心血管抗血小板治療專家講座

急性冠脈綜合征(ACS)

抗血小板治療沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓雅玲

.6沈陽

東北國際心血管病論壇C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治療第1頁血栓不穩(wěn)定斑塊破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎癥血流剪切力大脂質(zhì)關(guān)鍵血管痙攣纖維帽變薄內(nèi)皮功效不良ACS病理生理C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治療第2頁

ACS病理基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)血栓形成

ACS病人常伴多個血栓高危原因

高血脂、糖尿病、高纖維蛋白、高血壓等

ACS常伴全身其它部位動脈粥樣硬化性血栓

PCI造成擴張局部血管損傷和斑塊破裂，引發(fā)血栓瀑布 循證證據(jù)表明抗血小板治療改進ACS預(yù)后

ACS抗血小板治療主要性C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治療第3頁一、ACS抗血小板治療熱點問題出血風(fēng)險血栓風(fēng)險（一）聯(lián)合抗血小板治療獲益與風(fēng)險心血管抗血小板治療第4頁YusufS,etal.NEnglJMed.;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369撫慰劑+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中風(fēng)/心血管死亡CUREStudy共入選12562例UA/NSTEMI患者，隨機分組兩聯(lián)抗血小板治療改進ACS長久預(yù)后心血管抗血小板治療第5頁PetersRJ,etal.Circulation.;108:1682-1687.≤100mg101-199mg≥200mgEventsP=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%2.02.62.33.54.04.9≤100mg101-199mg≥200mgBleedings兩聯(lián)抗血小板治療療效和安全性CUREStudy

長久（9個月)增加ASA劑量不能改進預(yù)后，卻增加出血發(fā)生率心血管抗血小板治療第6頁死亡主要出血事件012OddsRatio1.04(0.74~1.47)1.6(1.2~2.2)Betterworse強化三聯(lián)抗血小板治療得出陰性結(jié)果強化抗血小板治療預(yù)測因子

NSTE-AMIDiabetespriorCABGPCI/CABG強化抗血小板治療獲益與風(fēng)險急性冠脈事件全球注冊(GRACE)研究結(jié)果8081名ACS患者;62.7%(5070)接收常規(guī)ASA+氯吡格雷治療;37.3%(3011)患者接收強化三聯(lián)抗血小板治療(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗劑)AmJCardiol;96:917–921.對高危病人行強化抗血小板治療提出質(zhì)疑?心血管抗血小板治療第7頁新三聯(lián)抗血小板治療方案ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制劑抗血小板聚集降低冠脈支架術(shù)后再狹窄治療外周血管疾病預(yù)防腦卒中西洛他唑心血管抗血小板治療第8頁三聯(lián)抗血小板治療療效與安全性——沈陽軍區(qū)總醫(yī)院單中心資料回顧性分析.10~.4;成功PCI病例三聯(lián)組(ASA+氯吡格雷+西洛他唑)共1103例兩聯(lián)組(ASA+氯吡格雷)共2032例(%)***病人基線資料(*

P<0.05)韓雅玲等，中華醫(yī)學(xué)雜志，;86(16):1093-96心血管抗血小板治療第9頁(%)**三聯(lián)抗血小板治療療效與安全性*P<0.05主要結(jié)果@30d韓雅玲等，中華醫(yī)學(xué)雜志，;86(16):1093-96心血管抗血小板治療第10頁三聯(lián)抗血小板治療對血小板功效影響ASA300mg,1/d氯吡格雷

600mgLD,75mg,1/d2dPCIDay1ASA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷+西洛他唑N=60Day5N=60成功隨機化CD62pPAC-1血小板聚集率(IPA)

5μMADP20μMADP韓雅玲等，中華內(nèi)科雜志，;8心血管抗血小板治療第11頁ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)兩聯(lián)組(n=60)三聯(lián)組(n=60)兩聯(lián)組(n=46)三聯(lián)組(n=51)全部患者ACS亞組三聯(lián)抗血小板治療對血小板功效影響%%*******P<0.05韓雅玲等，中華內(nèi)科雜志，：8心血管抗血小板治療第12頁%**

