冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)體外循環(huán)管理

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)體外循環(huán)管理內(nèi)容冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)單介紹動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)2020/11/422020/11/43冠狀動(dòng)脈循環(huán)特點(diǎn)1.解剖特點(diǎn)灌注壓高，血流速度快2.血流特點(diǎn)血流量豐富隨心肌收縮呈時(shí)相性變化2020/11/44解剖特點(diǎn)

心肌的血液供應(yīng)來自于主動(dòng)脈根部的左右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動(dòng)脈在心外膜中的分支常常垂直穿過心肌層在心內(nèi)膜中分支。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使這些血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。

2020/11/45定義

由各種原因造成的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動(dòng)脈血流不同程度的減少，心肌血氧供應(yīng)與需求失去平衡而導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。冠狀動(dòng)脈性心臟病2020/11/46冠脈粥樣硬化最主要的原因：動(dòng)脈粥樣硬化形成的過程2020/11/47治療

介入支架手術(shù)外科搭橋手術(shù)2020/11/48冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈，以改善心臟心肌血供的手術(shù)。手術(shù)方法為用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈）在主動(dòng)脈及梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路。CABG2020/11/492020/11/4101.橈動(dòng)脈—回旋支2.乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支2020/11/411冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈—右冠2020/11/412術(shù)后監(jiān)護(hù)體外循環(huán)下CABG非體外循環(huán)下CABG2020/11/413體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)——重要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化常規(guī)術(shù)后立即作18導(dǎo)聯(lián)心電圖每天至少作一次18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)儀選擇II導(dǎo)聯(lián)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變2020/11/414體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)波形——了解心肌缺血波形特點(diǎn)？2020/11/415體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)搭橋術(shù)后心肌缺血的原因：搭橋效果不好、血管通暢度不好吻合口狹窄移植血管急性堵塞冠脈痙攣2020/11/416體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)心肌缺血的治療：硝酸甘油持續(xù)泵入冠脈痙攣時(shí)：鈣通道阻滯劑（合心爽）IABP輔助血管橋堵塞：再次手術(shù)治療2020/11/417體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)——心率容量不足心動(dòng)過速血管擴(kuò)張劑措施：補(bǔ)充容量?受體阻滯劑心率：60～80次/分——最理想

為什么？（生理特點(diǎn)）2020/11/418體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)——心律CABG患者25%出現(xiàn)Af原因：術(shù)中對(duì)心房的刺激、容量不足停用?受體阻滯劑治療：可達(dá)龍75mgiv或600mg/50mliv泵入2020/11/419體外循環(huán)下CABG一、心電圖的監(jiān)測(cè)——心律室性心律失常原因：低溫、低心排、電解質(zhì)紊亂

對(duì)癥處理：利多卡因50～100mgiviv泵入2020/11/420體外循環(huán)下CABG

二、血壓的監(jiān)測(cè)血壓低——容量不足、低心排處理：正性肌力藥物、擴(kuò)管、鈣劑、強(qiáng)心劑血壓高——高血壓病史、低溫、躁動(dòng)處理：鎮(zhèn)靜、降溫、血管擴(kuò)張劑2020/11/421體外循環(huán)下CABG二、血壓的監(jiān)測(cè)

血壓波動(dòng)——血容量不足、心功能不全處理：補(bǔ)足血容量、充分鎮(zhèn)靜、改善心功能2020/11/422體外循環(huán)下CABG三、CVP5~12cmH2O每30~60min測(cè)量一次，根據(jù)其變化了解右心功能和循環(huán)血量的情況，決定補(bǔ)液速度心功能好：積極補(bǔ)液，參照尿量、胸引心功能不好：注意補(bǔ)液速度，參照cvp保持機(jī)體水平衡，保持電解質(zhì)平衡2020/11/423體外循環(huán)下CABG三、CVP補(bǔ)什么：根據(jù)病人情況晶體：林格氏液、NS、GS、補(bǔ)充電解質(zhì)膠體：血漿、白蛋白、成分血

2020/11/424體外循環(huán)下CABG四、呼吸系統(tǒng)—保持氧供需平衡常規(guī)：同一般術(shù)后患者（吸痰、血?dú)猓┨攸c(diǎn)：肥胖、老年、女性體力弱、合并肺部疾患（慢支、哮喘）觀察(拔管后)：呼吸運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度措施：止痛（嗎啡慎用）、霧化、體療、積極治療肺部疾病、麻醉清醒后拔管、減少胃腸脹氣、床頭抬高2020/11/425體外循環(huán)下CABG五、胸腔閉式引流管

保持胸腔閉式引流裝置的無菌和密閉維持一定的負(fù)壓妥善固定觀察和記錄引流液2020/11/426體外循環(huán)下CABG六、體溫未清醒前測(cè)量肛溫？體溫過低會(huì)引起哪些并發(fā)癥？思考題？2020/11/427體外循環(huán)下CABG六、體溫

低溫<36℃時(shí)的并發(fā)癥：1.房性、室性心律失常2.體外循環(huán)阻力增加高血壓心肌耗氧量增加出血增多3.寒顫氧耗增加4.血小板功能破壞5.凝血機(jī)制失衡2020/11/428體外循環(huán)下CABG六、體溫提高體溫的措施：呼吸機(jī)加溫、加濕棉被熱水袋——注意溫度輸注液體的溫度注意：復(fù)溫后血管舒張低血壓預(yù)防：補(bǔ)足容量；降壓藥減量2020/11/429體外循環(huán)下CABG七、胃腸道麻醉藥腸蠕動(dòng)減弱術(shù)后臥床

X光片：胃腸脹氣措施：胃腸減壓、藥物、盡早進(jìn)食、床上活動(dòng)2020/11/430體外循環(huán)下CABG八、取血管肢體的觀察：1.加壓繃帶的松緊度2.觀察肢體末梢的動(dòng)脈搏動(dòng)3.肢端顏色：蒼白；發(fā)紺4.肢端溫度5.腫脹程度措施：抬高，促進(jìn)回流術(shù)后一天拆除繃帶、換藥、觀察局部傷口情況2020/11/431體外循環(huán)下CABG九、抗血小板治療術(shù)后第一天口服腸溶阿司匹林（拔管后）100mgQd終身服用2020/11/432非體外循環(huán)下CABG減少術(shù)中失血減少全身炎癥反應(yīng)降低腎衰竭和房顫的發(fā)生減少發(fā)生認(rèn)知障礙及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2020/11/433非體外循環(huán)下CABG體溫易發(fā)生波動(dòng)呼吸功能：通過比較肺功能、動(dòng)脈血?dú)饪梢愿玫谋Ｗo(hù)呼吸2020/11