醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法規(guī)第七章 內(nèi)臟疾病的康復(fù)

第七章內(nèi)臟疾病的康復(fù)第八章第一節(jié)冠心病康復(fù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦亲畛Ｒ姷膶?dǎo)致死亡和殘疾的心血管疾病之-O冠心病康復(fù)是醫(yī)療的基本組成部分。本章扼要論述冠心病的臨床基礎(chǔ)、較詳細(xì)地介紹主要康復(fù)問題、康復(fù)治療的方法和機(jī)理，以及臨床康復(fù)方案。一、概述疾病定義冠心病是以冠狀動脈血管狹窄或閉塞、導(dǎo)致心缺血甚至壞死的心血管疾病。病理/病理生理基礎(chǔ)冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈壁的脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)斑塊或粥樣硬化形成，逐步形成血管狹窄乃至閉塞。血栓形成和粥樣斑塊的脫落可以造成突然的血管閉塞和心肌壞死。有時(shí)血管痙攣也可導(dǎo)致血管的一過性全部閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血甚至壞死。其病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧（供血）之間的平衡關(guān)系。代償機(jī)制冠狀動脈狹窄后機(jī)體有多種途徑進(jìn)行代償，主要包括：（1）增加灌注壓通過增加舒張血壓增加血流灌注壓。（2）擴(kuò)張血管缺血心肌產(chǎn)生腺昔等擴(kuò)血管物質(zhì)，促使狹窄血管局部擴(kuò)張以增加血流。冠狀動脈痙攣時(shí)該血管擴(kuò)張作用是緩解癥狀的基礎(chǔ)。（3）側(cè)枝循環(huán)形成側(cè)枝循環(huán)是指冠狀動脈狹窄近端的血管新生，形成繞過狹窄區(qū)域通向遠(yuǎn)端心肌支配區(qū)的微小動脈群。側(cè)枝循環(huán)血流可以補(bǔ)償狹窄血管的不足。臨床上冠狀動脈完全狹窄而無心肌梗死，其基礎(chǔ)就是側(cè)枝循環(huán)的保護(hù)作用。臨床表現(xiàn)主要癥狀是心絞痛，指心前區(qū)壓迫、縮窄、燒灼性疼痛，可以向左上肢內(nèi)側(cè)、左頸部、下顆、上腹部等部位放射，持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘，很少超過25、30min。常見的誘因?yàn)橛昧Α⒓?、勞累等。去除誘因或服用藥物治療后疼痛往往突然緩解。不穩(wěn)定型心絞痛的誘因不明。其它癥狀包括胸悶、乏力、心慌等。臨床分型（1）心絞痛型分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性心絞痛主要指勞力性心絞痛，其誘因明確與用力、激動、勞累有關(guān)，病情穩(wěn)定。不穩(wěn)定性心絞痛包括：初發(fā)性心絞痛、臥位性心絞痛、增劇性心絞痛、夜間心絞痛、變異性心絞痛、心梗后心絞痛。（2）心肌梗死型分為穿壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死。根據(jù)病程可以分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死（發(fā)病后3個(gè)月）。（3）無癥狀型（隱匿型）有明確心肌缺血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素，但沒有臨床癥狀。（4）心力衰竭和心律失常型。（5）心源性猝死?？祻?fù)定義冠心病康復(fù)是指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。冠心病康復(fù)涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等。冠心病康復(fù)治療措施會影響其周圍人群對冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識，從而有利于尚未患冠心病的人改變不良的生活方式，達(dá)到防止疾病發(fā)生的目的。所以從實(shí)質(zhì)上，冠心病康復(fù)的措施可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群。7、康復(fù)療效總死亡率和心血管死亡率降低，效果與參加康復(fù)時(shí)間長短呈正相關(guān)?？祻?fù)組和對照組3年心血管死亡率分別為20%及27%,致死性心梗發(fā)生率康復(fù)組較對照組低25%O體力活動和冠心病發(fā)生與發(fā)展間有明顯的負(fù)相關(guān)。積極活動者（活動強(qiáng)度22000卡/周），其死亡率比不運(yùn)動者低29機(jī)二、康復(fù)問題冠心病患者除了直接由于心肌供血不足導(dǎo)致心臟功能障礙之外，還由于心臟功能障礙、心絞痛癥狀，特別是缺乏體力活動和不良生活習(xí)慣等，導(dǎo)致一系列的軀體和心理問題，需要進(jìn)行康復(fù)治療。這些問題包括：1、心血管功能障礙缺乏運(yùn)動本身可以導(dǎo)致心血管功能減退，例如文職工作人員比體力勞動者的心血管功能差。同樣，在冠心病發(fā)病后，患者往往減少體力活動，其結(jié)果會降低心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。這種缺乏運(yùn)動導(dǎo)致心血管功能衰退只有通過恢復(fù)適當(dāng)?shù)幕顒硬拍軌蚪鉀Q。2、呼吸功能障礙冠心病直接的全身表現(xiàn)是缺氧的癥狀，即胸悶，與循環(huán)功能不良有關(guān)。而長期的心血管功能障礙均會伴隨不同程度的肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，減少機(jī)體吸氧能力儲備，進(jìn)一步加重缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練是需要引起重視的環(huán)節(jié)。3、全身運(yùn)動耐力減退全身運(yùn)動耐力是指持續(xù)進(jìn)行全身體力活動的能力。全身的耐力減退與年齡增長有關(guān)，而冠心病加重了年齡相關(guān)的全身運(yùn)動耐力減退。其主要機(jī)理是機(jī)體吸氧能力減退和骨骼氧化代謝能力障礙。缺乏運(yùn)動可導(dǎo)致肌肉萎縮，氧化酶活性降低，骨骼肌毛細(xì)血管密度降低，是導(dǎo)致骨骼肌氧化代謝能力障礙的常見誘因。4、代謝功能障礙冠心病的代謝障礙主要是脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙。脂質(zhì)代謝障礙主要是血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過多而消耗不足（缺乏運(yùn)動）是基本原因。缺乏運(yùn)動可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。血脂代謝障礙不僅加重疾病癥狀，更重要的是促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展。單純采用降脂藥物治療不能徹底糾正脂質(zhì)代謝異常，同時(shí)由于長期使用藥物的副作用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采用適當(dāng)運(yùn)動鍛煉的方式糾正脂質(zhì)代謝十分重要。5、其它冠心病患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。三、康復(fù)對象1、康復(fù)治療分期根據(jù)冠心病康復(fù)治療的特征，將康復(fù)治療分為三個(gè)時(shí)期：I期指急性心肌梗死2周以內(nèi)，CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)。國際上急性心肌梗死的住院時(shí)間已經(jīng)縮短到3~7d?因此I期康復(fù)的實(shí)際時(shí)間是發(fā)病后住院期間。也有人將不穩(wěn)定型心絞痛住院階段的康復(fù)列為此期。II期指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間為5?6周。III期指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗塞、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期?？祻?fù)程序一般為2?3個(gè)月，自我鍛練應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。2、適應(yīng)證：I期患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜HR〈110次/min,無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常?？谄谂cI期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動能力達(dá)到3METs以上，家庭活動時(shí)無顯著癥狀和體征。III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。3、禁忌證I期不穩(wěn)定性心絞痛；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并征，包括體溫超過38C,急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手術(shù)切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變；患者不理解或不合作康復(fù)治療。II期與I期相似。III期①絕對禁忌證主要為臨床情況不穩(wěn)定的患者，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰，嚴(yán)重左心功能障礙，血液動力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常（室性或室上性心動過速，多源性室早，快速型房顫、m°房室傳導(dǎo)阻滯等），不穩(wěn)定型或增劇型心絞痛，急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓＞210/110mmHg）,急性肺動脈栓塞或梗塞，肺水腫，全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙，確診或懷疑主動脈瘤，嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣下狹窄，血栓性脈管炎或心臟血栓，精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。②相對禁忌證嚴(yán)重高血壓（安靜時(shí)收縮壓＞180/100mmHg），運(yùn)動時(shí)低血壓或其它嚴(yán)重血壓反應(yīng)異常，明顯心動過速或過緩，中度瓣膜病變和心肌病，肺動脈高壓，心臟明顯擴(kuò)大或代償期心衰,高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房阻滯，嚴(yán)重冠狀動脈左主干狹窄或類似病變（安靜時(shí)ST壓低＞0.2mV）,嚴(yán)重肝、腎、甲狀腺疾病及嚴(yán)重糖尿病，血電解質(zhì)紊亂，慢性感染性疾病，運(yùn)動會導(dǎo)致惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風(fēng)濕性疾病，晚期妊振或妊振有合并癥者，重癥貧血，明顯骨關(guān)節(jié)功能障礙，運(yùn)動受限或可能由于運(yùn)動而使病變惡化，明顯情緒應(yīng)激或壓抑。