骨質(zhì)疏松的康復(fù)講義

骨質(zhì)疏松的康復(fù)講義第1頁(yè)/共39頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)第2頁(yè)/共39頁(yè)骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是機(jī)體自然衰退、老化過(guò)程的組成部分，是系統(tǒng)性骨骼疾病，以低骨量、骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞、伴有骨脆性增加、易骨折為特征。第3頁(yè)/共39頁(yè)OP的發(fā)生常與下列因素有關(guān)：先天因素、環(huán)境因素、藥物治療、內(nèi)分泌疾病、血液病、風(fēng)濕性疾病、消化系統(tǒng)疾病。1989年WHO明確提出防治OP的三大原則是補(bǔ)鈣、運(yùn)動(dòng)療法和飲食調(diào)節(jié)。第4頁(yè)/共39頁(yè)

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀骨質(zhì)疏松有三大癥狀1疼痛半數(shù)以上的病人有疼痛表現(xiàn),最常見(jiàn)的是腰背酸疼,其次是膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂或腕踝部疼痛，特別是在久坐、久立開(kāi)始活動(dòng)后加劇，也可臥位或翻身時(shí)疼痛，疼痛時(shí)好時(shí)壞。2椎體變形身材變矮、脊柱側(cè)凸、駝背。3．骨折骨質(zhì)疏松治療不及時(shí)易引起骨折，常見(jiàn)的骨折部位是脊椎骨、腕部（橈骨頭）和髖部（股骨頸）。脊椎骨折，常是壓縮性骨折、楔形骨折等，使整個(gè)脊椎骨變扁、變形，這也是老年人身材變矮的原因。此外，骨質(zhì)疏松還能導(dǎo)致內(nèi)臟功能障礙，出現(xiàn)胸悶氣急、慢性咳嗽、腹脹便秘等癥狀。第5頁(yè)/共39頁(yè)評(píng)測(cè)WHO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重OP：骨密度（BMD）低于年輕成人BMD峰值均數(shù)的2.5s，或伴有脆性骨折；骨量減少；BMD低于健康年輕成人峰值1.0～2.5s；正常：BMD低于健康年輕成人峰值不足1s。第6頁(yè)/共39頁(yè)㈠雙能X線吸收法㈡定量CT測(cè)定㈢定量超聲波測(cè)定㈣單光子吸收測(cè)定法㈤生化檢查第7頁(yè)/共39頁(yè)生化指標(biāo)檢測(cè)1．血鈣、磷和堿性磷酸酶水平常在正常范圍，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，血堿性磷酸酶可有輕度增高。2．骨鈣素：為一種非膠原蛋白，由成骨細(xì)胞合成和分泌，骨和血中骨鈣素的濃度代表成骨細(xì)胞的活性。骨質(zhì)疏松病人，血骨鈣素水平較健康人增高。3．血甲狀旁腺素水平可正?；蛟龈?。4．血25–(OH)D和1,25–(OH)2D3：正常或降低。5．血抗酒石酸酸性磷酸酶：來(lái)源于骨，主要存在于破骨細(xì)胞的同工酶，是一種反映骨吸收的指標(biāo)。骨質(zhì)疏松者其值高于正常。6．晨尿鈣/肌酐比值：正常為0.13±0.01，如尿鈣排量過(guò)多，可能由于骨吸收率增加所致。因進(jìn)食后，腸腔鈣的吸收一般在5小時(shí)之內(nèi)完成，后半夜和清晨血鈣趨于下降，此時(shí)甲狀旁腺素分泌增加，促進(jìn)骨鈣動(dòng)員釋放入血，故清晨空腹尿鈣的升高，主要來(lái)自骨組織，說(shuō)明骨吸收增加。7．空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值:比值增加說(shuō)明骨吸收率增加.8．尿中膠原吡啶交聯(lián):反映骨吸收較敏感的指標(biāo)。第8頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)訓(xùn)練的目的1．負(fù)重訓(xùn)練可保持骨量。2．肌力和平衡訓(xùn)練可以幫助預(yù)防摔跤，減少骨折的危險(xiǎn)性。第9頁(yè)/共39頁(yè)

