肝性腦病課件

肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

消化科1謝謝聆聽2019-11-13肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）西安講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）2謝謝聆聽2019-11-13講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療3謝謝聆聽2019-11-13講授主要內(nèi)容定義3謝謝聆聽2019-11-13定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬摹⒁源x紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）

門體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病4謝謝聆聽2019-11-13定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)5謝謝聆聽2019-11-135謝謝聆聽2019-11-13病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

病因6謝謝聆聽2019-11-13病因和發(fā)病機制各型肝硬化病6謝謝聆聽2019-11-137謝謝聆聽2019-11-137謝謝聆聽2019-11-13誘

因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食感染便秘尿毒癥外科手術(shù)催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥8謝謝聆聽2019-11-13誘

因上消化道出血8謝謝聆聽2019-11-13病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說發(fā)病機制9謝謝聆聽2019-11-13病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在發(fā)病機制9謝謝聆聽一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說10謝謝聆聽2019-11-13一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學(xué)2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量

鳥氨酸+CO2+NH3

↓

瓜氨酸+NH3

↓

精氨酸

↓

尿素+鳥氨酸

發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說11謝謝聆聽2019-11-132、氨的清除鳥氨酸+CO2+NH3發(fā)病機制—氨中毒學(xué)二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說12謝謝聆聽2019-11-13二、肝性腦病時血氨增加的原因發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說12謝謝聆聽相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負擔(dān)發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說13謝謝聆聽2019-11-13相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊懓l(fā)病機制—氨中毒學(xué)說13謝謝聆聽2019三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說14謝謝聆聽2019-11-13三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說14謝謝聆聽2-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制發(fā)病機制15謝謝聆聽2019-11-13-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌發(fā)病機制16謝謝聆聽2019-11-13胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺

苯乙胺-羥化酶脫氫酶發(fā)病機制--假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說17謝謝聆聽2019-11-13興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、-羥酪胺、苯乙醇發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制18謝謝聆聽2019-11-13發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙1.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因2.大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因3.氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展病因共識意見（2013重慶）19謝謝聆聽2019-11-131.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因20謝謝聆聽2019-11-13臨床表現(xiàn)取決于：20謝謝聆聽2019-11-13臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試21謝謝聆聽2019-11-13臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變22謝謝聆聽2019-11-13臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊臨床分期23謝謝聆聽2019-11-13III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)24謝謝聆聽2019-11-13急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)原發(fā)肝病表現(xiàn)24謝謝聆聽20實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮25謝謝聆聽2019-11-13實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常25謝謝聆聽2診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病26謝謝聆聽2019-11-13診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)26謝謝聆聽2019-11-13鑒別診斷

⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一突出表現(xiàn)者⑵腦血管意外：年齡大、高血壓病史等、偏癱⑶糖尿病昏迷：三多一少、血糖高、尿糖增高、

酮體（+）⑷尿毒癥：腎病史、水腫、貧血、高血壓、尿改

變、腎功能改變⑸鎮(zhèn)靜藥過量27謝謝聆聽2019-11-13鑒別診斷⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一1.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病。2.根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型。3.West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法。4.肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴格標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運和檢測程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。診斷共識意見（2013重慶）28謝謝聆聽2019-11-131.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥5.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究6.頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾病；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷7.NRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病診斷共識意見（2013重慶）29謝謝聆聽2019-11-135.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)30謝謝聆聽2019-11-13治療一、消除誘因30謝謝聆聽2019-11-13二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30～60g/d，分3次治療31謝謝聆聽2019-11-13二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收治療31謝謝聆聽2019-1三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝治療32謝謝聆聽2019-11-13三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂治療32謝四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫治療33謝謝聆聽2019-11-13四、肝移植治療33謝謝聆聽2019-11-131.尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎(chǔ)。2.HE1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g.kg-1.d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5g.kg-1.d-1.HE3級和4級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g.kg-1.d-1

