糖尿病患者高血糖及高血壓的管理

糖尿病患者高血糖及高血壓的管理第1頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療糖尿病高血壓管理糖尿病血糖管理

第2頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二40.939.819.29.67.469.959.301020304050607080（百萬(wàn)）25.417.411.57.010.86.910.36.98.16.17.64.47.4印度中國(guó)美國(guó)俄羅斯德國(guó)日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025IDF07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家

（20~79歲患者）IDFweb-site,/media第3頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1996年美國(guó)診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率第4頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

急診入院

擇期患者29%22%31%3%15%34%22%30%4%10%NGTIFG（6.1mmol/L）IGT已診斷DM新診斷DMTheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890（n=4,961）歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍第5頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量糖尿病標(biāo)化患病率1980年1全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)14省市隨機(jī)抽樣30萬(wàn)0.67%1994年2全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)19省市≥25歲隨機(jī)抽樣21萬(wàn)2.28%1996年3王克安中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國(guó)11省市20－74歲人口分層整群隨機(jī)抽樣4.3萬(wàn)3.21%2002年4李立明我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國(guó)31省多階段分層整群隨機(jī)抽樣27.2萬(wàn)2.69%2007-2008年5全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)12省市20-70歲隨機(jī)抽樣4.8萬(wàn)10.17%中國(guó)糖尿病患病率快速增加我國(guó)幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組．全國(guó)l4省市30萬(wàn)人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國(guó)糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向紅丁,等．中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究．中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4李贏明,饒克勤,孔靈芝,等．中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查．中華流行病學(xué)雜志，2005．26(7)：478-484.5Dataonfile第6頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第7頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不同年齡和性別的DM患病率(20-70y)楊文英，全國(guó)糖尿病協(xié)作組2008廈門第8頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)

T2DM為主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，達(dá)70%BMI平均為24，低于白種人30預(yù)計(jì)2025年，20歲以上成人10億7900萬(wàn)，糖尿病患病率4.3%，糖尿病總數(shù)4600萬(wàn)第9頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國(guó)家華人糖尿病患病率大于10%。環(huán)境因素能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加人口老年化

60歲以上人口超過(guò)10%。其他：出生人口低體重？？、精神壓力？？第10頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二科技進(jìn)步健康退步?thousandsofyears100years第11頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第12頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的診斷第13頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血糖測(cè)定血糖測(cè)定是目前診斷糖尿病的唯一依據(jù)常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定?？捎醚獫{和血清。正常范圍3.9-6.0mmol/L（ADA為3.9-5.6）外周指測(cè)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要用于血糖監(jiān)測(cè)。第14頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二FPG(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)7.07.811.1

5.6糖尿病

(CH)空腹血糖受損（I-IFG)糖耐量低減I-IGTIGT+IFG血糖正常

NGT高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病(IPH)糖尿病(IFH)第15頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）

1

A1C≥6.5%。試驗(yàn)用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。*

或

2

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時(shí)未攝入熱量。*

或

3OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*

或

4有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

*如無(wú)高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測(cè)證實(shí)。第16頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%-15%），餐后血糖變異性更大不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響；無(wú)需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義，且更好地反映長(zhǎng)期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c和糖尿病診斷：優(yōu)勢(shì)第17頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二HbA1c與糖尿病診斷：缺點(diǎn)一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)，目前許多檢測(cè)方法都可對(duì)大部分常見(jiàn)血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋HbA1c結(jié)果有疑問(wèn)，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測(cè)（如FPG、2HPG）一些臨床少見(jiàn)的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿?。琀bA1c可能無(wú)法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來(lái)診斷糖尿病，盡管其HbA1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將HbA1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測(cè)定。第18頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)

對(duì)于無(wú)典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）的兒童，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。HbA1c可用于糖尿病的診斷與血糖檢測(cè)相比，HbA1c檢測(cè)有諸多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)HbA1c≥6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)以證實(shí)診斷.第19頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)癥狀典型的個(gè)體血糖水平＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）時(shí)無(wú)須進(jìn)行確證試驗(yàn)。如果無(wú)法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法第20頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)：篩查HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢(shì)糖尿病前期（IFG和IGT），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步代替血糖檢測(cè)。HbA1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施的HbA1c水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而制定。第21頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第22頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型第23頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型1型糖尿病爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān)青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導(dǎo)成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性）特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗相對(duì)血糖升高而言，胰島素缺乏是絕對(duì)的特發(fā)型糖尿

分8個(gè)亞型妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）混合型糖尿病？：胰島素抵抗+胰島B細(xì)胞自身免疫破壞