飲食骨質(zhì)疏松病人應(yīng)多食富含鈣和維生素D食物，如牛奶、奶酪、豆制品、蛋、肉類、海制品和綠葉蔬菜等。足量鈣的攝入，從兒童時(shí)期就要重視，它影響骨峰值的獲得。主張青少年期，日進(jìn)鈣量（元素鈣）1000～1200mg，成人每日800～1000mg，絕經(jīng)后婦女每日1000～1500mg。個(gè)體小和蛋白質(zhì)進(jìn)量較低的人群，鈣的攝入可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣分別含元素鈣40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進(jìn)餐后服，同時(shí)喝200ml液體，則吸收較好，分次服比一次服好，胃酸缺乏者應(yīng)服枸櫞酸鈣。各種食品中鈣的吸收是不同的，如菠菜最差，而牛奶中的鈣易被吸收，牛奶100ml中含鈣量約117mg。第10頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法是骨礦化和骨形成的基本條件，能促進(jìn)性激素的分泌、改善骨皮質(zhì)血流量、阻止骨量丟失、促進(jìn)鈣吸收和骨形成。⒈運(yùn)動(dòng)方式⒉運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目⒊運(yùn)動(dòng)量第11頁(yè)/共39頁(yè)

增強(qiáng)肌力練習(xí)

提高肌肉質(zhì)量的最佳康復(fù)治療方法為增強(qiáng)肌力練習(xí)。肌力增強(qiáng)后，不僅骨的強(qiáng)度提高，而且同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的肌力可以保護(hù)關(guān)節(jié)免受損傷，而過(guò)分的負(fù)荷又可通過(guò)骨周圍肌群的收縮得以緩解，從而避免骨折的發(fā)生。肌力練習(xí)的基本原則是：對(duì)相應(yīng)肌肉的較大強(qiáng)度收縮，重復(fù)一定次數(shù)或持續(xù)一段時(shí)間以引起適度疲勞，以便通過(guò)超量恢復(fù)原理使肌肉纖維增粗，肌力增強(qiáng)；掌握訓(xùn)練間隔時(shí)間，使后一次訓(xùn)練在前一次訓(xùn)練引起的超量恢復(fù)階段內(nèi)進(jìn)行，以便使超量恢復(fù)得以鞏固和積累，從而達(dá)到訓(xùn)練效果。但如果訓(xùn)練過(guò)頻，則易導(dǎo)致?lián)p傷：間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則積累的效果消失；將所要訓(xùn)練的肌肉置于預(yù)伸長(zhǎng)體位，?？商岣哂?xùn)練效果；注意訓(xùn)練應(yīng)該在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行。即訓(xùn)練時(shí)不引起疼痛，訓(xùn)練后不應(yīng)使原有的癥狀加重；為避免在用力時(shí)發(fā)生心血管意外，嚴(yán)禁在用力時(shí)閉氣(即避免Valsalva效應(yīng))，可以在用力時(shí)呼氣。

第12頁(yè)/共39頁(yè)常用對(duì)四肢肌力的訓(xùn)練方法有等張抗阻(加載)練習(xí)法，如直接舉起啞鈴、沙袋等重物，通過(guò)滑輪及繩索提起重物，牽拉彈簧或橡皮筋等彈性物，使用專門的肌力訓(xùn)練器械和利用自身體重作為負(fù)荷練習(xí)等。以上各種訓(xùn)練所加的負(fù)荷應(yīng)該逐漸增加，且不宜增加過(guò)快。四肢肌力練習(xí)還可采用等長(zhǎng)(即靜力性)練習(xí)法，即肌肉在收縮中并不產(chǎn)生關(guān)節(jié)的活動(dòng)，僅有肌張力的增高。通常采用Tens規(guī)律，即每次等長(zhǎng)收縮維持10s，休息10s，重復(fù)10次為1組，每d重復(fù)10組。這一規(guī)律同樣可用于等張練習(xí)中，即重復(fù)10次為1組，每d重復(fù)10組。對(duì)腰背部肌肉的練習(xí)也可以采用等張、等長(zhǎng)練習(xí)法，如在俯臥位下進(jìn)行上胸部離床的抬高上體練習(xí)，以及使髖部離床的抬高下體，然后再作同時(shí)抬高上、下體，此時(shí)僅有腹部接觸床。每次練習(xí)維持10s，重復(fù)10次為1組，開(kāi)始時(shí)只要求動(dòng)作完成準(zhǔn)確，并維持?jǐn)?shù)秒即可，以后逐步增加到維持10s和完成10次。腰背部肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練法可以在仰臥位下，在頭部和足部各墊一高約10cm的物體，收縮背肌，使臀部離床，人如平板狀，可以從每次維持10s開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至最大可耐受時(shí)間。如果不能支撐，由于高僅10cm，稍一放松臀部即可著地，因此不致發(fā)生意外。但應(yīng)注意在訓(xùn)練過(guò)程中不應(yīng)有閉氣。上述的肌力練習(xí)應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行。第13頁(yè)/共39頁(yè)