。3.乳果糖是美國FDA批準(zhǔn)用于治療HE的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的HE/MHE，提高患者的生活質(zhì)量及改善HE患者的存活率。其常用劑量是每次口服15～30mL，2～3次/d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當(dāng)無法口服時，可保留灌腸給藥。治療共識意見（2013重慶）34謝謝聆聽2019-11-131.尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎(chǔ)。治療共識意見（4.拉克替醇可改善肝硬化患者的HE，提高患者的生活質(zhì)量，療效與乳果糖相當(dāng)。推薦的初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時服用。以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來增減本藥的服用劑量5.利福昔明-α晶型被美國FDA批準(zhǔn)用于治療HE，可有效維持HE的長期緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗結(jié)果，改善MHE。我國批準(zhǔn)劑量為400mg/次，每8h口服1次6.門冬氨酸-鳥氨酸可降低HE患者的血氨水平，對HE/MHE具有治療作用7.益生菌治療可降低HE患者血氨水平，減少HE的復(fù)發(fā)，并對MHE患者有改善作用治療共識意見（2013重慶）35謝謝聆聽2019-11-134.拉克替醇可改善肝硬化患者的HE，提高患者的生活質(zhì)量，療效8.對于HE患者出現(xiàn)嚴重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險，并獲得知情同意9.人工肝支持系統(tǒng)可降低血氨、炎性反應(yīng)因子、膽紅素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者HE的臨床癥狀，但應(yīng)注意防治相關(guān)并發(fā)癥。這些治療方法需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬知情同意。對患者遠期生存的影響尚需進一步臨床研究。生菌治療可降低HE患者血氨水平，減少HE的復(fù)發(fā)，并對MHE患者有改善作用治療共識意見（2013重慶）36謝謝聆聽2019-11-138.對于HE患者出現(xiàn)嚴重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差37謝謝聆聽2019-11-13預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好37謝謝聆聽2019-11-小結(jié)肝性腦病是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征臨床表現(xiàn)有意識障礙、行為失常和昏迷發(fā)作時常有基礎(chǔ)肝病及誘因，結(jié)合血氨、腦電圖及顱腦CT等可初步診斷需與引起意識障礙疾病如腦卒中、精神病、糖尿昏迷及鎮(zhèn)靜劑中毒等相鑒別治療去除誘因，減少血氨生成，促進血氨轉(zhuǎn)化及排泄為主38謝謝聆聽2019-11-13小結(jié)肝性腦病是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功復(fù)習(xí)思考題1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病診斷的主要依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么？39謝謝聆聽2019-11-13復(fù)習(xí)思考題1.肝性腦病的常見誘因有哪些？39謝謝聆聽20140謝謝聆聽2019-11-1340謝謝聆聽2019-11-13肝性腦病（HepaticEncephalopathy）西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

消化科41謝謝聆聽2019-11-13肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）西安講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）42謝謝聆聽2019-11-13講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療43謝謝聆聽2019-11-13講授主要內(nèi)容定義3謝謝聆聽2019-11-13定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）

門體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病44謝謝聆聽2019-11-13定義肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)45謝謝聆聽2019-11-135謝謝聆聽2019-11-13病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

病因46謝謝聆聽2019-11-13病因和發(fā)病機制各型肝硬化病6謝謝聆聽2019-11-1347謝謝聆聽2019-11-137謝謝聆聽2019-11-13誘

因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食感染便秘尿毒癥外科手術(shù)催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥48謝謝聆聽2019-11-13誘

因上消化道出血8謝謝聆聽2019-11-13病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說發(fā)病機制49謝謝聆聽2019-11-13病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在發(fā)病機制9謝謝聆聽一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說50謝謝聆聽2019-11-13一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學(xué)2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量

鳥氨酸+CO2+NH3

↓

瓜氨酸+NH3

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精氨酸

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尿素+鳥氨酸

發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說51謝謝聆聽2019-11-132、氨的清除鳥氨酸+CO2+NH3發(fā)病機制—氨中毒學(xué)二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說52謝謝聆聽2019-11-13二、肝性腦病時血氨增加的原因發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說12謝謝聆聽相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負擔(dān)發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說53謝謝聆聽2019-11-13相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊懓l(fā)病機制—氨中毒學(xué)說13謝謝聆聽2019三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說54謝謝聆聽2019-11-13三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說14謝謝聆聽2-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制發(fā)病機制55謝謝聆聽2019-11-13-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌發(fā)病機制56謝謝聆聽2019-11-13胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺

苯乙胺-羥化酶脫氫酶發(fā)病機制--假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說57謝謝聆聽2019-11-13興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、-羥酪胺、苯乙醇發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制58謝謝聆聽2019-11-13發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙1.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因2.大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因3.氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展病因共識意見（2013重慶）59謝謝聆聽2019-11-131.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因60謝謝聆聽2019-11-13臨床表現(xiàn)取決于：20謝謝聆聽2019-11-13臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試61謝謝聆聽2019-11-13臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變62謝謝聆聽2019-11-13臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊臨床分期63謝謝聆聽2019-11-13III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)64謝謝聆聽2019-11-13急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)原發(fā)肝病表現(xiàn)24謝謝聆聽20實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮65謝謝聆聽2019-11-13實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常25謝謝聆聽2診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病66謝謝聆聽2019-11-13診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)26謝謝聆聽2019-11-13鑒別診斷

⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一突出表現(xiàn)者⑵腦血管意外：年齡大、高血壓病史等、偏癱⑶糖尿病昏迷：三多一少、血糖高、尿糖增高、

酮體（+）⑷尿毒癥：腎病史、水腫、貧血、高血壓、尿改

變、腎功能改變⑸鎮(zhèn)靜藥過量67謝謝聆聽2019-11-13鑒別診斷⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一1.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病。2.根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型。3.West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法。4.肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴格標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運和檢測程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。診斷共識意見（2013重慶）68謝謝聆聽2019-11-131.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥5.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究6.頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾?。桓共緾T或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷7.NRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病診斷共識意見（2013重慶）69謝謝聆聽2019-11-135.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)70謝謝聆聽2019-11-13治療一、消除誘因30謝謝聆聽2019-11-13二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30～60g/d，分3次治療71謝謝聆聽2019-11-13二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收治療31謝謝聆聽2019-1三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝治療72謝謝聆聽2019-11-13三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂治療32謝四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫治療73謝謝聆聽2019-11-13四、肝移植治療33謝謝聆聽2019-11-131.尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎(chǔ)。2.HE1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g.kg-1.d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5