血液透析充分性的評價與進(jìn)展

血液透析充分性的評價與進(jìn)展第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

高質(zhì)量血液透析的組成

血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評價血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實際血透劑量

影響透析充分性的相關(guān)因素

制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展充分的血透劑量（有效清除小、中、大分子毒素）維持良好的液體平衡糾正存在的酸堿及電解質(zhì)紊亂血壓得到良好控制（<140/90mmHg）控制骨?。m正高鈣磷乘積）糾正貧血（Hb110-120g/L）改善營養(yǎng)狀態(tài)（Alb≥35g/L）患者自我感覺良好高質(zhì)量血液透析的組成第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展透析充分性病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正液體控制：達(dá)到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

高質(zhì)量血液透析的組成

血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評價血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實際血透劑量

影響透析充分性的相關(guān)因素

制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展鈣-磷乘積對血透患者死亡率的影響B(tài)locketal.,AJKD1998REFERENCE1.06*p<0.011.001.081.131.34*CaPO4ProductQuintile(mg2/dL2)對照RR第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展80-9090-100100-110110-1202.01.51.00.5n=21899RRHb（g/L）WilliamF.Owen,AJKD1998貧血對血透患者死亡率的影響第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展貧血對血透患者死亡率的影響第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

Kt/V與死亡相對危險性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展18192021222319851986198719881989199019911992199319941995PeriodofURRreportingYearDeathRate(%)WilliamF.Owen,AJKD1998(FreseniusMedicalCareN=85000)URRDR血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

高質(zhì)量血液透析的組成

血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系

評價血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實際血透劑量

影響透析充分性的相關(guān)因素

制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展尿素下降率（URR）尿素清除率（Kt/V）時間平均尿素濃度（TACureammol/L）溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）評價透析充分與否的參數(shù)第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容積占體內(nèi)總尿素容積的比例。K：透析器的清除率（ml/min）T：透析時間（min）V：尿素分布容積（ml），V占體重的58％。

Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2

Kt/v＝－Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt

（Co、Ct分別為透析前后BUN濃度，Ln為自然對數(shù)，t為透析時間，Uf為超率量，Wt為干體重）尿素清除率第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展臨床常用：

Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展尿素清除率（URR）：指透析期間BUN的變化濃度除以透前BUN濃度。

URR=100×（1-Ct/Co）

尿素清除率第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展時間平均尿素濃度（TACureammol/L）：指將1周總體尿素的峰值與谷值平均后，反映體內(nèi)總體尿素的變化的指標(biāo)。（C1+C2）Td+（C2+C3）IdTACureammol/L=2（Td+Id）

C1、C2分別為透析前后尿素濃度，C3為下一次透前尿素濃度，Td為透析時間，Id為透析間隔時間。該指標(biāo)小于17.85mmol/L為透析充分。但該指標(biāo)不能直接調(diào)整透析處方。時間平均尿素濃度第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）：指通過精確測量尿素清除量與透前體內(nèi)尿素溶質(zhì)含量之比，來準(zhǔn)確量化個體透析充分性的指標(biāo)。SRI值大于70%為透析充分。溶質(zhì)清除指數(shù)第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

Kt/V和URR反映透析溶質(zhì)清除效果，是評估透析充分性常用的基本客觀指標(biāo)。反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大、更難測定、毒性更強(qiáng)的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和URR與透析充分性第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展NKF-K/DOQI1997

透析充分性：（實際劑量）

URR≥0.65Kt/V≥1.2NKF-K/DOQI2000

透析充分性：（處方劑量）

URR≥0.70Kt/V≥1.3NKF-K/DOQI第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展最低足夠劑量:殘存腎功能Kr(尿素氮清除率）<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.2(不包括Kr）。每次時間<5h，最小URR65%。目標(biāo)劑量:

Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4(不包括Kr）或URR70%。殘存腎功能Kr(尿素氮清除率）≥2ml/min，最小透析劑量可以減少15%。NKF-K/DOQI2006第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

高質(zhì)量血液透析的組成

血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評價血液透析充分的參數(shù)

預(yù)期與實際血透劑量

影響透析充分性的相關(guān)因素

制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

Sargent研究美國48個透析單位的病人，發(fā)現(xiàn)有一半的透析單位超過35%的病人沒有達(dá)到設(shè)定的治療要求。

PrescribedKt/VCalculatedKt/VDeliveredKt/V1.56±0.281.50±0.281.37±0.23預(yù)期與實際血透劑量的差異

第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展主要原因：

1凝血或穿刺針位置改變

2透析器體外測定的尿素清除率偏高

3動靜脈瘺口處再循環(huán)

4殘余腎功能的影響

5尿素的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)

6其它：心肺再循環(huán)、尿素反跳現(xiàn)象預(yù)期與實際血透劑量的差異第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

高質(zhì)量血液透析的組成

血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系評價血液透析充分的參數(shù)預(yù)期與實際血透劑量

影響透析充分性的相關(guān)因素

制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展1．校正蛋白分解代謝率（nPCR）：大于1.0g.kg/d為透析充分。

PCR=2.03ΧΔC+0.16(g.kg/d)(ΔC為透析前后BUN濃度之差)第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展

nPCR變化依賴于KT/V的變化，KT/V的增加將有效清除體內(nèi)毒素，從而改善食欲，提高蛋白攝入量（DPI）和nPCR，減少并發(fā)癥，降低死亡率，并提高患者的生存率。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展2．殘余腎功能（RRF）：

RRF與判斷透析充分性的指標(biāo)呈正相關(guān)，RRF每升高1-2ml/min，就可以明顯減少所需的透析時間；無RRF存在時，則要延長透析時間。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展殘存腎功能有利于透析充分殘存腎功能是透析患者存活的重要預(yù)測因子殘存腎功能改善HD患者液體平衡殘存腎功能穩(wěn)定HD患者血壓殘存腎功能減輕HD患者心臟肥大第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展避免腎毒性的藥物，特別是氨基糖苷類抗生素、非甾體消炎藥、COX-2抑制藥物及造影劑。避免過渡超濾及治療中低血壓常規(guī)使用生物相容性好的透析膜常規(guī)使用碳酸鹽透析液積極治療嚴(yán)重的高血壓使用ACEI及或ARB使用超純透析液保護(hù)殘存腎功能的因素第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展3．透析器的復(fù)用：透析器的殘血量隨復(fù)用次數(shù)的增多而增加，有效透析膜面積也減少，因此水和溶質(zhì)的清除率下降。

Sherman和Cody的大樣本、多中心研究表明透析器復(fù)用次數(shù)為3.8時，KT/V為1.10，復(fù)用次數(shù)增加到13.8時，KT/V下降至1.05。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展4．超濾：在血液透析的過程中，由于存在UF，造成V減少和溶質(zhì)對流清除增加,因此KT/V可隨UF而增加；另一方面，UF過量又可導(dǎo)致低血壓，繼而使KT/V下降?？刂葡嚓P(guān)因素后，UF的影響可忽略。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展5．血管通路再循環(huán)：血管通路再循環(huán)是指靜脈端已透析過的血液沿血管通路逆流至動脈端，再次進(jìn)入體外循環(huán)的過程。血管通路再循環(huán)的檢測目前尚缺乏有效的手段。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液透析充分性的評價與進(jìn)展6．透析后尿素反跳（PDUR）：由于存在PDUR，透析結(jié)束后BUN很快回升，這使透析結(jié)束時采血檢測的BU