藥物治療治療骨質(zhì)疏松的藥物主要有三類：骨轉(zhuǎn)換抑制劑、骨形成刺激劑、骨礦化藥物。1．雌激素是骨轉(zhuǎn)換抑制劑，主要是抑制骨的吸收，從而降低骨的再塑造率。一般最好在絕經(jīng)后即開(kāi)始服用，主張長(zhǎng)期應(yīng)用，可以防止骨量的丟失和降低骨折發(fā)生率50%，雌激素同時(shí)加服鈣劑比單一藥物治療效果佳。雌激素治療增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，可加服孕激素而防止。使用雌激素治療的婦女在用藥前和用藥期間，應(yīng)定期接受婦科和乳腺的檢查?？捎芒倌釥柎拼?～2mg/次，每2周服1次，聯(lián)合應(yīng)用安宮黃體酮，6～10mg/天，每3～6個(gè)月用7～10天。②利維愛(ài)2.5mg/日。③也可采用貼膏藥或敷涂霜脂通過(guò)皮膚吸收等方式。對(duì)已切除子宮者不需加服孕激素。2．二磷酸鹽是骨轉(zhuǎn)換抑制劑，有抑制骨吸收的作用，腸道對(duì)其吸收率僅有1%～5%，主張空腹服用，服藥至少半小時(shí)后進(jìn)食，不能與鈣劑同時(shí)服用。①羥乙磷酸鈉（商品名為依磷），為第一代二磷酸鹽藥物，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性治療，每3個(gè)月為一療程，每療程開(kāi)始時(shí)連續(xù)服依磷14天，每天400mg，分2次服用，然后停藥2.5個(gè)月，直至下一個(gè)療程開(kāi)始，停藥期間可給鈣劑或維生素D制劑。②氨基二磷酸鹽（又稱福善美），是新一代的二磷酸鹽，應(yīng)用治療劑量時(shí)并不影響骨的礦化，用量為10mg/天，晨起空腹服，同時(shí)飲清水200～300ml，至少30分鐘內(nèi)不能進(jìn)食或喝飲料，也不能平臥，應(yīng)采取坐位或立位，中午或下午服鈣片，每日鈣500mg。此外，還有氯甲二磷酸鹽（又稱骨磷）等。第14頁(yè)/共39頁(yè)3．降鈣素骨轉(zhuǎn)換抑制劑，它的快速作用可以抑制破骨細(xì)胞的活性，緩慢作用可以減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，有止痛、增加活動(dòng)功能和改善鈣平衡的作用。①鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息），每1～2日肌注50～100u或于每日睡前鼻用噴霧劑100u。②鰻魚(yú)降鈣素（益鈣寧），每次10u，每周2次，或20u，每周1次，肌肉注射。4．氟化物骨形成的有效刺激劑，可增加椎體和髖部骨密度，也可降低椎體骨折的發(fā)生。特樂(lè)定，每片含氟5mg和元素鈣150mg，每日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可與飯同服，同時(shí)服鈣劑。5．維生素D維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D可以促進(jìn)骨形成，一般成人需400u/天，老人600～800u/天。體內(nèi)1，25（OH）2D3合成不足者，應(yīng)直接給予口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.25～0.5μg/天，阿法骨化醇，口服用量為0.25～1.0μg/天。維生素D與鈣劑聯(lián)合用藥可加強(qiáng)療效。第15頁(yè)/共39頁(yè)針對(duì)某些骨折的康復(fù)治療對(duì)于脊椎骨折的患者首先應(yīng)臥床休息并給予必要的止痛藥物，臥床休息兩周后做翻身和背肌增強(qiáng)練習(xí)。對(duì)骨質(zhì)疏松患者的脊椎骨折治療沒(méi)有必要用石膏腰圍固定，以免加重骨質(zhì)疏松?？啥唐趹?yīng)用圍腰支具，但也不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用。幾乎所有的骨質(zhì)疏松脊椎壓縮性骨折的患者，即使不加用其他治療，也能得到恢復(fù)。經(jīng)5a的觀察，一般情況良好，約有16％的患者會(huì)再次發(fā)生脊椎骨折。對(duì)于股骨頸骨折的患者常需立即進(jìn)行骨科急診治療，因?yàn)槠浒l(fā)生股骨頭無(wú)菌性壞死的機(jī)會(huì)極高。因此，在有條件時(shí)，可作股骨頭置換，爭(zhēng)取早日下床，以此來(lái)減少失健的影響。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者宜立即進(jìn)行復(fù)位，石膏固定，然后即可作肩部大幅度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及屈肘伸握拳，拇指對(duì)指等練習(xí)，逐步增加用力程度。骨折愈合后即可進(jìn)行腕屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)，1－2周后增加腕掌支撐練習(xí)。改善癥狀和增強(qiáng)全身健康狀態(tài)的練習(xí)通常采取有氧訓(xùn)練法，鼓勵(lì)多作步行練習(xí)、呼吸練習(xí)和各種文娛活動(dòng)，以提高整體健康水平。第16頁(yè)/共39頁(yè)