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)1、I期康復(fù)原理通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響。臥床休息的不利影響包括：（1）血容量減少，每搏量和心輸出量降低，代償性心率加快;（2）回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，心臟射血阻力相對增高，心肌耗氧量相對增加；（3）血流較緩慢，血液粘滯性相對增加，增加發(fā)生靜脈血栓和栓塞的機(jī)會；（4）橫膈活動降低，通氣及換氣功能障礙，排痰功能障礙，容易發(fā)生肺炎和肺栓塞等合并征；（5）運(yùn)動耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；（6）胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。2、II期康復(fù)原理設(shè)立H期康復(fù)是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時(shí)間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動的危險(xiǎn)性較大。因此患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加第III期康復(fù)鍛煉。從積極的角度，也有的康復(fù)中心在II期開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動鍛煉，其實(shí)際效益尚有待論證。3、III期康復(fù)原理⑴外周效應(yīng)指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變。①肌肉適應(yīng)性改善肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，運(yùn)動時(shí)毛細(xì)血管開放的數(shù)量和口徑增加，肌肉運(yùn)動時(shí)血液一細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動靜脈氧差增大；定量運(yùn)動時(shí)減少外周肌群的血供需求，從而減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。②運(yùn)動肌氧利用能力和代謝能力改善肌細(xì)胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強(qiáng)。肌細(xì)胞胰島素受體開放數(shù)量增加，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的速率和數(shù)量增加，從而運(yùn)動能量代謝效率增加，血流需求相對減少。③交感神經(jīng)興奮性降低，血液兒茶酚胺含量降低。④肌肉收縮效率提高，能量消耗相對減少。⑤最大運(yùn)動能力提高，較少產(chǎn)生疲勞。外周效應(yīng)需要數(shù)周時(shí)間才能形成，停止訓(xùn)練可重新喪失，因此訓(xùn)練必須持之以恒。⑵中心效應(yīng)指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。但是此效應(yīng)目前尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。⑶冠心病危險(xiǎn)因素控制①改善脂質(zhì)代謝異常。②改善高血糖及糖耐量異常。③控制高血壓。④改善血液高凝狀態(tài)。⑤幫助戒煙。五、康復(fù)治療方法(-)I期康復(fù)1、治療目標(biāo)低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100?200m或上下1?2層樓而無癥狀和體征。運(yùn)動能力達(dá)到2飛METs,能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問題。2、康復(fù)治療方案以循序漸進(jìn)地增加活動量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時(shí)即可開始?？祻?fù)治療方案很多，其基本原則是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒??？祻?fù)治療普遍采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師(物理治療、作業(yè)治療、心理治療等)、護(hù)士、營養(yǎng)師等共同工作。(1)床上活動活動一般從床上的肢體活動開始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動開始，從不抗地心引力的活動開始，強(qiáng)調(diào)活動時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。在不抗阻運(yùn)動沒有問題的情況下，可以逐步開始抗阻活動。抗阻活動可以采用捏氣球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要專用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動可以早期進(jìn)行。（2）呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起,讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫,可以比較緩慢，但是不可憋氣。（3）坐位訓(xùn)練坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開始。開始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過渡到無依托獨(dú)立坐。（4）步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練從床邊站立開始，以先克服體位性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。此階段開始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)活動。此階段患者的活動范圍明顯增大，因此監(jiān)護(hù)需要加強(qiáng)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。（5）大便患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力。因此臥位大便對冠心病患者不利。而在床邊放置簡易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便，也比較容易排便。因此應(yīng)該盡早讓患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑?；颊哂懈篂a時(shí)也需要注意嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫^分的腸道活動可以誘發(fā)迷走反射，導(dǎo)致心律失常或心電不穩(wěn)。（6）上樓上下樓的活動是保證患者出院后在家庭活動安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級要求稍事休息片刻，以保證呼吸平穩(wěn)，沒有任何癥狀。（7）心理康復(fù)與常識宣教此階段心理治療和冠心病常識的宣教是常規(guī)內(nèi)容。患者在急性發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對于患者的醫(yī)學(xué)常識教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。（8）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動或活動時(shí)

心率增加＜10次/min,次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運(yùn)動。心率增加超過20次/min,或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動訓(xùn)練。為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有的新活動。在無任何異常的情況下，重復(fù)性的活動不一定要連續(xù)監(jiān)護(hù)。（9）出院前評估及治療策略當(dāng)患者順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運(yùn)動試驗(yàn)，或在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行步行。如果確認(rèn)患者可連續(xù)步行200米無癥狀和無心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)合并癥或運(yùn)動試驗(yàn)異常者則需要進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長住院時(shí)間（圖7-1）。出院前高危征象有I方案II方案HI方案II方案HI癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)亞極量運(yùn)動試驗(yàn)癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)亞極量運(yùn)動試驗(yàn)第14-21第14-21天第4-7天顯著異常中度異常陰性可逆性心肌缺血核素運(yùn)動試驗(yàn)無可逆性心肌缺血顯著異常中度異常陰性一|核素運(yùn)動試驗(yàn)可逆性心肌缺血顯著異常中度異常陰性可逆性心肌缺血核素運(yùn)動試驗(yàn)無可逆性心肌缺血顯著異常中度異常陰性一|核素運(yùn)動試驗(yàn)可逆性心肌缺血無可逆性心肌缺血藥物治療康復(fù)治療藥物治療康復(fù)治療恢復(fù)日常活動參加心臟康復(fù) 1心導(dǎo)管檢查： —癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)A 康復(fù)3-6周后iiI顯著異常中度異常陰性一核素運(yùn)動試驗(yàn)I1可逆性 無可逆性心肌缺血心肌缺血藥物及長期康復(fù)二圖7-1出院前康復(fù)評估及治療策略（10）發(fā)展趨勢由于患者住院時(shí)間日益縮短，國際上主張3~5d出院，所以I期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者。早期出院患者的康復(fù)治療完全不一定遵循固定的模式。表7T冠心病I期康復(fù)參考方案活動步驟1234567冠心病知識宣教+++4-++4-腹式呼吸10分20分30分30分X2---腕踝動（不抗阻）10次20次30次30次X2-一-腕踝動（抗阻）-10次20次30次30次X2--膝肘動（不抗阻）--10次20次30次30次X2-膝肘動（抗阻）---10次20次30次30次X2自己進(jìn)食--幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立自己洗漱--幫助幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立

