì)的了84臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理診斷心功能不全臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷85病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱86如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說明疾病的本質(zhì)，對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友872．病理解剖診斷對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。2．病理解剖診斷對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的88根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷2．鑒別診斷3．確定診斷根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷89臨床思維方法與診斷步驟課件90患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細(xì)菌性痢疾”收住院，入院當(dāng)天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺障礙，雙下肢短襪型感覺障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無壓痛，肌力正常。患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞91腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞>15個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞3～5個(gè)/高倍視野。血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×109/L，中性0.63。糞培養(yǎng)可見福氏痢疾桿菌生長。腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細(xì)胞>15個(gè)92入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生素B1及B12等藥物治療，住院5天后腹痛、腹瀉停止，糞常規(guī)恢復(fù)正常，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉(zhuǎn)。加用潑尼松、地巴唑治療，2個(gè)月后癥狀消失。入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生93討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類、磺胺類及其他特殊藥物。既往體健，無遺傳病史及結(jié)締組織病史?；颊叨喟l(fā)性神經(jīng)炎發(fā)病前有明確的痢疾感染史。故我們認(rèn)為患者并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)炎可能與福氏痢疾桿菌分泌的毒素和周圍神經(jīng)有特殊親和力有關(guān)。本病例較少見，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類94樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。07:09:4707:09:4707:0912/18/20227:09:47AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月