北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科

高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常血尿酸濃度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平

男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)

這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中.第一頁，共32頁。高尿酸血癥的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及劇烈體育鍛煉。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)。藥物因素：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如噻嗪類利尿劑、復(fù)方降壓片、胰島素、糖皮質(zhì)激素、硝苯地平和普奈洛爾等都阻止尿酸排泄。第二頁，共32頁。高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形腎功能不全加重冠心病高血壓概述第三頁，共32頁。

高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險57%增加總死亡風(fēng)險8%增加心血管疾病死亡風(fēng)險21%

高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險9%增加冠心病死亡風(fēng)險16%高尿酸增加腎功能降低風(fēng)險21%增加因慢性腎病死亡風(fēng)險68%高尿酸增加卒中發(fā)生風(fēng)險47%增加卒中死亡風(fēng)險26%尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預(yù)后有關(guān)

Meta分析（中國臨床循證醫(yī)學(xué)中心）第四頁，共32頁。HUA與腎臟損害

日本兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)了HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。Iomita等對97590例成年男性隨訪5.4年，發(fā)現(xiàn)血尿酸>8.5mg/dl(476umol/l)者腎衰竭風(fēng)險較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。

JEpidemiol,2000,10:404-409第五頁，共32頁。HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)血尿酸水平:

男≥7.0mg/dl(420umol/l),

女≥6.0mg/dl(357umol/l),

終末期腎病的發(fā)生危險分別增加4倍和9倍AmJKidneyDis,2004,44:642-650第六頁，共32頁。痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)

（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性WallaceSL,RobinsonH,MasiAT,DeckerJL,McCartyDJ,YüT-F.Preliminarycriteriafortheclassificationoftheacutearthritisofprimarygout.ArthritisRheum1977;20:895---900.第七頁，共32頁。

控制血尿酸<

357μmol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)血尿酸維持在<297.5μmol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害強(qiáng)調(diào)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后的維持治療8第八頁，共32頁。國際上第一次提出應(yīng)視有無合并癥進(jìn)行分層降尿酸治療。如：腎功能障礙、尿路結(jié)石、高血壓、高血脂、缺血性心臟病、糖尿病NipponRinsho.2003Jan;61Suppl1:442-9

NipponRinsho.2008Apr;66(4):643-6

使用降尿酸藥物的時機(jī)

-日本痛風(fēng)指南第九頁，共32頁。危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險因素?zé)o痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險因素7-8mg/dl8mg/dl以上7-9mg/dl9mg/dl以上藥物治療生活指導(dǎo)

生活指導(dǎo)無效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)無效藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)

使用降尿酸藥物的時機(jī)

--高尿酸血癥中國專家共識第十頁，共32頁。痛風(fēng)及高尿酸血癥的主要治療目的是為預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，同時也是為預(yù)防其它相關(guān)性疾病如腎功能障礙、泌尿系統(tǒng)結(jié)石者、心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。急性發(fā)作期不宜臨時開始給予降尿酸藥，以免產(chǎn)生惡化，但如已開始服用降尿酸藥，而出現(xiàn)發(fā)作者，則不需要停止給藥。NipponRinsho.2003Jan;61Suppl1:442-9

NipponRinsho.2008Apr;66(4):643-6

使用降尿酸藥物的時機(jī)

--日本痛風(fēng)指南第十一頁，共32頁。

經(jīng)過飲食控制血尿酸仍高于9mg/dl；有家族史，或伴發(fā)相關(guān)疾病的血尿酸高于8mg/dl的患者，可進(jìn)行降尿酸治療。

使用降尿酸藥物的時機(jī)

--中國痛風(fēng)指南第十二頁，共32頁。HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357μmol/L。苯溴馬隆起始劑量50mg每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/天。建議長期使用。

治療的終點(diǎn)和療程

--高尿酸血癥中國專家共識第十三頁，共32頁。根據(jù)尿酸水平可初步對高尿酸血癥進(jìn)行分型診斷尿酸排泄不良型：約占原發(fā)性HUA的90%

尿酸排泄<0.48mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min尿酸生成過多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min混合型：尿酸排泄超過0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min