坐廁--幫助幫助獨(dú)立獨(dú)立獨(dú)立床上靠坐5分10分20分30分30分X2--床上不靠坐一5分10分20分30分30分X2-床邊坐（有依托）--5分10分20分30分30分X2床邊坐（無依托）---5分10分20分30分站（有依托）--5分10分20分30分-站（無依托）--一5分10分20分30分床邊行走---5分10分20分30分走廊行走----5分10分20分下一層樓-----1次2次上一層樓-一一一一一1-2次幫助：指在他人幫助下完成。獨(dú)立：指患者獨(dú)立完成。（二）II期康復(fù)1、康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等。運(yùn)動能力達(dá)到4?6METs,提高生活質(zhì)量。對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。2、治療方法室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等），氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動，園藝活動或在鄰近區(qū)域購物，作業(yè)治療。活動強(qiáng)度為40%~50%HRmax,活動時(shí)RPE不超過13?15。一般活動無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察數(shù)次康復(fù)治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥的患者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活動?？梢詤⒖糏I期康復(fù)程序（表7-2）o注意循序漸進(jìn)，禁止過分用力，活動時(shí)不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過心臟平面的活動均為高強(qiáng)度運(yùn)動，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動量，但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)約策略，比如制定合理的工作或日常活動程序，減少不必要的動作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門診隨訪一次。任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動，及時(shí)就診。表7-2冠心病II期康復(fù)參考方案活動內(nèi)容第一周第二周第三周第四周門診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30minx2次廚房工作5min10min10minx2次10minx3次看書或電視15minx2次20minx2次30minx2次30minx3次降壓舒心操保健按摩學(xué)習(xí)保健按摩xl次保健按摩x2次保健按摩x2次緩慢上下樓1層x2次2層x2次3層xl次3層x2次出院后的家庭活動可以分為以下6個(gè)階段：第一階段活動-可以緩慢上下樓，但要避免任何疲勞。個(gè)人衛(wèi)生-可以自己洗澡，但要避免洗澡水過熱，也要避免過冷過熱的環(huán)境。家務(wù)-可以洗碗筷、蔬菜、鋪床、提2kg左右的重物，短時(shí)間園藝工作。娛樂-可以打撲克、下棋、看電視、閱讀、針織、縫紉、短時(shí)間乘車。需要避免的活動一提舉超過2kg的重物，過度彎腰、情緒沮喪、過度興奮、應(yīng)激。第二階段個(gè)人衛(wèi)生-可以外出理發(fā)。家務(wù)活動-可以洗小件衣服或使用洗衣機(jī)（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用縫紉機(jī)，撐塵，擦桌子，梳頭，簡單烹飪，提4kg左右重物。娛樂活動-可以進(jìn)行有輕微的體力活動的娛樂。性生活-在患者可以上下兩層樓或可以步行1公里而無任何不適時(shí)，患者可以恢復(fù)性生活。但是要注意采取相對比較放松的方式。性生活之前可以服用或備用硝酸甘油類藥物，必要時(shí)可以先向有關(guān)醫(yī)生咨詢。適當(dāng)?shù)男陨顚謴?fù)患者的心理狀態(tài)有重要作用。需要避免的活動一長時(shí)間活動，燙發(fā)之類的高溫環(huán)境，提舉超過4kg的重物，參與涉及經(jīng)濟(jì)或法律問題的活動。第三階段家務(wù)活動-可以長時(shí)間熨燙衣物，鋪床，提4.5kg左右的重物。娛樂活動-輕度園藝工作，在家練習(xí)打高爾夫球，桌球，室內(nèi)游泳（放松性），短距離公共交通，短距離開車，探親訪友。步行活動-連續(xù)步行1km,每次10?15min,每天1~2次。需要避免的活動-提舉過重的物體，活動時(shí)間過長。第四階段家務(wù)活動-可以與他人一起外出購物，正常烹飪，提5kg左右的重物。娛樂活動-小型油畫制作或木工制作，家庭小修理，室外打掃。步行活動-連續(xù)步行每次20?25min,每天2次。需要避免的活動-提舉過重的物體，使用電動工具，如電鉆、電鋸等。第五階段家務(wù)活動-可以與獨(dú)立外出購物，短時(shí)間吸塵或拖地，提5.5kg左右的重物。娛樂活動-家庭修理性活動，釣魚，保齡球類活動。步行活動-連續(xù)步行每次25?30min,每天2次。需要避免的活動-提舉過重的物體，過強(qiáng)的等長收縮運(yùn)動。第六階段家務(wù)活動-清洗浴缸、窗戶，可以提9kg左右的重物（如果沒有任何不適）。娛樂活動-慢節(jié)奏跳舞；外出野餐，去影院和劇場。步行活動-可列為日常生活活動，每次30min,每天2次。需要避免的活動-劇烈運(yùn)動，如舉重、鋸木、開大卡車、攀高、挖掘等，以及競技性活動，如各種比賽。（三）HI期康復(fù)1、康復(fù)治療目標(biāo)鞏固n期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。2、康復(fù)訓(xùn)練的基本原則⑴個(gè)體化原則因人而異地制定康復(fù)方案。⑵循序漸進(jìn)原則遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。學(xué)習(xí)適應(yīng)指掌握某一運(yùn)動技能時(shí)由不熟悉至熟悉的過程，是一個(gè)由興奮，擴(kuò)散，泛化，至抑制，集中，分化的過程，是任何技能的學(xué)習(xí)和掌握都必須經(jīng)歷的規(guī)律。訓(xùn)練適應(yīng)是指人體運(yùn)動效應(yīng)提高由小到大，由不明顯到明顯，由低級到高級的積累發(fā)展過程。⑶持之以恒原則訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。一般認(rèn)為，額定訓(xùn)練時(shí)間產(chǎn)生的訓(xùn)練效應(yīng)將在停止訓(xùn)練類似的時(shí)間后消失。運(yùn)動訓(xùn)練沒有一勞永逸的效果。（4）興趣性原則興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。如果康復(fù)運(yùn)動治療方法單一，又不注意定時(shí)定期改變方法，或采取群體競賽的形式，穿插一些活動性游戲，則病人常感到參加運(yùn)動治療枯燥無味，長期后就成為負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不少病人中途退出的現(xiàn)象⑸全面性原則冠心病患者往往合并有其它臟器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作/娛樂、家庭/社會等諸方面的問題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題。對患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。3、治療方法⑴運(yùn)動方式包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動形式可以分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動。間斷性運(yùn)動指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動刺激，同時(shí)時(shí)間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動指訓(xùn)練的靶強(qiáng)度持續(xù)不變，這是傳統(tǒng)的操作方式，主要優(yōu)點(diǎn)是簡便，患者相對比較容易適應(yīng)。⑵運(yùn)動量運(yùn)動量要達(dá)到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。每周的總運(yùn)動量（以熱卡表達(dá)）應(yīng)在700卡?2,000卡（約相當(dāng)于步行或慢跑10?32公里）。運(yùn)動量小于700卡/周只能維持身體活動水平，而不能提高運(yùn)動能力。運(yùn)動量超過2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動總量無明顯性別差異。METs消除了體重影響，比熱卡在計(jì)算上更為實(shí)用。合適運(yùn)動量的主要標(biāo)志：運(yùn)動時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時(shí)感舒適，無持續(xù)的疲勞感和其它不適感。運(yùn)動量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。①運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練所規(guī)定達(dá)到的強(qiáng)度稱之為靶強(qiáng)度，可用HR、HR儲備、METs、RPE等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40%?85%VO2max或METs,或60%?80%HR儲備，或70%?85%HRmax。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。②運(yùn)動時(shí)間指每次運(yùn)動鍛練的時(shí)間。靶強(qiáng)度運(yùn)動一般持續(xù)10?60min。在額定運(yùn)動總量的前提下，訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度成反比。準(zhǔn)備活動和結(jié)束活動的時(shí)間另外計(jì)算。③訓(xùn)練頻率訓(xùn)練頻率指每周訓(xùn)練的次數(shù)。國際上多數(shù)采用每周3?5d的頻率。（4）主要注意事項(xiàng)①選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，避免競技性運(yùn)動。②只在感覺良好時(shí)運(yùn)動。感冒或發(fā)熱后要在癥狀和體征消失兩天以上才能恢復(fù)運(yùn)動。