兩聯(lián)組發(fā)生1例亞急性支架內(nèi)血栓,1例缺血性卒中三聯(lián)抗血小板治療對血小板功效影響3個月臨床隨訪結(jié)果韓雅玲等，中華內(nèi)科雜志，；8心血管抗血小板治療第13頁溶栓,ASA,肝素

氯吡格雷300mg+75mgqd

冠脈造影(2-8days)隨機分組撫慰劑試驗用藥30天臨床隨訪兩組均開放服用維持量CLARITYTIMI-28試驗隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗

3491pts,年紀(jì)18-75歲，STEMI<12hrs試驗設(shè)計NEJM;352:1179~1189主要終點:SCA證實血流TIMI0/1級或SCA前死亡/再梗死（二）氯吡格雷在STEMI治療中作用心血管抗血小板治療第14頁撫慰劑氯吡格雷P=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳撫慰劑更佳n=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28試驗標(biāo)準(zhǔn)溶栓和ASA治療+氯吡格雷可增加梗死相關(guān)動脈開通率NEJM;352:1179~1189心血管抗血小板治療第15頁*MI,中風(fēng)或心血管死亡**MI或中風(fēng)Patientswithendpoint(%)0510157.512.0氯吡格雷預(yù)治療(n=933)無氯吡格雷預(yù)治療(n=930)41%p=0.001全部事件*PCI前事件**4.06.238%p=0.033.66.246%p=0.008PCI后事件*PCI-CLARITY結(jié)果JAMA.;294(10):1224-32氯吡格雷每預(yù)治療23人可預(yù)防一起嚴(yán)重血管事件！心血管抗血小板治療第16頁COMMIT/CCS-2試驗Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2310events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2122events(9.2%)隨機化后天數(shù)(d)死亡、MI、中風(fēng)氯吡格雷降低AMI患者缺血復(fù)發(fā)事件(28d)中國1250家醫(yī)院參加多中心、隨機、雙盲臨床試驗N=45852Lancet;366:1607–21心血管抗血小板治療第17頁(三)怎樣對待ACS患者長久抗血小板治療？一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死從全身角度對待抗長久血小板治療心血管抗血小板治療第18頁CUREstudy連續(xù)服用氯吡格雷平均9個月心腦血管事件風(fēng)險下降20%CREDOstudy連續(xù)服用氯吡格雷12個月心腦血管事件風(fēng)險下降27%長久兩聯(lián)抗血小板治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心血管抗血小板治療第19頁ACC/AHANSTEACS指南（）

不論是否PCI，氯吡格雷均應(yīng)連續(xù)使用9個月ACC/AHASTEMI指南（）

在非出血高?；颊?，氯吡格雷可連續(xù)使用12個月

是否需要更長時間氯吡格雷治療？多長久治療可到達最好效價比？ACCPPCI抗栓指南（）

金屬支架植入術(shù)后，氯吡格雷連續(xù)使用14~30d氯吡格雷長久應(yīng)用

指南變遷心血管抗血小板治療第20頁長久氯吡格雷治療效價比氯吡格雷1個月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治療者）$15696/LYG$2856~4775/LYG$935/LYG[1]JAmCollCardiol;45:369–76.[2]AmHeartJ;151:219-27.適合中國國情效價比分析？心血管抗血小板治療第21頁ACS長久抗血小板治療：Charisma研究啟示Placebo+ASA*7.3%Clopidogrel+ASA*6.8%RRR:7.1%[95%CI:-4.5%,17.5%]P=0.22Monthssincerandomization§024680612182430Cumulativeeventrate(%)所有病人MI/卒中/心血管死亡NEJM;354:1706-17心血管抗血小板治療第22頁RRR:17.1%[95%CI:4.4%,28.1%]p=0.01Primaryoutcomeeventrate(%)0246810Monthssincerandomization0612182430Clopidogrel+ASA7.3%Placebo+ASA8.8%N=9,478ACS長久抗血小板治療：Charisma研究啟示既往有MI、卒中及外周血管病高危病人MI/卒中/心血管死亡NEJM;354:1706-17心血管抗血小板治療第23頁(四)ACS抗血小板治療展望新型抗血小板治療藥品