降尿酸藥物的使用原則

--高尿酸血癥中國專家共識第十四頁，共32頁。分型診斷尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸發(fā)生比例尿酸排泄不良型80%尿酸生成過多型10%混合型10%第十五頁，共32頁。抑制合成的藥物別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日。Ccr<15ml/min禁用。注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。

降尿酸藥物的使用原則

--中國痛風(fēng)指南第十六頁，共32頁。排尿酸代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。第十七頁，共32頁。苯溴馬隆及別嘌呤醇嚴(yán)重不良反應(yīng)比較苯溴馬隆別嘌呤醇剝脫性皮炎012重癥多行性紅斑03大庖表皮松懈癥03肝功能異常13急性腎衰竭01過敏性休克02合計124數(shù)據(jù)來源:上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所上海2003-2009年第十八頁，共32頁。秋水仙堿的使用高尿酸血癥及痛風(fēng)治療指南日本指南用于急性發(fā)作BSR&BHPR治療指南劑量應(yīng)為0.5mgbid或qd。用于急性發(fā)作或預(yù)防復(fù)發(fā)。EULAR共識急性發(fā)作：0.5mg，tid預(yù)防復(fù)發(fā)：0.5-1mg/d中國專家共識中華風(fēng)濕病痛風(fēng)指南急性發(fā)作：首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。

或低劑量（如0.5mgBid）使用，但第1天可合用NSAIDs

第十九頁，共32頁。糖皮質(zhì)激素的使用高尿酸血癥及痛風(fēng)指南日本指南控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作BSR&BHPR治療指南單關(guān)節(jié)急性痛風(fēng):關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射口服、肌肉或靜脈注射:不能耐受NSAIDs和其他治療效果不好的患者EULAR共識關(guān)節(jié)穿刺和注射長效類固醇對痛風(fēng)急性發(fā)作安全而有效中國專家共識中華風(fēng)濕病痛風(fēng)指南用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者，單關(guān)節(jié)急性痛風(fēng):關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的類固醇激素，如口服潑尼松20－30mg/d。

第二十頁，共32頁。指南中的注意事項(xiàng)如果用利尿藥控制高血壓，應(yīng)考慮換用其他抗高血壓藥物。心功能衰竭的患者，不應(yīng)停用利尿劑。小劑量Asprin（75~150mg/天）對血尿酸無明顯影響，應(yīng)該用于心血管疾病的預(yù)防。但大劑量的阿司匹林（600~2400mg/天）可以干擾尿酸排泄，應(yīng)避免使用。對于高血壓和高脂血癥患者來說，應(yīng)分別考慮應(yīng)用氯沙坦和非諾貝特第二十一頁，共32頁。改善生活方式中的鼓勵多飲水:>2000ml/d(飲自來水和礦泉水,PH值6.5-8.5;不飲純凈水,PH值6.0;臨睡前飲可防尿結(jié)石)長期堿化尿液:常用碳酸氫鈉

尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520第二十二頁，共32頁。堿化尿液碳酸氫鈉：3-6g/d，分3次口服，將尿PH維持在范圍最為合適，有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，尿PH超過7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石的形成。最適尿pH6.2-6.8,不超過7.0第二十三頁，共32頁。(堿性藥+別嘌醇)比單用別嘌呤更能

改善痛風(fēng)患者的腎功能70例高尿酸血癥患者的前瞻性隨機(jī)對照研究單用別嘌呤組(100-200mg/d)或(別嘌呤醇+枸櫞酸制劑)(3g/d)聯(lián)合組,用12周結(jié)果：聯(lián)合組的血尿酸降低更明顯、尿尿酸清除率明顯增高、有腎功不全者的Ccr明顯增高

EndocrRes，2010;35(4):145-54.堿性藥促進(jìn)尿酸排泄,改善腎功能第二十四頁，共32頁。尿酸“持續(xù)達(dá)標(biāo)”的策略

正確選擇現(xiàn)有藥加大現(xiàn)有藥劑量氯沙坦非諾貝特阿托伐他汀鹵芬酯和Arholofenate聯(lián)合降尿酸藥非布索坦BCX4208RDEA-594普瑞凱希“一箭雙(三