③注意周圍環(huán)境因素對運(yùn)動反應(yīng)的影響，包括：寒冷和炎熱氣候要相對降低運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度，訓(xùn)練的理想環(huán)境是4℃~28℃,空氣濕度＜6%,風(fēng)速不超過7m/s。避免在陽光下和炎熱氣溫時(shí)劇烈運(yùn)動；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋；上坡時(shí)要減慢速度。飯后不作劇烈運(yùn)動。④患者需要理解個(gè)人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運(yùn)動處方，避免過度訓(xùn)練。藥物治療發(fā)生變化時(shí)，要注意相應(yīng)地調(diào)整運(yùn)動方案。參加訓(xùn)練前應(yīng)該進(jìn)行盡可能充分的身體檢查。對于參加劇烈運(yùn)動者盡可能先進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)。⑤警惕癥狀。運(yùn)動時(shí)如發(fā)現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動，及時(shí)就醫(yī)：上身不適(包括胸、臂、頸或下頜，可表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、縮窄感或脹痛)、無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適(關(guān)節(jié)痛或背痛)。⑥訓(xùn)練必須持之以恒，如間隔4-7d以上，再開始運(yùn)動時(shí)宜稍減低強(qiáng)度。⑸訓(xùn)練實(shí)施每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。①準(zhǔn)備活動：主要目的是預(yù)熱(warm-up),即讓肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶和心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)訓(xùn)練期的運(yùn)動應(yīng)激。運(yùn)動強(qiáng)度較小，運(yùn)動方式包括牽伸運(yùn)動及大肌群活動，要確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強(qiáng)度步行。②訓(xùn)練活動：指達(dá)到靶訓(xùn)練強(qiáng)度的活動，中低強(qiáng)度訓(xùn)練的主要目的是達(dá)到最佳外周適應(yīng)。高強(qiáng)度訓(xùn)練的目的在于刺激心肌側(cè)支循環(huán)生成。③結(jié)束活動：主要目的是冷卻(cold-down),即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運(yùn)動停止后血液動力學(xué)改變。運(yùn)動方式可以與訓(xùn)練方式相同，但強(qiáng)度逐步減小。充分的準(zhǔn)備與結(jié)束活動是防止訓(xùn)練意外的重要環(huán)節(jié)。訓(xùn)練時(shí)的心血管意外75%均發(fā)生在這兩個(gè)時(shí)期。此外合理的準(zhǔn)備與結(jié)束活動對預(yù)防運(yùn)動損傷也有積極的作用。4、康復(fù)鍛煉與藥物治療的關(guān)系康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病康復(fù)中相輔相成的兩個(gè)主要方面。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬υ鰪?qiáng)患者的運(yùn)動能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動訓(xùn)練的有益效應(yīng)有助于逐步減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可對患者運(yùn)動時(shí)的心血管反應(yīng)產(chǎn)生影響。因此，在制定運(yùn)動處方的時(shí)侯，必須要慎重考慮藥物的作用。⑴硝酸甘油代表藥品為硝酸甘油和消心痛。這一類藥物有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管的作用，通過降低心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而提高患者的運(yùn)動能力。在使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意少數(shù)患者可產(chǎn)生過分的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致體位性低血壓。運(yùn)動訓(xùn)練的準(zhǔn)備和結(jié)束活動要充分。擴(kuò)張性頭痛是常見的副作用。⑵。一阻滯劑阻滯劑包括：心得安、美多心安、氨酰心安等，其藥理作用主要是通過減慢心率和降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，從而提高運(yùn)動能力。在運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)，患者的心率增加可明顯減小，因而所能達(dá)到的靶心率可能低于不用藥時(shí)。在制定運(yùn)動處方時(shí)可以參考患者在用藥狀態(tài)下心電運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果，或以RPE來作為尺度。在調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率或運(yùn)動強(qiáng)度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時(shí)應(yīng)注意防止撤藥綜合癥。一般應(yīng)在兩周左右的時(shí)間逐漸減少并停止用藥。⑶鈣拮抗劑鈣拮抗劑包括心痛定、異搏停和硫氮陛酮。其主要作用為降低外周血管阻力和心肌的收縮性，從而降低心肌耗氧量，增強(qiáng)運(yùn)動能力。使用硫氮喋酮可輕度減慢心率，而在使用心痛定期間，心率可有所加快，因此訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意病人的心率反應(yīng)。這類藥物的典型副作用與血管擴(kuò)張有關(guān)，包括頭痛、顏面潮紅以及頭暈。踝部水腫和心悸也是常見的副作用，應(yīng)與心源性癥狀鑒別。（4）腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑目前在高血壓、心衰和冠心病人的應(yīng)用日趨廣泛。其主要的副作用是體位性低血壓。在運(yùn)動時(shí)要密切注意患者的血壓反應(yīng)，特別是在合并使用血管擴(kuò)張劑或B—阻滯劑時(shí)，要有適當(dāng)和充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動。該藥的另一副作用是干咳，原因目前尚不明了。5、性功能障礙及康復(fù)患者遭受心臟意外事件后的康復(fù)治療中，恢復(fù)正常性功能常是其目標(biāo)之一。有兩項(xiàng)間接試驗(yàn)，可以了解患者有無能力：一是上二層樓試驗(yàn)（盡可能快地上二層樓梯，可同時(shí)作心電監(jiān)測）。通常性生活中心臟排血量約比安靜時(shí)提高50%,這和快速上二層樓梯的反應(yīng)性相似。二是觀察患者能否完成5?6METs的活動，因?yàn)樾陨顣r(shí)最高能量消耗約相當(dāng)于4?5METs,事實(shí)上在日常生活中，看一場精彩球賽電視轉(zhuǎn)播時(shí)的心率，已可能超過性生活中的最高心率。但應(yīng)注意大量進(jìn)食后不宜作愛，并勸導(dǎo)應(yīng)至少在心梗后6周后。良好的康復(fù)治療效應(yīng)可降低性生活時(shí)最高心率5.5%o六、康復(fù)治療展望1、運(yùn)動訓(xùn)練與心肌缺血和梗塞的心肌細(xì)胞適應(yīng)（1）急性缺血耐力訓(xùn)練后的鼠心肌對急性缺血和再灌注損傷的抵抗力加強(qiáng)。缺血后心肌損傷的機(jī)制包括自由基堆積、細(xì)胞Ca+超負(fù)荷及能量耗竭。運(yùn)動訓(xùn)練后的鼠在缺血后再灌注階段心肌對Ca+攝取減少，心肌功能也較好，并可增加心肌超氧化物歧化酶和過氧化氫酶的活性，增加谷胱甘肽含量，降低谷胱甘肽過氧化酶活性，降低脂肪過氧化能力。熱休克蛋白合成可參與保護(hù)心肌免受缺血性或氧化性損傷，急性運(yùn)動可誘導(dǎo)熱休克蛋白表達(dá)，8周平板訓(xùn)練可使鼠心肌熱克蛋白增加。（2）心肌梗塞心肌梗塞后早期心肌細(xì)胞縱向生長，后期既有縱向生長，又有橫切面積增大。這與中度代償?shù)男乃ツＰ椭性缙谧笫覕U(kuò)張后期伴有室壁增厚一致。這種方式的心肌生長引起心臟工作能力下降，部份原因可能是可生存心肌組織丟失及未梗塞的心肌收縮功能改變所致。動物試驗(yàn)證明訓(xùn)練可使心肌細(xì)胞縱向生長而不損傷心肌收縮功能，從而改善心肌梗塞后引起的心血管功能障礙。在心梗愈合后嚴(yán)重左室功能障礙模型中，運(yùn)動可改善左室擴(kuò)大和降低室壁張力，逆轉(zhuǎn)肌球蛋白重鏈向B型轉(zhuǎn)變。運(yùn)動可增加心輸出量、每搏量及逆轉(zhuǎn)變時(shí)性功能不全。心梗后B受體表面密度減少和效率下降，心肌Ca+、Na+跨膜調(diào)節(jié)異常。存活心肌肌漿L型Ca+通道數(shù)量減少，Na+/Ca+交換及Na+/K+ATP酶活性減弱。訓(xùn)練可使肌膜蛋白成份量或活性增加或無改變。心梗使心肌對Ca+敏感性減弱，而對Ca+通道阻滯劑的抑制收縮作用更敏感。運(yùn)動訓(xùn)練引起的正常心肌細(xì)胞改變與心梗改變相反。但運(yùn)動訓(xùn)練能否逆轉(zhuǎn)心肌梗塞的病理性細(xì)胞學(xué)改變尚有待進(jìn)一步研究。2、運(yùn)動訓(xùn)練與側(cè)枝循環(huán)冠狀狀動脈狹窄或完全閉塞后所累及的部位形成側(cè)枝循環(huán)，這一現(xiàn)象已在臨床和基礎(chǔ)研究中得到了證實(shí)。反復(fù)心絞痛患者進(jìn)展為心肌梗死的比率低于初發(fā)心絞痛者；冠狀動脈狹窄程度越重，心絞痛持續(xù)時(shí)間越長，側(cè)枝循環(huán)形成量越多，發(fā)展為心肌梗塞越少或心肌壞死的程度越輕，提示側(cè)枝循環(huán)有一定程度的心肌保護(hù)作用。慢性冠狀動脈狹窄的豬模型經(jīng)過運(yùn)動訓(xùn)練后，心肌側(cè)枝循環(huán)的生成顯著超過不運(yùn)動對照組，與運(yùn)動刺激的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）等的表達(dá)增加有關(guān)。長期運(yùn)動訓(xùn)練與形成充分的側(cè)枝循環(huán)血流量直接相關(guān)。此外長期運(yùn)動后，心臟舒張期延長有利于血供的進(jìn)一步恢復(fù)；血液流速快于非運(yùn)動組；運(yùn)動狀態(tài)下B腎上腺素能受體活性偏高，有助于側(cè)枝循環(huán)的擴(kuò)張，而B受體阻滯劑可抑制這一效應(yīng)。當(dāng)然由于人體研究的局限，運(yùn)動與側(cè)枝循環(huán)形成之間的確切關(guān)系及臨床價(jià)值仍需更深入的研究。第二節(jié)高血壓病康復(fù)高血壓病是指由于動脈血管硬化以及血管運(yùn)動中樞調(diào)節(jié)異常所造成的動脈血壓持續(xù)性增高的一種疾病，又稱為原發(fā)性高血壓。