Prasugrel,Cangrelor個體化抗血小板方案

針對臨床危險原因、藥品治療反應(yīng)等用藥心血管抗血小板治療第24頁

第3代ADP受體拮抗劑

——Prasugrel（CS747，LY640315）需經(jīng)CYP3A4代謝起效較氯吡格雷快抗血小板作用是氯吡格雷10倍ACC心血管抗血小板治療第25頁JUMBO-TIMI26試驗Prasugrel與氯吡格雷安全性和療效相同30天非CABG顯著出血事件30天MACCECirculation;111:3366-73心血管抗血小板治療第26頁

靜脈用短效抗血小板藥品

Cangrelor（AR-C69931MX）ATP類似物,ADP受體(P2Y12)拮抗劑血漿半衰期短，僅為5~9min20min后血小板功效恢復(fù)正常ACC心血管抗血小板治療第27頁老年糖尿病吸煙急性冠脈綜合征既往心血管事件肝腎功效異常血液系統(tǒng)疾病抗血小板治療反應(yīng)性炎癥介質(zhì)細胞因子血管反應(yīng)性血小板數(shù)量血小板功效抗血小板治療個體化機制或路徑心血管抗血小板治療第28頁高危亞組病人高維持量氯吡格雷治療ACC/AHAPCI指南推薦但還需更多臨床證據(jù)!心血管抗血小板治療第29頁2型糖尿病病人高維持量氯吡格雷治療研究（OPTIMUS研究）75mg組(n=20)150mg組(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.;115:708-716心血管抗血小板治療第30頁BASKET-LATE:DES術(shù)后應(yīng)延長兩聯(lián)抗血小板治療2.61.30123DESBMS血栓相關(guān)事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS復(fù)合終點:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入選病例于PCI術(shù)后6個月停用氯吡格雷,單一服用ASA,繼續(xù)觀察12個月DES組499例,BMS組244例主要終點:心性死亡/非致死性MI復(fù)合終點次要終點:血栓相關(guān)事件(造影證實支架內(nèi)血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC心血管抗血小板治療第31頁Circulation.;115:813-818DES術(shù)后兩聯(lián)抗血小板治療最少連續(xù)12個月

——來自學(xué)界權(quán)威提議對因任何原因不能依從12個月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計12個月內(nèi)進行外科手術(shù)者，強烈提議不要植入DES加強病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)絡(luò)任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時均應(yīng)考慮血栓危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進行（DES12個月后，BMS1個月后）Circulation.;115:813-818心血管抗血小板治療第32頁《ESCPCI指南》(.3)《ACCPPCI抗栓治療指南》(.9)《ACC/AHAST抬高心肌梗死治療指南》(.7)《ESC抗血小板藥品應(yīng)用教授共識》(.1)《ESCST抬高心肌梗死治療指南》()《ACC/AHA/ESC不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南》()二、ACS抗血小板治療指南與現(xiàn)實狀況ACS抗血小板治療相關(guān)指南心血管抗血小板治療第33頁IIIaIIbIII全部ACS:盡早、無限期應(yīng)用ASANSTE-ACS:非出血高危者氯吡格雷連續(xù)9個月全部ACS行PCI者:氯吡格雷最少1個月,DES術(shù)后最好延長至12個月NSTE-ACS行PCI術(shù)前在ASA、肝素及氯吡格雷基礎(chǔ)上予GPISTEMI直接支架術(shù)前予eptibatide或tirofibanABABCACS抗血小板治療美國指南匯總NSTE-ACS不計劃行PCI者用阿昔單抗ANSTE-ACS:不論是否行PCI均用氯吡格雷最少1個月ANSTE-ACS行PCI:未服用氯吡格雷者予GPI