必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療第24頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2010ADA糖尿病的分型包括四種臨床類型：

1型糖尿?。ㄓ捎讦录?xì)胞的破壞，常致絕對(duì)胰島素缺乏所致）

2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）

3

由其他病因?qū)е碌钠渌厥忸愋吞悄虿。?，β?xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

4

妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?/p>

第25頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類(2010年，ADA)FPG5.6～6.9mmol/L（IFG）

OGTT試驗(yàn)中2-hPG7.8～11.0mmol/L（IGT）

A1C5.7～6.1%

所有這三個(gè)試驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。

第26頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急或較急，“三多一少”不典型年齡多30歲以下多30歲以上家族史常無(wú)常有酮癥常見(jiàn)不常見(jiàn)，多有誘因胰島素或C肽低或缺乏高或正?；虻妥陨砜贵wICA、GAD-Ab陰性（偶見(jiàn)陽(yáng)性）

IA2：陽(yáng)性治療胰島素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病常合并無(wú)

以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的第27頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

第28頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二75gOGTT

血糖(mmol/L)血糖（mg/dl)

空腹5.395

負(fù)荷后1小時(shí)10.0180

負(fù)荷后2小時(shí)8.6155兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分娩后6周復(fù)查OGTT：NGT\IGR\DM第29頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的治療第30頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病綜合治療

第31頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的治療原則和目的

全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則綜合治療（五駕馬車）長(zhǎng)期治療個(gè)體化：治療方案、血糖控制治療目的改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育

第32頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes

2.AmericaDiabetesAssociation.DiabetesCare2007,30(suppl1):S4-S413.AACE2007./pub/odimplementation4.中糖尿病防治指南，2007組織機(jī)構(gòu)HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值說(shuō)明IDF200716.5%<5.5mmol/L（<100mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后1–2小時(shí)ADA20072<7.0%5.0~7.2mmol/L（90~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值A(chǔ)ACE200736.5%<6mmol/L（<110mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后2小時(shí)中國(guó)20074<6.5%4.4~6.1mmol/L（空腹）4.4~8.0mmol/L非空腹第33頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2008美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。<6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。粌和?；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

血糖控制個(gè)體化第34頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗糖尿病藥物

口服抗糖尿病藥物胰島素中藥第35頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗糖尿病藥物的分類按使用方法分口服抗糖尿病藥物：SU、GI、MET、TZD等胰島素中藥按降血糖機(jī)制分抗高血糖藥物降血糖藥物中藥第36頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗高血糖藥物

包括：TZD、雙胍類和α糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：降低高血糖，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。存在某些心血管保護(hù)作用。適應(yīng)證：一線用于肥胖或超重的2型糖尿病可與降血糖藥物聯(lián)合治療2型或1型糖尿病

IGR的干預(yù)治療

TZD和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等文獻(xiàn)報(bào)告：TZD和Met應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)如胰腺癌。第37頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降血糖藥物

包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、苯甲酸衍生物和氨基酸衍生物）、胰島素、GLP-1類似物和

DPP-IV抑制劑特點(diǎn)：降低高血糖，也可導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者也有降低作用。主要通過(guò)增加體內(nèi)胰島素水平發(fā)揮降血糖效果。適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病

1型糖尿病(胰島素)第38頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中藥有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。第39頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二口服抗糖尿病藥物第40頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）同時(shí)降低FBG，PBG和HbA1C

（5）無(wú)嚴(yán)重低血糖

（6）不增加體重

使用口服藥的注意要點(diǎn)

（1）個(gè)體化

（2）告之病人口服降糖藥是非根治性

（3）注意低血糖：胰島素促泌劑對(duì)口服抗糖尿病藥的要求第41頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二口服抗糖尿病藥物分類第42頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二口服抗糖尿病藥物

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（SU）

非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）

DPP-4抑制劑

噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮

a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖

雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物第43頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素促泌劑第44頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素促泌劑

磺脲類藥物●第一代磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲

●第二代磺酰脲類

格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮

●第三代磺酰脲類

格列美脲非磺脲類藥物瑞格列奈那格列奈

DPP-4抑制劑：磷酸西他列汀-抑制GLP-1的分解促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動(dòng)降血糖的強(qiáng)度不同效果相似一般不超過(guò)日最大量的2/3，告知低血糖第45頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二雙胍類第46頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干預(yù)治療多囊卵巢綜合征治療（PCOS)