繼發(fā)于其它疾病的血壓升高不包括在內(nèi)。本章主要論述原發(fā)性高血壓病的康復(fù)治療。一、概述1、高血壓標(biāo)準(zhǔn)目前多采用美國高血壓預(yù)防/診斷/評估/治療委員會的標(biāo)準(zhǔn)（表7-3）<,本文的血壓全部采用毫米汞柱（mmHg）表達(dá)。1mmHg=O.133kPa。2、主要病理和病理生理病理基礎(chǔ)是血管緊張度升高和血管硬化，使外周血管阻力增高，導(dǎo)致血壓增高。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮狀態(tài)和血管腎上腺素能受體的高敏狀態(tài)是主要病理生理基礎(chǔ)。長期高血壓可以導(dǎo)致心臟肥大、眼底動脈硬化和視力障礙、腎動脈硬化和腎功能障礙、腦動脈硬化、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病，甚至心肌梗死和腦血管意外。表7-3美國高血壓預(yù)防診斷/評估/治療委員會第六次報(bào)告成人血壓分類分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120-129和80-84正常高限130-139或85-89高血壓I期140-159或90-99高血壓II期160-179或100-109高血壓III期*80或二1102、康復(fù)治療策略高血壓病總的治療策略是長期與持續(xù)。因?yàn)楦哐獕涸谝欢ǚ秶鷥?nèi)可以無癥狀，但其所造成的臟器損害可以潛在地發(fā)展，所以切忌到出現(xiàn)癥狀時(shí)才治療,癥狀一旦緩解之后便停止治療的策略。凡舒張壓持續(xù)高于100mmHg者均應(yīng)進(jìn)行藥物治療。但舒張壓在90?95mmHg約占高血壓的40%,可以先試用非藥物治療，并注意血壓監(jiān)測。如果效果良好，則可不用藥物治療，但在效果不理想時(shí)應(yīng)逐步增加藥物治療。藥物治療不宜輕易撤除，除非經(jīng)過嚴(yán)格的血壓監(jiān)測，證明非藥物治療可以有效地控制血壓。單純收縮期高血壓的患病率隨年齡而上升，其危險(xiǎn)性與舒張期高血壓者相同，治療有明顯效益。3、康復(fù)治療目標(biāo)康復(fù)治療的目標(biāo)是協(xié)助降低血壓，減少藥物用量及靶器官損害,提高體力活動能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療是高血壓病治療的必要部分組成。對于輕癥患者可以單純用康復(fù)治療使血壓得到控制。二、康復(fù)問題高血壓病的臨床治療效果一般很好，但是也有一定的康復(fù)問題，這是發(fā)展高血壓病康復(fù)治療的基礎(chǔ)。1、身體活動能力下降高血壓病患者由于活動時(shí)過分憂慮，往往限制活動，導(dǎo)致心肺失健和骨骼肌失健，使運(yùn)動耐力下降。這一問題不能用藥物治療解決。2、心血管疾病發(fā)作危險(xiǎn)性增大高血壓病是腦血管意外、心肌梗死、腎功能障礙等嚴(yán)重合并癥的常見誘因或病理基礎(chǔ)。這些合并癥往往導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。從康復(fù)一級預(yù)防的角度應(yīng)該控制高血壓。缺乏運(yùn)動是這些合并癥的共性問題。3、長期藥物治療的困難盡管高血壓病一般都可以用藥物有效地控制，但脈壓差很小的舒張期高血壓，藥物治療效果不佳；藥物長期使用難免有副作用，也有經(jīng)濟(jì)壓力；同時(shí)單純藥物治療不能主動糾正由于缺乏運(yùn)動導(dǎo)致的身體失健。三、適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證臨界性高血壓，I?n期高血壓病以及部分病情穩(wěn)定的in期高血壓病人。對于目前血壓屬于正常偏高者，也有助于預(yù)防高血壓的發(fā)生，達(dá)到一級預(yù)防的目的。運(yùn)動鍛練對于以舒張期血壓增高為主的患者作用更為顯著。2、禁忌證任何臨床情況不穩(wěn)均應(yīng)屬于禁忌證，包括急進(jìn)性高血壓，重癥高血壓或高血壓危象，病情不穩(wěn)定的in期高血壓病，合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重心律失常、心動過速、腦血管痙攣、心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、出現(xiàn)明顯降壓藥的副作用而未能控制、運(yùn)動中血壓過度增高(>220/110mmHg)o繼發(fā)性高血壓應(yīng)針對其原發(fā)原因治療，一般不作為康復(fù)治療的對象。四、康復(fù)治療機(jī)理1、調(diào)整植物神經(jīng)系統(tǒng)功能有氧訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，氣功及放松性訓(xùn)練可提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，緩解小動脈痙攣。運(yùn)動后血壓下降的患者，運(yùn)動停止60min后，其腓神經(jīng)的交感神經(jīng)傳導(dǎo)速度仍然明顯降低。2、降低外周阻力運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)活動肌血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管的密度或數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，總外周阻力降低，從而有利于降低血壓，特別是舒張壓。藥物治療對于單純舒張期高血壓的作用不佳，而運(yùn)動則有良好的作用。3、降低血容量運(yùn)動鍛練可以提高尿鈉的排泄，相對降低血容量，從而降低過高的血壓。4、調(diào)整內(nèi)分泌紊亂運(yùn)動訓(xùn)練可以調(diào)整自主神經(jīng)功能和內(nèi)分泌的異常，降低胰島素抵抗，幫助調(diào)整血壓。5、血管運(yùn)動中樞適應(yīng)性改變運(yùn)動中的血壓增高可作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運(yùn)動中樞，重新調(diào)定機(jī)體的血壓水平，使運(yùn)動后血壓能夠平衡在較低水平。6、糾正高血壓危險(xiǎn)因素運(yùn)動與放松性訓(xùn)練均有助于改善患者的情緒，從而有利于減輕心血管應(yīng)激水平。運(yùn)動訓(xùn)練和飲食控制結(jié)合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白膽固醇的含量，增加高密度脂蛋白膽固醇的含量，從而有利于血管硬化過程的控制。五、康復(fù)治療方法高血壓病的康復(fù)治療主要強(qiáng)調(diào)非藥物治療，其主要內(nèi)容包括：規(guī)律的運(yùn)動鍛練，放松訓(xùn)練，醫(yī)療體操，行為治療和高血壓危險(xiǎn)因素控制。高血壓病的社區(qū)康復(fù)近年來得到重視。（一）運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)采用中小強(qiáng)度、較長時(shí)間、大肌群的動力性運(yùn)動（中?低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練），以及各類放松性活動，包括氣功、太極拳、放松療法等。輕癥病人可以運(yùn)動治療為主，n期以上的病人則應(yīng)在降壓藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動治療。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動治療可以減少藥物用量，降低藥物副作用，穩(wěn)定血壓。運(yùn)動強(qiáng)度過大則相反，所以不提倡高強(qiáng)度運(yùn)動。1、有氧訓(xùn)練常用方式為步行、踏車、游泳、慢節(jié)奏的交誼舞等。強(qiáng)度509r70%最大心率或40%飛0%最大吸氧量，主觀用力記分iri3o停止活動后心率應(yīng)在3~5min內(nèi)恢復(fù)正常。步行速度一般不超過110次/min,一般為50~80m/min,每次鍛煉30~40min左右，其間可穿插休息或醫(yī)療體操，太極拳等中國民族形式的拳操。50歲以上者運(yùn)動心率一般不超過120次/min?；顒訌?qiáng)度越大，越要注重準(zhǔn)備活動和結(jié)束活動。訓(xùn)練效應(yīng)的產(chǎn)生需要至少1周，達(dá)到較顯著降壓效應(yīng)需要4?6周。2、循環(huán)抗阻運(yùn)動中小強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動可產(chǎn)生良好的降壓作用，而并不引起血壓的過分升高。一般采用循環(huán)抗阻訓(xùn)練（參見有關(guān)章節(jié)）。3、太極拳太極拳動作柔和，姿勢放松，意念集中，強(qiáng)調(diào)動作的均衡和協(xié)調(diào)，有利于高血壓患者放松和降壓。一般可選擇簡化太極拳，或者選擇個(gè)別動作（如云手、野馬分鬃等）練習(xí)。不宜過分強(qiáng)調(diào)高難度和高強(qiáng)度。4、注意事項(xiàng)①鍛練要持之以恒，如果停止鍛練，訓(xùn)練效果可以在2周內(nèi)完全消失；②高血壓合并冠心病時(shí)活動強(qiáng)度應(yīng)偏??；③不要輕易撤除藥物治療。運(yùn)動往往是高血壓病治療的輔助方法，特別是II期以上的病人；④不排斥藥物治療，但在運(yùn)動時(shí)應(yīng)該考慮藥物對血管反應(yīng)的影響。（二）氣功及放松訓(xùn)練1、氣功氣功包括動功和靜功兩大類，主要通過調(diào)心（意念集中）、調(diào)身（姿勢或動作）、調(diào)息（呼吸）來改善全身功能。動功和靜功應(yīng)用于高血壓病的治療均已見報(bào)道。較多采用的放松功法，如松靜功、站樁等。練功時(shí)強(qiáng)調(diào)排除雜念、松靜自然、呼吸勻稱、意守丹田（臍下）或涌泉（腳心）。每次30min左右，每天1-4次。注意衣著要舒適，練功前解除大小便。2、拳操常用的有降壓舒心操、太極拳和其它民族形式的拳操。要求鍛煉時(shí)動作柔和、舒展、有節(jié)律、注意力集中、肌肉放松、思緒寧靜。動作與呼吸相結(jié)合。頭低位時(shí)不宜低于心臟水平位置。3、生物反饋常用的生物反饋包括：心率反饋、皮膚電位反饋以及血壓反饋。即將病人的心率、血壓以及植物神經(jīng)功能狀態(tài)通過聲、光、顏色或數(shù)字的方式反饋給病人,促使病人能理解和控制自己的血壓反應(yīng)。4、其它放松性按摩或穴位按摩、音樂療法等。（三）糾正危險(xiǎn)因素1、改善行為方式主要是糾正過分激動的性格，逐步學(xué)會適當(dāng)?shù)膽?yīng)激處理技術(shù)和心態(tài)。避免過分的情緒激動。吸煙可以增加血管緊張度，增高血壓，因此戒煙也是行為糾正的內(nèi)容。運(yùn)動訓(xùn)練和心理應(yīng)激治療均可以顯著提高患者承受外界應(yīng)激的能力，從而提高患者的社會適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。2、降低體重主要通過減低熱量攝入和增加活動消耗來實(shí)現(xiàn)。3、限制酒精攝入每天酒精攝入量應(yīng)該＜20?30go4、減少鈉鹽攝入降低飲食鈉鹽可以使收縮壓降低5?10mmHg。建議飲食中鈉的含量每天（100mmol或2.3g,或氯化鈉攝入少于6go5、維持電解質(zhì)平衡高鉀飲食有助于防止高血壓發(fā)生，鉀不足可以誘發(fā)高血壓，并導(dǎo)致心室異位節(jié)律。