2020年手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告

作者：敗轉(zhuǎn)頭作品編號44122544：GL568877444633106633215458時(shí)間：2020.12.13院感持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng) 目 手衛(wèi)生依從性部 門 院感科負(fù) 責(zé) 人 ******啟用時(shí)間2011.04.012011年制*******醫(yī)院醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2011年度護(hù)理部4-6月手衛(wèi)生依從性異常改善措施單 編號：201101.監(jiān)測項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性低.預(yù)期目標(biāo)：手衛(wèi)生依從性＞85%3.檢測結(jié)果：1月手衛(wèi)生依從性43.8%4.問題敘述：1)護(hù)理病人之前及后未洗手；2)無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范；3)脫手套后未洗手；4)護(hù)理不同病人后未洗手。5.原因分析：主觀原因：1.手衛(wèi)生意識不強(qiáng)；.護(hù)理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。.對實(shí)習(xí)生帶教老師未做好規(guī)范示范。客觀原因：1.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙；.手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容及操作培訓(xùn)不足；.監(jiān)督力度不足，管理上不夠重視；.手衛(wèi)生設(shè)施不夠完善。6.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：^口展開PDCA調(diào)查與改進(jìn)口偶發(fā)性異常不需調(diào)查計(jì)劃(Plan).規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程.時(shí)間：2011-2-1至2011-3-30實(shí)施(Do).全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓(xùn)(2.1—2.28).改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1—2.15).每治療車配備速干手消毒劑(2.1--2.15).向院辦申請?jiān)黾幼o(hù)士人力配備，彈性排班(2.1—3.30).全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核⑵22—2.28).院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.1—3.30)

7.護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改（2.15—3.30）總結(jié)、再優(yōu)化（Action）.手衛(wèi)生依從性有所提高.手衛(wèi)生培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新護(hù)士培訓(xùn)課程。檢查（Check）手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試：平均分94分手衛(wèi)生操作考：平均成績93分手衛(wèi)生檢查評價(jià)：3月份手衛(wèi)生依從性89.5%一、項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護(hù)理后未及時(shí)洗手，就為其他病人進(jìn)行護(hù)理操作。三、成立改進(jìn)小組組長:成員：四、改進(jìn)前現(xiàn)場調(diào)研對2011年1月份手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：1.注：項(xiàng)目時(shí)間'、總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2%五、解析(魚骨圖)手衛(wèi)生依從性差原因分析六、改進(jìn)方案1.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程。七、改進(jìn)措施.全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓(xùn)(2.1—2.28).改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1—2.15).每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1--2.15).向院辦申請?jiān)黾幼o(hù)士人力配備，彈性排班(2.1—3.30).全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核(2.22—2.28).院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.1—3.30).護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2.15—3.30)八、改進(jìn)后效果

對2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：1.2011年2月至3月護(hù)士手衛(wèi)生情況統(tǒng)計(jì)表,、、項(xiàng)目時(shí)間'、總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2.手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試成績：名單平均成績97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3.手衛(wèi)生操作考試成績：名單平均成績94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94分95分98分93分4.手衛(wèi)生依從性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后

92.00%91.00%90.00%89.00%88.00%87.00%86.00%85.00%合格率口合格率第一周42,86%第一周第二周64.20%第二周第三周55%第三周第四周56.20%第四周九、結(jié)論1.手衛(wèi)生依從性由原來的5