中醫(yī)的康復(fù)治療1、中醫(yī)中藥：以腰背酸痛，兩膝酸軟為主癥，屬于腎精不足，髓液不滿。臨床上分兩種癥型：(1)腎陰虛方用左歸丸，若陰虛火旺方用大補(bǔ)陰丸或大造丸；(2)腎陽(yáng)虛方用右歸丸加減，若腰痛酸痛持續(xù)存在同時(shí)服健步虎潛丸。此外，腎精不足宜用方補(bǔ)腎丹，氣血兩虛宜用歸脾湯加減。

2、針灸療法：老年骨質(zhì)疏松癥主要責(zé)之腎虛，可針刺腎俞、太溪穴、刺志室補(bǔ)之，以填補(bǔ)真陰，炙命門以扶腎中真陽(yáng)，隔日一次，留針30分鐘。若腰背痛較甚，可加刺委中、腰陽(yáng)兩穴，有較強(qiáng)的止痛作用。

3、導(dǎo)引療法：即傳統(tǒng)的食玉泉法。玉泉法即是口中唾液食法，以舌舔上顎，漱口中唾液，使其漸盈滿口，灌至舌根，然后分三次咽下去，如此三次九咽，舌津的時(shí)間應(yīng)在朝旦未起時(shí)為好?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為唾液腺中腮腺和頜下腺分泌的腮腺素與間葉組織和骨組織的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，如其分泌障礙可引起老年人變形性脊椎病、皮膚萎縮，色素沉著，故對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥用食玉泉法可減輕癥狀。第17頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)預(yù)防㈠改變生活方式⒈堅(jiān)持體育鍛煉⒉注意合理營(yíng)養(yǎng)（鈣1500mg/d，同時(shí)給予維生素D800IU/d）⒊增加戶外活動(dòng)⒋避免過(guò)量飲酒并應(yīng)戒煙㈡積極預(yù)防骨折發(fā)生⒈藥物預(yù)防⒉鍛煉要適當(dāng)?shù)?8頁(yè)/共39頁(yè)骨質(zhì)疏松癥病人應(yīng)注意的問(wèn)題1．不要睡太高的枕頭和太硬的床。2．從地上拾物時(shí)先下蹲，保持上身挺直，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰。3．浴室地面要防滑，不要用單腳站立穿褲。4．不要用凳子墊腳爬高取物。5．走路不要太快，不在暗處和高低不平的路上行走，以防滑倒。減少老人在雪天、雨天外出。6．乘公交車盡量不坐后排座位。7．經(jīng)常戶外活動(dòng)和散步、打太極拳等。8．不抽煙，少喝酒、咖啡、可樂(lè)類飲料。9．不要擅自服藥。第19頁(yè)/共39頁(yè)糖尿病足的康復(fù)第20頁(yè)/共39頁(yè)糖尿病足是指因?yàn)樽闳狈ΡＷo(hù)作用的敏感性和／或不足的動(dòng)脈灌注發(fā)生的足部潰瘍，是糖尿病的并發(fā)癥，致殘率較高。第21頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)評(píng)定㈠感覺(jué)神經(jīng)⒈10gSemmes-WeinsteinMonofilament檢測(cè)（SWME）。足部保護(hù)性感覺(jué)閾值為5.07。⒉表面痛覺(jué)：超過(guò)2個(gè)以上部位無(wú)感覺(jué)指示痛覺(jué)顯著喪失。⒊振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)：低于4／8的值表明痛覺(jué)顯著喪失。⒋生物振動(dòng)閾測(cè)量?jī)x：振動(dòng)覺(jué)>25V者⒌電生理診斷第22頁(yè)/共39頁(yè)㈡足供血的評(píng)定⒈間歇跛行：是糖尿病周圍血管?。