發(fā)育性髖脫位嬰幼兒的超聲檢查

本文格式為Word版，下載可任意編輯——發(fā)育性髖脫位嬰幼兒的超聲檢查超聲科進(jìn)修醫(yī)師讀書報(bào)告，2023年8月20

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的超聲檢查

超聲科進(jìn)修醫(yī)師李志海

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH），過(guò)去稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CDH)，是小兒最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病，也是超聲首先在骨科成功應(yīng)用的疾病之一。包括發(fā)育不良性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半脫位和全脫位。女孩較多，我國(guó)男：女為1:4.75，左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)。

主要病理改變?yōu)轶y臼緣發(fā)育不良變淺，朝向異常。不能完全覆蓋股骨頭，髖臼的盂唇肥厚向內(nèi)翻入關(guān)節(jié)，臼內(nèi)纖維脂肪組織增多，圓韌帶肥厚，關(guān)節(jié)囊松弛，髂腰肌腱壓在關(guān)節(jié)囊的前方，并檔在股骨頭與髖臼之間使中部狹窄（關(guān)節(jié)囊呈啞鈴形），股骨頭呈半脫位或全脫位狀態(tài)，并在髖臼后上方髂骨翼處形成假臼。

臨床表現(xiàn)：會(huì)陰部增寬，內(nèi)收肌攣縮，站前患兒髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈髖外展50-60°，關(guān)節(jié)松弛患側(cè)下肢常呈屈曲位，牽拉時(shí)雖可伸直但松手后又呈屈曲狀。肢體縮短，臀部及腹股溝皮膚皺褶增多、加深與健側(cè)不對(duì)稱，股骨大轉(zhuǎn)子上移，屈膝、屈髖外展試驗(yàn)、Galeazzi征、Barlow試驗(yàn)和Ortolani征陽(yáng)性。開(kāi)始行走時(shí)間推遲，站立負(fù)重后單側(cè)脫位，步態(tài)一側(cè)搖擺陂行，雙側(cè)者站立時(shí)骨盆前傾，臀部后翹，腰部過(guò)度前凸，步行時(shí)呈鴨步，單足獨(dú)站試驗(yàn)陽(yáng)性。

開(kāi)展新生兒普查工作是早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防本病的重要措施，已被列入2023年我國(guó)公布的提高人口素質(zhì)、減少出生缺陷及殘疾的計(jì)劃中。髖關(guān)節(jié)超聲檢查已經(jīng)在好多醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)被公認(rèn)為早期診斷發(fā)育性髖脫位的首選方法，具有高度的敏感性、沒(méi)有放射性損傷、允許重復(fù)操作和可以跟蹤觀測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。除在嬰兒出生后3-7天、1個(gè)月對(duì)其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查外，出生后1年內(nèi)每隔3個(gè)月均要進(jìn)行一次定期檢查；超聲檢查最正確時(shí)間為6個(gè)月前。對(duì)于診斷為異常髖關(guān)節(jié)者(陽(yáng)性)，要制定更為詳細(xì)的跟蹤隨訪計(jì)劃，甚至每個(gè)月復(fù)查一次。嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)脫位，可以直接影響到兒童的行走能力，即便是兒童期沒(méi)有明顯病癥的輕度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，好多都與晚期髖關(guān)節(jié)的退化性病變有著密切的聯(lián)系。對(duì)已采取治療措施(如外展褲襪治療)者，嚴(yán)密的超聲隨訪更為重要。

具有發(fā)育性髖脫位高危因素的嬰幼兒更應(yīng)重視超聲普查，以爭(zhēng)取早期診斷和治療。發(fā)育性髖脫位的高危因素包括以下幾點(diǎn)：

1.外展受限《75°、女孩、雙腿不等長(zhǎng)；

2.具有發(fā)育性髖脫位家族史的嬰兒，特別是女孩尤應(yīng)重視；3.重視本病的一些高發(fā)區(qū)域，在我國(guó)北方為高發(fā)區(qū)；