鉀缺乏時(shí)最好通過食物補(bǔ)充，進(jìn)食困難時(shí)可以用口服鉀的方式補(bǔ)充或采用保鉀利尿劑。飲食中的鈣與血壓呈負(fù)相關(guān)。低鈣可增加高鈉攝入對血壓的影響。6、減少膽固醇和飽和脂肪酸攝取每日膽固醇攝入應(yīng)〉300mg,脂肪占總熱量量的30%以下，飽和脂肪酸占總熱量的10%以下。運(yùn)動與飲食結(jié)合組在血脂和血壓改善方面作用最強(qiáng)。7、避免升壓藥物口服避孕藥和激素替代療法所采用的雌激素和孕酮均可能升高血壓，因此對高血壓患者應(yīng)該避免使用。8、改善胰島素抵抗高胰島素血癥和胰島素抵抗可以從多途徑影響高血壓：胰島素具有腎臟儲鈉作用，同時(shí)增加兒茶酚胺釋放，增強(qiáng)血管壁對縮血管物質(zhì)的敏感性，降低血管對舒血管物質(zhì)的敏感性。此外，胰島素還增加組織生長因子的生成，從而增加細(xì)胞鈉和鈣的含量。規(guī)律的運(yùn)動、減肥和高纖維素飲食可以治療胰島素抵抗。降糖藥、減肥藥和某些抗高血壓藥對降壓和胰島素抵抗有協(xié)同作用。(四)社區(qū)康復(fù)高血壓患者的治療特別需要能夠長期堅(jiān)持，因此社區(qū)層次的鍛煉作用有十分重要的意義。一項(xiàng)4881人社區(qū)鍛煉的研究發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后吸煙明顯減少(-17.8%),高血壓明顯降低(-31.5%)o運(yùn)動與飲食或放松治療結(jié)合最受歡迎(83.8%)o82%的參與者衛(wèi)生習(xí)慣明顯改善，37.3%增加了健康營養(yǎng)，52%參加放松治療，86.2%愿意在業(yè)余時(shí)間規(guī)律地運(yùn)動，提示運(yùn)動是健康促進(jìn)中最好的治療。第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)一、概述1、定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰，勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，X線檢查示胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，膈降低且變平，肺血管紋理內(nèi)帶增粗紊亂,外帶纖細(xì)、稀疏、變直。呼吸功能檢查第一秒用力呼氣量＜60%用力肺活量，最大通氣量＜80%預(yù)計(jì)值，殘氣量＞40%肺總量即可確診阻塞性肺氣腫。2、主要病理阻塞性肺氣腫主要的病理表現(xiàn)為肺過度膨脹、失去彈性。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介于二者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見。小葉中央型特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。二型同時(shí)存在稱為混合型肺氣腫。3、主要病理生理慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細(xì)小氣道，病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量降低。隨著病情發(fā)展，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，肺泡周圍毛細(xì)血管受擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管減少，此時(shí)肺區(qū)雖有通氣，但肺泡壁無血流灌注，導(dǎo)致生理死腔增大；也有部分肺區(qū)雖有血流灌注，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。由于大氣污染及吸煙人數(shù)增加等因素，COPD近十多年有逐漸增加的趨勢。近年在我國北部和中部地區(qū)102230成年人調(diào)查，C0PD成人患病率為3.17%,45歲以后隨年齡增加而增加。死亡率也在逐年增加，美國每年有110,000人死于COPD,居該國主要死亡原因的第四位，且是唯一還在持續(xù)上升的死亡原因。二、康復(fù)問題C0PD可導(dǎo)致肺功能及日常生活能力下降，同時(shí)本病為慢性病變，病程長，影響健康和勞動力，可給社會生產(chǎn)及經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。肺康復(fù)可增強(qiáng)C0PD患者的生活質(zhì)量，減少住院率，延長生命，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)。因此，肺康復(fù)己成為C0PD患者合理治療的重要組成部分。1982年美國胸科醫(yī)師學(xué)會對肺康復(fù)的定義為：肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐中的專門學(xué)科，故必須個(gè)別對待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)。常見的康復(fù)問題見表7-4o表7-4 慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)問題康復(fù)問題 康復(fù)措施呼吸困難 由于肺氣腫的病理改變，膈肌活動受限，患者在安靜時(shí)也用肋間肌進(jìn)行呼吸，甚至采用輔助呼吸肌，形成病理性呼吸模式，加重耗氧。正確腹式呼吸模式的建立，使呼吸以膈肌運(yùn)動為主，從而減少耗氧，緩解缺氧狀態(tài)，減輕呼吸急促癥狀。由于長期炎癥侵襲使支氣管壁纖維環(huán)及軟骨環(huán)受到腐蝕破壞，呼氣時(shí)管壁過早受壓而塌陷閉塞。縮唇呼氣訓(xùn)練，可增加呼氣時(shí)氣道內(nèi)阻力，防止支氣管過早塌陷，減少肺內(nèi)殘氣量。反復(fù)感染 由于細(xì)支氣管長期炎癥，粘液腺及纖毛受損，“粘液毯”功能喪失，排痰能力差，加上長期臥床，免疫力下降，容易造成反復(fù)感染。通過體位引流，胸部叩擊、震顫及正確的咳嗽方法促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出，同時(shí)通過上、下肢有氧訓(xùn)練，減少臥床時(shí)間，增強(qiáng)患者免疫力，從而減少感染，降低死亡率，減少社會及家庭的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)。肌力及運(yùn)動耐由于懼怕勞力性呼吸困難而活動減少，使得呼吸及循環(huán)系統(tǒng)對力下降 運(yùn)動的適應(yīng)能力減退，上下肢出現(xiàn)廢用性肌力減退，患者的肌力及運(yùn)動耐力均有所下降。通過上下肢的有氧訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)上下肢肌力，改善呼吸功能及心血管功能，提高患者的肌力及運(yùn)動耐力。三、適應(yīng)證及禁忌證1、適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD患者?？祻?fù)治療指征在于頑固和持續(xù)的功能障礙，包括呼吸困難，運(yùn)動耐量下降以及活動受限，而不在于肺本身病理損害的嚴(yán)重程度。2、禁忌證嚴(yán)重肺高壓；不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；充血性心衰;明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；殘疾性腦卒中；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者禁忌做胸部拍打及震顫。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)呼吸功能評估氣短氣急癥狀分級根據(jù)Borg量表改進(jìn)（南京醫(yī)科大學(xué)）無氣短氣急稍感氣短氣急輕度氣短氣急明顯氣短氣急氣短氣急嚴(yán)重，不能耐受2、呼吸功能改善或惡化程度可以用以下分值半定量化：5明顯改善3中等改善1輕改善不變加重3中等加重5明顯加重3、肺功能測試（1）肺活量盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣量，是最常用的指標(biāo)之一，隨病情嚴(yán)重性的增加而下降。（2）第一秒用力呼氣量（FEV1）盡力吸氣后盡最大強(qiáng)力快速呼氣，第一秒所能呼出的氣體量，其占用力肺活量比值與COPD的嚴(yán)重程度及預(yù)后有很好的相關(guān)關(guān)系（表7-5）o表7-5肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)COPD分組 FEV,%VCTOC\o"1-5"\h\zI級（輕） 270級（中） 50-69級（重） <50（二）運(yùn)動能力評定1、平板或功率車運(yùn)動試驗(yàn)通過活動平板或功率車進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大MET值、運(yùn)動時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來評定患者運(yùn)動能力，也可通過平板或功率車運(yùn)動試驗(yàn)中患者的主觀勞累程度分級（Borg計(jì)分）等半定量指標(biāo)來評定患者運(yùn)動能力。2、6min或12min行走距離測定讓患者步行6min或12min,記錄其所能行走的最長距離。試驗(yàn)與上述分級運(yùn)動試驗(yàn)有良好相關(guān)性。對于不能進(jìn)行活動平板運(yùn)動試驗(yàn)的患者可行6min或12min行走距離測定，以判斷患者的運(yùn)動能力及運(yùn)動中發(fā)生低氧血癥的可能性。（三）日常生活能力評定（表7-6）表7—6日常生活能力評定分級 表現(xiàn)0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時(shí)無氣短。1級一般勞動時(shí)出現(xiàn)氣短2級平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己有氣短3級慢走不及百步即有氣短4級講話或穿衣等輕微動作時(shí)即有氣短5級 安靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無法平臥此外，功能評估還包括呼吸肌力量評估(最大吸氣壓及最大呼氣壓)，上下肢肌肉力量評估，心理狀態(tài)評估，營養(yǎng)狀態(tài)評估，生活質(zhì)量評估等。五、康復(fù)治療方法呼吸訓(xùn)練1、重建腹式呼吸模式(1)放松用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解呼吸困難癥狀。①前傾依靠位患者坐于桌前或床前，桌上或床上置兩床疊好的棉被或四個(gè)枕頭，患者兩臂置于棉被或枕下以固定肩帶并放松肩帶肌群，頭靠于被上或枕上放松頸肌，前傾位還可降低腹肌張力，使腹肌在吸氣時(shí)容易隆起，增加胃壓，使膈肌更好收縮，從而有助于腹式呼吸模式的建立。②椅后依靠位患者坐于非常柔軟舒適的有扶手的椅或沙發(fā)上，頭稍后靠于椅背或沙發(fā)背上，完全放松坐5~15mino③前傾站位自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時(shí)身體稍前傾以放松腹肌，也可前傾站立、兩手支撐于前方的低桌上以固定肩帶，此體位不僅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利體位。