脂肪肝第47頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二甲雙胍副作用及禁忌癥

●最常見(jiàn)的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食；

●

最重要的為乳酸性酸中毒肝腎功能不全,缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。第48頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二a-糖苷酶抑制劑第49頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖苷酶抑制劑?獨(dú)特的作用機(jī)制碳水化合物十二指腸空腸回腸無(wú)拜唐蘋(píng)使用拜唐蘋(píng)空腸回腸空腸回腸無(wú)拜唐蘋(píng)使用拜唐蘋(píng)碳水化合物吸收碳水化合物第50頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

用法和副作用用法阿卡波糖:

50mg～100mg/d，3次/d。進(jìn)餐時(shí)服用，與第一口飯一起咀嚼服用。副作用腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。單獨(dú)用不引起低血糖；

與胰島素聯(lián)合（尤其預(yù)混胰島素）使用，可降低餐后高血糖，減少餐前和夜間低血糖發(fā)生第51頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二極少吸收入血僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度腎損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少第52頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮類第53頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二葡萄糖胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.TZDTZD噻唑烷二酮的主要作用位點(diǎn)第54頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮注意事項(xiàng)●注意事項(xiàng)不宜單用于<18歲的1型糖尿病，>18歲與胰島素可合用活動(dòng)性肝病，ALT高于上限2.5倍不用水腫患者慎用心功能不全3—4級(jí)患者不用；聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量；腎功能不全者，老年，無(wú)需調(diào)整劑量，注意水鈉潴留可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕過(guò)敏者不用。第55頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素分類第56頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胰島素分類（按來(lái)源分）動(dòng)物胰島素正規(guī)胰島素（RI）長(zhǎng)效胰島素（PZI）：牛和豬人胰島素短效胰島素中效胰島素（NPH）諾和靈NPH

甘舒霖NPH

預(yù)混胰島素：諾和靈30R諾和靈50R

優(yōu)泌林30R優(yōu)泌林50R

甘舒霖30R胰島素類似物：超速效：Lispro或Aspart

超長(zhǎng)效：Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）NOVOMix30(諾和銳30)：Aspart30%+魚(yú)精蛋白Aspart70%；NOVOMix50Aspart50%+魚(yú)精蛋白Aspart50%；NOVOMix70Aspart70%+魚(yú)精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚(yú)精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50第57頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素分類（按作用時(shí)間分）短效：正規(guī)胰島素?、諾和靈R和優(yōu)泌林R速效胰島素：諾和銳R、優(yōu)泌樂(lè)R中效胰島素：NPH預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素（30R、50R等）

RI+PZI（2-3：1）長(zhǎng)效胰島素：PZI（多魚(yú)精蛋白鋅胰島素）超長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素基礎(chǔ)胰島素：NPH、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效胰島素第58頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血糖穩(wěn)態(tài)失衡：原因很多胰島素的不良反應(yīng)：低血糖胰島素劑量過(guò)大混合胰島素比例不當(dāng)聯(lián)合用藥注射胰島素后飲食減少未按時(shí)進(jìn)餐或活動(dòng)量增加脆性糖尿病肝腎功能不全飲酒第59頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素治療的其他副作用

胰島素抵抗、下肢浮腫、過(guò)敏反應(yīng)、屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。第60頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胰島素給藥方法皮下注射（最常用，生物利用度高）肌肉注射（可以，但很少用）靜脈輸注（僅短效或速效）胰島素泵胰島移植：十字路口？？其它研究中的給藥方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）第61頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二甲雙胍噻唑烷二酮類胰島素TZD與胰島素都可引起水腫，因此應(yīng)避免合用抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療磺酰脲類瑞格列奈那格列奈-糖苷酶抑制劑避免同類聯(lián)合第62頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二選擇抗糖尿病藥物原則

安全第一,有效第二,適當(dāng)考慮價(jià)格小劑量開(kāi)始,個(gè)體化治療早期聯(lián)合,合理搭配早期聯(lián)合和替代胰島素重視餐后血糖及血糖波動(dòng)的重要性

第63頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病的治療原則和目的

全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則綜合治療（五駕馬車）長(zhǎng)期治療個(gè)體化：治療方案、血糖控制治療目的改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育

第64頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

血壓目標(biāo)

所有患者<140/90糖尿病/腎病

<130/80(DM)冠心?。?30/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難低于140可適當(dāng)靈活些(低危者)