4.注意兩側(cè)大腿皮紋不對(duì)稱者，在新生兒約50%出現(xiàn)大腿皮紋不對(duì)稱，但有皮紋不對(duì)稱者可能有髖脫位；

5.臀位產(chǎn)和剖宮產(chǎn)嬰兒；6.具有關(guān)節(jié)過(guò)度松弛的嬰兒；

7.存在著其他先天性畸形者，如先天性馬蹄內(nèi)翻足、先天垂直距骨、斜頸等。

其他檢查：6月以上股骨頭的骨化中心形成，股骨頭與髖臼間關(guān)系的判別較客觀，拍片十分重要。

聲像圖表現(xiàn)：新生兒及嬰幼兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查基本要求：線陣探頭，頻率7.5MHz，依照Graf方法，患兒側(cè)臥在泡沫塑料墊上，取真正冠狀切面，屈髖90°，內(nèi)旋10°，探頭置于大轉(zhuǎn)子上，平行人體長(zhǎng)軸，使大轉(zhuǎn)子、股骨頸和髖臼盂唇在同一平面上，掃查時(shí)探頭不應(yīng)傾斜。圖像上的標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面是：髂骨回聲平面并與探頭平行，并使“Y〞形軟骨、股骨頭、

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髖臼頂及高回聲的髖臼盂唇尖，均能在同一切面上明白顯示出來(lái)。超聲常用指標(biāo)：測(cè)量以平直的髂骨聲影為基線；髖臼窩內(nèi)髂骨下緣與骨性髖臼窩的切線為骨頂線；關(guān)節(jié)盂唇中點(diǎn)與骨性轉(zhuǎn)折點(diǎn)的連線為軟骨頂線；基線與骨頂線相交成α角（代表骨性髖臼發(fā)育覆蓋股骨頭的程度）；基線與軟骨頂線相交成β角（代表軟骨性髖臼覆蓋股骨頭的程度）。尋常分為四型，分別是正常；發(fā)育不良；半脫位和脫位。（如下圖所示）

（圖片載自中國(guó)超聲醫(yī)師網(wǎng)及301醫(yī)院超聲科網(wǎng)）

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及脫位的分型及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

綜合文獻(xiàn)、教科書、骨科臨床目前都使用奧地利骨科醫(yī)生ReinhardtGraf標(biāo)準(zhǔn)，如下表：分型骨性臼頂/α角骨性邊緣（骨性髖臼凸）軟骨臼頂/β角Ⅰ良好，>60°犀利/略鈍完全覆蓋股骨頭，12周）Ⅱc嚴(yán)重發(fā)育不良，43-49°圓鈍或平直仍可覆蓋股骨頭，77°Ⅲa發(fā)育差，60°，β角52%-58%）。Graf法尋常分為四型，分別是：正常、發(fā)育不良、半脫位和脫位。Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常；

Ⅱa型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育生理性不成熟；Ⅱb型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Ⅱc型：髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重發(fā)育不良；D、Ⅲ型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育半脫位；Ⅳ型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育脫位。

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鑒別診斷：需與其他原因造成的下肢步態(tài)異常疾病鑒別，如臀肌攣縮癥、小兒麻痹后遺癥、肌攣縮等，這些疾病均不會(huì)造成股骨頭與髖臼關(guān)系異常。

臨床意義：由于超聲易于顯示非骨化的股骨頭、髖臼骨緣、髖臼盂唇，確鑿測(cè)量股骨頭覆蓋深度、髖臼頂?shù)男倍?、髖臼深度和股骨頭位置，所以是新生兒和嬰兒髖關(guān)節(jié)異常特別是不完全脫位早期診斷有效方法和治療隨訪手段。特別是在骨化中心出現(xiàn)前（生后4-6個(gè)月）更有價(jià)值，具有不受體位影響，無(wú)X線輻射傷害，不需鎮(zhèn)靜藥，方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)和動(dòng)態(tài)觀測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)有危險(xiǎn)因素和DDH可疑病癥的嬰幼兒，應(yīng)盡早進(jìn)行超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病人，早期治療，提高治愈率，但也應(yīng)避免在無(wú)指證的狀況下過(guò)度檢查。超聲診斷得確鑿性取決于檢查醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平，所以正確把握髖關(guān)節(jié)超聲檢查的相關(guān)知識(shí)十分重要。參考書籍：1.《超聲醫(yī)學(xué)》（第6版）周永昌、郭萬(wàn)學(xué)等編著，2023年