(2)縮嘴呼氣法增加呼氣時(shí)的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。其方法為經(jīng)鼻腔吸氣,呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4~6s內(nèi)將氣體緩慢呼出。(3)暗示呼吸法通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸，常用方法有：①雙手置上腹部法患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部(劍突下、臍上方)。吸氣時(shí)腹部緩緩隆起，雙手加壓作對抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末,稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫膈進(jìn)一步抬高，如此反復(fù)練習(xí)，可增加膈肌活動。②兩手分置胸腹法患者仰臥位或坐位，一手置于胸部(通常置于兩乳間胸骨處)、一手置于上腹部位置與①同，呼氣時(shí)腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時(shí)腹部對抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動。此法可用以糾正不正確的腹式呼吸方法。③下胸季肋部布帶束胸法患者取坐位，用一寬布帶交叉束于下胸季肋部，患者兩手抓住布帶兩頭，呼氣時(shí)收緊布帶（約束下胸廓，同時(shí)增高腹內(nèi)壓），吸氣時(shí)對抗此加壓的的布帶而擴(kuò)展下胸部，同時(shí)徐徐放松束帶，反復(fù)進(jìn)行。④抬臀呼氣法仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時(shí)抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬；吸氣時(shí)還原，以增加潮氣量。（4）緩慢呼吸這是與呼吸急促相對而言的緩慢呼吸。這一呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。因?yàn)楫?dāng)呼吸急促時(shí)，呼吸幅度必然較淺，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降，而緩慢呼吸可糾正這一現(xiàn)象，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次/min左右。通常先呼氣后吸氣，呼吸方法同前。C0PD患者處于低氧血癥時(shí)主要依靠二氧化碳來刺激呼吸，作腹式呼吸后二氧化碳含量常較快降低，從而使呼吸起動能力下降，呼吸過頻也容易出現(xiàn)過度換氣綜合征（頭昏、頭眩、胸悶等不適），有的患者還可因呼吸過分用力出現(xiàn)屏氣而加重呼吸困難。因此每次練習(xí)呼吸次數(shù)不宜過多，即練習(xí)3?4次，休息片刻再練，逐步做到習(xí)慣于在活動中進(jìn)行腹式呼吸。（5）膈肌體外反搏呼吸法使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏機(jī)。刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上2~3cm處（膈神經(jīng)部位），先用短時(shí)間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時(shí)，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。一天廣2次，每次30~60mino2、胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習(xí)（1）增加一側(cè)胸廓活動患者坐位，以擴(kuò)展右側(cè)胸為例，先作向左的體側(cè)屈，同時(shí)吸氣，然后用手握拳頂住右側(cè)胸部，作屈向右的側(cè)屈，同時(shí)吸氣。重復(fù)3~5次，休息片刻再練習(xí)。一日多次。（2）活動上胸及牽張胸大肌吸氣時(shí)挺胸，呼氣時(shí)兩肩向前、低頭縮胸。亦可于仰臥位練習(xí)。（3）活動上胸及肩帶練習(xí)坐于椅上或站立位，吸氣時(shí)兩上臂上舉，呼氣時(shí)彎腰屈髏同時(shí)兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復(fù)5~10次，一日多次。（4）糾正頭前傾和駝背姿勢站于墻角，面向墻，兩臂外展90度，手扶兩側(cè)墻（牽張鎖骨部）或兩臂外上舉扶于墻（可牽張胸大、小?。?，同時(shí)再向前傾，做擴(kuò)胸練習(xí)。也可兩手持體操棒置于后頸部以牽伸胸大肌和做挺胸練習(xí)。以上練習(xí)每次2~3min,每日多次。（二）排痰訓(xùn)練排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。目的是促進(jìn)呼吸道分泌物排出，下降氣流阻力，減少支氣管肺的感染.體位引流主要利用重力促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，不同的病變部位采用不同的引流體位，目的是使此病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3?4次,餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5~10min,如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過30?45min,以免疲勞。.胸部叩擊、震顫有助于粘稠、濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏,掌心成杯狀，運(yùn)用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30?45s,患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個(gè)上肢用力，此時(shí)囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)作顫摩振動，連續(xù)作3~5次，再作叩擊，如此重復(fù)2飛次，再囑患者咳嗽以排痰。.咳嗽訓(xùn)練咳嗽是呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)能之一，C0PD患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動受損，痰液本身比較粘稠。因此更應(yīng)當(dāng)教會患者正確的咳嗽方法，以促進(jìn)分泌物排出，減少反復(fù)感染的機(jī)會。第一步先進(jìn)行深吸氣，以達(dá)到必要吸氣容量；第二步吸氣后要有短暫閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)氣管到肺泡的驅(qū)動壓盡可能保持持久；第三步關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后再緊閉聲門，以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力；第四步通過增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流；第五步聲門開放，當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)，突然將聲門打開，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。.理療如超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護(hù)粘液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應(yīng)用無熱量或微熱量，每日一次，15、20次一療程。超聲霧化治療每次20、30min,每日一次，7~10次一療程。（三）運(yùn)動訓(xùn)練運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要組成部分，包括下肢訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練。1、下肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練可明顯增加C0PD患者的活動耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。通常采用有氧訓(xùn)練方法如快走、劃船、騎車、登山等。對于有條件的C0PD患者可以先進(jìn)行活動平板或功率車運(yùn)動試驗(yàn)，得到實(shí)際最大心率及最大MET值，然后根據(jù)下表確定運(yùn)動強(qiáng)度（表7-7）。表7-7 運(yùn)動強(qiáng)度的選擇運(yùn)動試驗(yàn)終止原因靶心率（最大心率％）靶MET值（最大MET%）呼吸急促，最大心率末達(dá)到75%~85%70%~85%達(dá)到最大心率65%~75%50%~70%心血管原因60%~65%40%~60%除以心率控制外，還應(yīng)增加呼吸癥狀控制，即運(yùn)動后不應(yīng)出現(xiàn)明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽。訓(xùn)練頻率可從每天一次至每周二次不等，達(dá)到靶強(qiáng)度的時(shí)間為10~45min,一個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃所持續(xù)的時(shí)間通常為4~10周，當(dāng)然時(shí)間越長效果越明顯。以后為保持訓(xùn)練效果,患者應(yīng)在家繼續(xù)訓(xùn)練。一次運(yùn)動訓(xùn)練宜分準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動三部分進(jìn)行，準(zhǔn)備活動及結(jié)束活動以緩慢散步及體操為宜，時(shí)間為5~10min,在活動中宜注意呼氣時(shí)必須放松，不應(yīng)用力呼氣。對于沒有條件進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)的COPD患者可作6min或12min行走距離測定，以判斷患者的運(yùn)動能力，然后采用定量行走或登梯練習(xí)來進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時(shí)間分次進(jìn)行直至每天20min的訓(xùn)練完成，也可一次持續(xù)訓(xùn)練20min,依據(jù)患者的病情而定，每次活動后心率至少增加20k30%,并在停止活動后5~10min恢復(fù)至安靜值，或活動至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜作肢體牽張或體操作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動。對于嚴(yán)重的COPD患者（稍動即出現(xiàn)呼吸急促者）可以邊吸氧邊活動，以增強(qiáng)活動信心。