常見(jiàn)急危重癥快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧蔣勤

目錄一、院前急救知識(shí)回顧1、院前急救的目的和措施2、院前急救的特點(diǎn)二、院內(nèi)常見(jiàn)急危重癥的含義及范疇三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)四、常見(jiàn)急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)五、危急重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)六、常見(jiàn)危急重癥的處理七、臨床一句話

第一頁(yè)，共35頁(yè)。2

一、院前急救知識(shí)回顧1、定義：指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中救護(hù)的統(tǒng)稱(chēng)，即在病人發(fā)病或受傷開(kāi)始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。2、意義：院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，也是首要環(huán)節(jié)。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護(hù)水平，還與公眾的自我保護(hù)意識(shí)、自救與互救能力密切相關(guān)。3、現(xiàn)場(chǎng)演示第二頁(yè)，共35頁(yè)。31、院前急救的目的和措施院前急救的目的是通過(guò)迅速有效的搶救措施，維持傷（?。﹩T的基本生命體征，以便把傷（病）員“活著送到醫(yī)院”，為傷（?。﹩T獲得進(jìn)一步救治、改善預(yù)后贏得時(shí)間。措施集中體現(xiàn)在：呼救和維持生命體征防止再損傷減輕病人痛苦安全轉(zhuǎn)運(yùn)第三頁(yè)，共35頁(yè)。42、院前急救的特點(diǎn)（一）社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng)

院前急救活動(dòng)涉及社會(huì)各個(gè)方面，使院前急救跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這就是其社會(huì)性強(qiáng)的表現(xiàn)。隨機(jī)性強(qiáng)則主要表現(xiàn)在患者何時(shí)呼救，重大事故或?yàn)?zāi)害何時(shí)發(fā)生往往是個(gè)未知數(shù)。（二）時(shí)間緊急行動(dòng)急，“時(shí)間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。心情急。第四頁(yè)，共35頁(yè)。5院前急救的特點(diǎn)

（三）流動(dòng)性大

（四）急救環(huán)境條件差

（五）病種復(fù)雜多樣 （六）以對(duì)癥治療為主（七）體力強(qiáng)度大第五頁(yè)，共35頁(yè)。6add：病情緊急但短時(shí)間內(nèi)尚無(wú)生命危險(xiǎn)的患者，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，稱(chēng)為急診患者?，F(xiàn)場(chǎng)處理的目的：穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過(guò)程中的痛苦和避免并發(fā)癥的發(fā)生。importance：急救知識(shí)的普及教育執(zhí)行部門(mén)：紅十字會(huì)、院前急救中心，社區(qū)。第六頁(yè)，共35頁(yè)。二、院內(nèi)常見(jiàn)急危重癥的含義及范疇危急重癥的含義：急不一定危，但急里隱藏著危，危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭,包括“六衰”，即：腦、心、呼、肝、腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。第七頁(yè)，共35頁(yè)。8院內(nèi)常見(jiàn)急危重癥的范疇——“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。第八頁(yè)，共35頁(yè)。9

血壓BPbloodpressure三、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命八征（T、P、R、BP，C、A、U、S）

123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第九頁(yè)，共35頁(yè)。10

皮膚粘膜skin&membrane通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥。5867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命八征第十頁(yè)，共35頁(yè)。11

生命八征（一）1、體溫（T）：正常（腋溫）值為36~37℃。

2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。

4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓），一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

5、神志（C）：如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。

第十一頁(yè)，共35頁(yè)。12生命八征（二）6、瞳孔（A）：瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十二頁(yè)，共35頁(yè)。危急重癥的快速識(shí)別方法主觀感覺(jué)：精神萎靡、面色異常、意識(shí)障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱。客觀體征：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2。實(shí)驗(yàn)室極端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)狻⑿募p傷標(biāo)志物、BNP、PCT、BS、凝血功能、甲狀腺功能。影像學(xué)資料：頭顱、肺CT彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA、心電監(jiān)護(hù)第十三頁(yè)，共35頁(yè)。注意：我們須留意臨床常見(jiàn)輔助檢查危急報(bào)告：CT：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、III度房室傳導(dǎo)阻滯彩超：胸腹腔大量積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈夾層、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟破裂X線：多發(fā)骨折、血?dú)庑?、腸梗阻第十四頁(yè)，共35頁(yè)。各系統(tǒng)常見(jiàn)危急重癥的識(shí)別呼吸系統(tǒng)：氣促，流汗，呼吸頻率，呼吸功？可聽(tīng)見(jiàn)的喘鳴wheeze/stridor，胸部擴(kuò)張，對(duì)稱(chēng)否？觸痛，部位？咳嗽，痰液顏色呼吸音，氣道通暢？呼吸音相等？Wheezeorcrep，others消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐（頻率，顏色），胃腸習(xí)慣，最后一次大便情況腹瀉（頻率，顏色），咖啡樣物，黑便？腹痛，部位？腹部（軟，腹脹，腹肌緊張，觸痛或無(wú)？）腸鳴音有或無(wú)？過(guò)去是否有腹部手術(shù)史？其他心血管系統(tǒng)：心悸，呼吸急促，流汗，惡心，頸靜脈壓？水腫？部位？硝甘？時(shí)間？外周血管搏動(dòng)質(zhì)量，四肢搏動(dòng)情況，心臟雜音+/-，其他第十五頁(yè)，共35頁(yè)。各系統(tǒng)常見(jiàn)危急重癥的識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)（意識(shí)，情緒，時(shí)間地點(diǎn)定向力的改變，認(rèn)知/記憶，語(yǔ)言，AVPU/ＧＣＳ，頭痛（頻率，類(lèi)型），血腫位置，眩暈，惡心，嘔吐，步態(tài)，其他泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻，排尿困難，恥骨上疼痛，燒灼感，血尿（量？血塊？），尿急，尿潴留，腰痛，其他婦產(chǎn)科：LMP（量？時(shí)間?）,PMP，胎動(dòng)孕婦，預(yù)產(chǎn)期，產(chǎn)次，流產(chǎn)？胎動(dòng)，陰道流血，分泌物，腹痛，頻率？性質(zhì)，胎心音，其他肌肉骨骼系統(tǒng)：局部紅腫，畸形？局部疼痛，觸痛？ROM（rangerofmovement），遠(yuǎn)端血液循環(huán)，感覺(jué)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5P征（painful,paralysis,paraesthesia,pulsepallor）毛細(xì)血管充盈，其他1、膿毒第十六頁(yè)，共35頁(yè)。177、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）第十七頁(yè)，共35頁(yè)。四、常見(jiàn)急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)頭痛——腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷

死亡風(fēng)險(xiǎn)：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛——急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心?。ò┭?/p>

死亡風(fēng)險(xiǎn)：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂

死亡風(fēng)險(xiǎn)：低容量性循環(huán)衰竭呼吸困難——心衰、氣胸、肺栓塞、哮喘、氣道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病

死亡風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重低氧血癥第十八頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)急癥對(duì)應(yīng)的危重病及死亡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)障礙——中毒、腦病、全身內(nèi)分泌、代謝性疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥

死亡風(fēng)險(xiǎn)：腦水腫、低氧、休克嘔血、便血——肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等

死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息、休克

咯血——結(jié)核、腫瘤、支氣管擴(kuò)張等

死亡風(fēng)險(xiǎn)：窒息嚴(yán)重乏力——低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等。第十九頁(yè)，共35頁(yè)。五、危急重癥的嚴(yán)重程度分級(jí)加拿大急診類(lèi)選分級(jí)是目前公認(rèn)的急危重癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為全世界大多數(shù)急診醫(yī)師認(rèn)可和實(shí)施。

Ⅰ級(jí)（Resuscitation）

——瀕臨死亡Ⅱ級(jí)（emergency）——現(xiàn)實(shí)危重癥Ⅲ級(jí)（urgent）——

潛在危重癥Ⅳ級(jí)（semiurgent）——風(fēng)險(xiǎn)危重癥Ⅴ級(jí)（nonurgent）——急而不危重癥第二十頁(yè)，共35頁(yè)。21患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。22六、危急重癥的處理急危重癥的特點(diǎn)：突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變。處理原則：救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因。時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。危急重癥的處理原則快速判斷果斷干預(yù)完善檢查修正診斷先救命，后治病規(guī)范治療先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”

第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。危急重癥的處理原則1、休克的處理原則：擴(kuò)容是所有休克必須的措施針對(duì)休克的具體類(lèi)型采取針對(duì)性措施如：過(guò)敏性休克用腎上腺素和激素；心源性休克用血管活性藥物、正性肌力藥物或IABP；膿毒癥休克的EGDT等。休克的定義：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。危急重癥的處理原則2、昏迷的處理原則：開(kāi)放氣道，防止窒息；保證腦灌注的措施及注意事項(xiàng)：特別注意顱壓與顱內(nèi)灌注壓之間的平衡；即時(shí)去除一些導(dǎo)致昏迷的可逆轉(zhuǎn)原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高滲性昏迷，電解質(zhì)混亂，藥物中毒等。第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。危急重癥的處理原則3、心跳驟停的急救原則：持續(xù)有效胸外按壓盡快明確是否需要除顫注意選擇恰當(dāng)?shù)臍獾篱_(kāi)放時(shí)機(jī)和方式及時(shí)使用正確的復(fù)蘇藥物第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。27最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。28A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。29備注：廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。30現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：a.徒手心肺復(fù)蘇ABC；b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）；c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：外傷的四大急救基本技術(shù)——d.止血；e.包扎；f.固定；g.搬運(yùn)第三十頁(yè)，共35頁(yè)。31各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。七、臨床一句話

1、凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖；2、突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴心率血壓變化（升高或降低），背部不適應(yīng)首先考慮主動(dòng)脈夾層分離；3、對(duì)否認(rèn)自己受傷又反復(fù)問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題的創(chuàng)傷患者，顱腦肯定有問(wèn)題；4、劇烈頭痛病人做頭CT正常者不