老年收縮壓可降至150mmHg以下第65頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度0控釋制劑長(zhǎng)半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度不同劑型CCB多次給藥后的藥－時(shí)曲線比較（控釋劑型最平穩(wěn)）第66頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二P<0.005ACEICCB利尿劑收縮壓下降（mmHg）AmJHypentens2001,14:241b阻滯劑各類降壓藥中：CCB降壓最有效0-5-10-15-20NSNS第67頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度血藥濃度穩(wěn)定才能保證降壓的平穩(wěn)性0控釋制劑（拜新同）長(zhǎng)半衰期普通制劑（氨氯地平）短半衰期緩釋制劑（非洛地平）給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度第68頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二173mmHg

138mmHg

99mmHg82mmHg200190180170160150140130mmHgSBP用藥前用藥后DBPmmHgHOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE120110100908070拜新同?最有效降壓，輕松達(dá)標(biāo)用藥前用藥后第69頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高科技控釋技術(shù)與經(jīng)典藥物的完美結(jié)合SwansonDR,BarclayBL,WongPSL,etal.NIfedipinegastrointestinaltherapeuticsystem.AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.第70頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二拜新同有效降低糖尿病患者穩(wěn)態(tài)血糖濃度，

改善糖尿病患者胰島素抵抗YukoKoyama,KenichiKodama,MasaakiSuzuki,AmJHypertens2002;15:927–931.以在穩(wěn)態(tài)血胰島素(SSPI)情況下測(cè)出穩(wěn)態(tài)時(shí)血葡萄糖濃度(SSPG)為胰島素抵抗指標(biāo)，SSPG越高,胰島素抵抗越明顯第71頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二長(zhǎng)效CCB拜新同能夠顯著改善胰島素敏感性ChinJNewDrugsClinRem.2002(8):491-492.60例老年高血壓患者，每日早餐后口服硝苯地平控釋片30～60mg,連續(xù)服用8周第72頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二MATH試驗(yàn)證實(shí)：

拜新同不影響患者代謝指標(biāo)300250200150100500血清水平mg/dl）基線值治療末總膽固醇（n=536）甘油三酯（n=507）高密度脂蛋白（n=465）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治療前后比較：P值均>0.05第73頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病合并高血壓（ADA）多次血壓測(cè)定SBP大于等于130或DBP大于等于80mmHg可考慮高血壓的診斷治療目標(biāo)：<130/80mmHg130-139/80-89mmHg，生活方式改變?nèi)齻€(gè)月，未達(dá)標(biāo)開(kāi)始藥物治療診斷時(shí)，血壓大于140/90mmHg,生活方式加藥物治療藥物治療無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)包括ACEI或AEB，不能耐受時(shí)互換。未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合小劑量利尿劑或CCB等。注意檢測(cè)腎功能和電解質(zhì)孕婦：血壓110-129/65-79mmHg，禁忌使用ACEI或ARB第74頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者降壓治療糖尿病患者血壓管理意義重大指南一致推薦糖尿病患者降壓目標(biāo)：<130/80mmHg糖尿病高血壓患者往往需要2種以上的藥物來(lái)降壓達(dá)標(biāo)以CCB為基礎(chǔ)的CCB+ACEI/CCB+ARB聯(lián)合治療方案，機(jī)制互補(bǔ)，有效降低血壓長(zhǎng)效CCB代表藥物拜新同有效平穩(wěn)，降壓持續(xù)24小時(shí)達(dá)標(biāo)，不影響糖尿病患者代謝，安全性高，是糖尿病患者優(yōu)選的降壓藥物第75頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病血糖管理第76頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病病程（年）*IGT=糖耐量異常肥胖IGT*糖尿病癥狀性高血糖

β-細(xì)胞

功能(%)-15051015202530血漿葡萄糖(mg/dL)胰島素抵抗胰島素水平空腹血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特征T2DM首先出現(xiàn)餐后高血糖第77頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歐洲/中國(guó)心臟調(diào)查：

僅查FPG糖尿病的漏診率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

漏診2/3中國(guó)心臟調(diào)查漏診80％第78頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2001年：餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間的2/3

——意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài)早餐午餐晚餐0:004:00

上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午空腹時(shí)間：0～8點(diǎn)餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)79ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778第79頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究

空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖

第80頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比，

餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE研究19991太平洋和印度洋研究19992Funagata研究19993Whitehall,Paris和Helsinki研究19984糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965Rancho–Bernardo研究19986餐后高血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡DECODA研究20041第81頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time

餐后血糖帶來(lái)的波動(dòng)

HbA1cHbA1c第82頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DCCT和UKPDS研究表明：

為減輕血糖波動(dòng)而進(jìn)行的強(qiáng)化治療

是以低血糖為代價(jià)的第83頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DCCT和UKPDS研究表明：

強(qiáng)化血糖控制與嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加相關(guān)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)研究期間HbA1C水平(%)1008060