≒VD）典型的臨床癥狀，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失是PVD的重要體征。⒉踝－臂血壓指數(shù)（ABI）：即踝部與前臂壓力指數(shù)，ABI<0.9提示有PVD，ABI≤0.5提示有嚴(yán)重的PVD，ABI≤0.3意味著面臨截肢。⒊經(jīng)皮的氧分壓（TcPo2）：TcPo2<30mmHg預(yù)示足部發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)，TcPo2<20mmHg者足部潰瘍幾乎沒(méi)有愈合的可能。⒋足背靜脈充盈時(shí)間：>20秒也提示周圍動(dòng)脈灌注不足。⒌超聲多普勒檢查下肢及足部動(dòng)脈供血情況。第23頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)治療㈠宣傳教育㈡控制血糖第24頁(yè)/共39頁(yè)㈢足部潰瘍的治療：采用Wagner’s足部損害分類。0級(jí)－皮膚完整；1級(jí)－皮膚局部表淺潰瘍；2級(jí)－潰瘍擴(kuò)展到肌腱、骨、韌帶或關(guān)節(jié)；3級(jí)－深部膿腫或骨髓炎；4級(jí)－1個(gè)或多個(gè)足趾或前足壞疽；5級(jí)－全足壞疽。治療：5級(jí)截肢；4級(jí)要對(duì)周圍血管進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施血管再造術(shù)或血管成形術(shù)；3級(jí)需行外科清創(chuàng)術(shù)配合靜脈滴注抗生素，給予超短波或脈沖超短波療法、紫外線療法、直流電抗生素導(dǎo)入，前2者可配合應(yīng)用。2級(jí)或1級(jí)可能存在或不存在感染，有感染可給予紫外線配合超短波治療，無(wú)感染可給予He-Ne激光、太陽(yáng)燈、紅外線等治療。第25頁(yè)/共39頁(yè)㈣改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療㈤改善血液循環(huán)治療㈥運(yùn)動(dòng)療法第26頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)預(yù)防血糖、血脂、血壓：控制在正常范圍；常規(guī)足部護(hù)理；戒煙、戒酒；穿合適鞋子。第27頁(yè)/共39頁(yè)惡性腫瘤的康復(fù)第28頁(yè)/共39頁(yè)患者常殘留不同程度的健康損害、功能障礙及心理障礙，因此康復(fù)不僅要提供支持性康復(fù)，而且要提供預(yù)防性和功能性康復(fù)，以延長(zhǎng)存活時(shí)間、消除心理障礙、改善功能、提高生活質(zhì)量。第29頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)評(píng)定㈠Raven癌癥殘疾分類法

Raven將與癌癥有關(guān)的殘疾分為以下4類⒈腫瘤已控制，無(wú)殘疾⒉腫瘤已控制，但遺留由治療引起的殘疾⒊腫瘤已控制，因腫瘤而出現(xiàn)殘疾⒋腫瘤未控制，因腫瘤與治療而出現(xiàn)殘疾第30頁(yè)/共39頁(yè)㈡心理評(píng)定：整個(gè)心理反應(yīng)過(guò)程可分為5個(gè)階段。⒈診斷前階段⒉診斷階段⒊治療階段⒋復(fù)發(fā)階段⒌終極階段第31頁(yè)/共39頁(yè)㈢疼痛的評(píng)定：包括疼痛的部位、程度、性質(zhì)，及對(duì)睡眠和日常生活能力的影響。㈣各系統(tǒng)器官的功能評(píng)定第32頁(yè)/共39頁(yè)康復(fù)治療㈠治療原則⒈全面康復(fù)：包括腫瘤，心理，全身狀況，功能及形體等方面的康復(fù)。⒉綜合治療：心