多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀

多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年版）匯報(bào)人：武彥琴匯報(bào)日期：2016年8月2日1當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。主要內(nèi)容：1、定義及流行病學(xué)；2、臨床表現(xiàn)；3、診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；4、綜合治療；5、療效判斷及預(yù)后；6、案例討論；2當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）：是一種漿細(xì)胞克隆性異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤。MM好發(fā)于中老年人，占所有惡性腫瘤的1%，我國(guó)的年發(fā)病率為1/10萬，呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。一、定義及流行病學(xué)3當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。4當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。一、結(jié)直腸癌背景介紹5當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀（血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨痛）及淀粉樣變性等靶器官損害表現(xiàn)。6當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。（二）體格檢查。1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3．直腸指檢。7當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。三、輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：1．血常規(guī)；2．尿常規(guī)；3．大便常規(guī)。8當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。4．糞便隱血試驗(yàn)；5．生化及肝功能；6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。9當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。（2）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。10當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。注意：由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。11當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。（3）影像學(xué)檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查：但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇；2．B型超聲：腹部超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；3、CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。12當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。4．MRI檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目；5.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。13當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。（4）病理組織學(xué)檢查。病理活檢是結(jié)直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。14當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。結(jié)直腸癌TNM分期治療依據(jù)原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層15當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。T1

腫瘤侵犯粘膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)16當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Ex

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移18當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。19當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。四、內(nèi)科治療1、必須明確治療目的，新輔助治療、輔助治療或者姑息治療；2、必須要及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng),并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整；3、重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等。20當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療

明確概念推薦新輔助化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助化療。適應(yīng)癥：·直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療。·T1-2N0M0或有化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。21當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)?！3或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。·T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。方案：·氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或者5-FU+LV。療程：2-3個(gè)月。22當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。2.結(jié)直腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療適應(yīng)癥：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。23當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。方案：·化療聯(lián)合靶向藥物：FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）。療程：2-3個(gè)月。24當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。1.I期（T1-2N0M0）或者有化療禁忌的患者不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無高危因素：①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者；方案：建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療；方案：選用5-FU+LV、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑方案。25當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。3.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。方案：選用5-FU+CF、卡培他濱、FOLFOX或XELOX方案。4.目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。療程：推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。26當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。（三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前推薦檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。27當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。28當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者：方案：5-FU+LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu+亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。29當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。（四）其它治療1.術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。2.晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。30當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。31當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。2.營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。32當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。五、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。1、病史和體檢：每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。2、監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。3、腹/盆超聲每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。胸片每6個(gè)月1次，共2年,2年后每年1次。33當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。5、術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3-6月行腸鏡檢查。6、PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。34當(dāng)前34頁(yè)，總共36頁(yè)。附錄——診療流程圖35當(dāng)前35頁(yè)，總共36頁(yè)。一、概