C0PD患者常有下肢肌群的軟弱使患者活動受限，因此下肢訓(xùn)練也應(yīng)包括一些下肢的力量訓(xùn)練。以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主，具體方法參見冠心病康復(fù)力量訓(xùn)練章節(jié)。應(yīng)注意運(yùn)動后以不出現(xiàn)明顯氣短、氣促或劇烈咳嗽為宜。2、上肢訓(xùn)練由于上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方肌等均起自肩帶，止于胸背部。當(dāng)軀干固定時(shí)，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動的作用；而上肢固定時(shí)，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。C0PD患者在上肢活動時(shí)，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產(chǎn)生氣短氣促，從而對上肢活動不能耐受。而日常生活中的很多活動如做飯、洗衣、清掃等都離不開上肢活動，為了加強(qiáng)患者對上肢活動的耐受性，COPD的康復(fù)應(yīng)包括上肢訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括手搖車訓(xùn)練及提重物訓(xùn)練，手搖車訓(xùn)練以無阻力開始，5W增量，運(yùn)動時(shí)間為20~30min,速度為50rpm,以運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。提重物練習(xí)：患者手持重物。開始0.5kg,以后漸增至2、3kg,作高于肩部的各個(gè)方向活動，每活動廣2min,休息2~3min,每天2次，監(jiān)測以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。美國胸科醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為上肢訓(xùn)練可增加上肢活動能力，使單一上肢活動時(shí)，代謝需求及呼吸需求下降，從而緩解呼吸困難癥狀。3、呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。但它的必要性略遜于上下肢訓(xùn)練。(1)增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)用抗阻呼吸器(具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管)使在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力，呼氣時(shí)沒有阻力。開始練習(xí)3~5min,一天3~5次，以后練習(xí)時(shí)間可增加至20~30min,以增加吸氣肌耐力，還可不斷減少吸氣管直徑以增強(qiáng)吸氣肌肌力。(2)增強(qiáng)腹肌練習(xí)COPD患者常有腹肌無力，無力腹肌常使腹腔失去有效的壓力，從而減少膈肌的支托及減少外展下胸廓的能力?；颊呷⊙雠P位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開始為L5、2.5kg,以后可以逐步增加至510kg,每次腹肌練習(xí)5min；也可仰臥位作兩下肢屈能屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌。(四)日常生活指導(dǎo)1、能量節(jié)省技術(shù)活動前先做好計(jì)劃安排，工作節(jié)拍快慢適度，輕重工作交替進(jìn)行，活動中間歇休息，以盡量節(jié)省體力，避免不必要的耗氧。這樣可以減輕或避免呼吸困難。原則如下：(1)事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。(2)把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方。(3)盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰。(4)移動物品時(shí)用雙手，搬動笨重物體時(shí)用推車。(5)工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動。(6)活動要緩慢而連慣地進(jìn)行。(7)工作時(shí)要經(jīng)常休息，至少每小時(shí)10min,輕重工作要交替進(jìn)行。(8)工作中，縮唇并緩慢呼氣。2、營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)是C0PD患者癥狀、殘疾及預(yù)后的重要決定因子，包括肥胖及消瘦兩個(gè)方面。消瘦原因包括不充分的食物攝入，食物產(chǎn)熱作用，休息時(shí)能量消耗增加等。大約25%的COPD患者有體重指數(shù)下降，而體重指數(shù)下降是COPD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。改善營養(yǎng)狀態(tài)在肺康復(fù)中可增強(qiáng)呼吸肌力量，最大限度改善患者的整體健康狀態(tài)。肥胖對呼吸功能也是有害的，因?yàn)樵黾拥闹究稍黾雍粑到y(tǒng)做功，尤其在那些需要承載身體重量的活動中，如走路，跑步等。因此應(yīng)當(dāng)鼓勵患者減肥。對于消瘦的患者來說，應(yīng)當(dāng)增加熱卡的攝入，每天攝入的熱卡應(yīng)是休息時(shí)能量消耗的1.7倍，其中蛋白質(zhì)應(yīng)當(dāng)每天至少攝入L7g/kg。如果患者病情較重，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)強(qiáng)調(diào)少量多次進(jìn)食。3、心理行為矯正在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進(jìn)一步加重患者的殘障程度，因此心理及行為干預(yù)是非常必要的，指導(dǎo)患者學(xué)會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮，另外家人，朋友的支持也必不可少。（五）教育教育是肺康復(fù)的重要組成部分，教育內(nèi)容除了一般知識如呼吸道的解剖；生理；病理生理；藥物的作用，副作用，劑量及正確使用；癥狀的正確評估等，還應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、氧氣的正確及安全使用長期低流量吸氧（小于5L/min）可提高患者生活質(zhì)量,使COPD患者的生存率提高2倍。在氧氣使用過程中主要應(yīng)防止火災(zāi)及爆炸，在吸氧過程中應(yīng)禁止吸煙。2、感冒的預(yù)防COPD患者易患感冒，繼發(fā)細(xì)菌感染后使支氣管炎癥狀加重?？刹捎梅栏忻鞍茨Γ渌茨?，食醋熏蒸，增強(qiáng)體質(zhì)等方法來預(yù)防感冒。3、戒煙煙是呼吸道最大的敵人，各種年齡及各期的COPD患者均應(yīng)戒煙。戒煙有助于減少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危險(xiǎn)性，減輕支氣管壁的炎癥，使支氣管擴(kuò)張劑發(fā)揮更有效的作用。第四節(jié)糖尿病的康復(fù)糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組常見的代謝內(nèi)分泌疾病，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。如能及早防治，嚴(yán)格而持久控制高血糖，可明顯減少慢性并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。本章主要論述糖尿病的康復(fù)問題、康復(fù)治療原理及治療方法。一、概述1、疾病概念糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的、以持續(xù)性血糖升高為特征的代謝障礙性疾病。臨床表現(xiàn)可有口渴、多尿、體重減輕等，多數(shù)情況下癥狀較輕或無癥狀。若無及時(shí)有效的治療，重者會出現(xiàn)昏迷甚至死亡。除遺傳因素外，飲食、運(yùn)動等生活習(xí)慣因素和心理社會應(yīng)激等各種環(huán)境因素均導(dǎo)致了本病的高發(fā)病率。近年來我國n型糖尿病的發(fā)病率已由10年前的0.6%上升到2%,有的地區(qū)已超過4隊(duì)日本40歲以上的成年人II型糖尿病的患病率高達(dá)10%o2、分型I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，IDDM）發(fā)病較急驟，主要是由于胰島B細(xì)胞被異常的自身免疫反應(yīng)選擇性的破壞，體內(nèi)胰島素缺乏，必須終身接受胰島素治療。II型糖尿病（非胰島素依賴型，NIDDM）起病較緩慢，主要由于肥胖等原因所致的體內(nèi)胰島素分泌相對不足，或由于骨骼肌、脂肪和肝臟等體內(nèi)胰島素的靶細(xì)胞出現(xiàn)胰島素受體或受體后異?；蛉毕?，造成這些組織對胰島素的抵抗，使靶細(xì)胞攝取與利用葡萄糖減少，導(dǎo)致血糖升高。不一定需要接受胰島素治療。（3）糖耐量減低糖耐量減低是H型糖尿病發(fā)病前期階段，經(jīng)干預(yù)后可以逆轉(zhuǎn)的過程。糖耐量減低患者在遺傳易感性的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生胰島素抵抗，出現(xiàn)糖耐量異常，經(jīng)過若干年后一部分患者將發(fā)展為II型糖尿病。3、發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為持續(xù)性高血糖的毒性作用參與了糖尿病的發(fā)病機(jī)制。高血糖毒性作用表現(xiàn)：①刺激胰島素分泌，長期高血糖最終導(dǎo)致胰島-細(xì)胞的功能衰竭；②增加肌肉等外周組織對胰島素的抵抗，抑制肌細(xì)胞膜轉(zhuǎn)糖蛋白GLUT4的活性，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)減少；③增加氧自由基的產(chǎn)生，誘發(fā)血管并發(fā)癥。4、并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥有急性并發(fā)癥和慢性病發(fā)癥兩類。（1）急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷。（2）慢性并發(fā)癥主要累及眼、腎、神經(jīng)以及心臟等臟器的大血管病變、微血管病變和神經(jīng)病變，成為糖尿病致死和致殘的主要原因。大血管病變包括高血壓、外周血管病、腦血管病和冠心病等，合并糖尿病者比不合并糖尿病者的發(fā)病年齡要年輕，病變更廣泛，死亡率和致殘率更高；微血管病變主要是視網(wǎng)膜病變和腎小球病變，導(dǎo)致失明和慢性腎衰；神經(jīng)系統(tǒng)病變可以涉及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自律神經(jīng)病變，若同時(shí)合并外周血管病變可導(dǎo)致跛行、下肢潰瘍、糖尿病壞疽足，嚴(yán)重者不得不截肢。有資料顯示糖尿病患病10年以上者其并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增高，近年來已成為失

明和尿毒癥的主要原因。二、康復(fù)問題糖尿病未出現(xiàn)并發(fā)癥以前，患者的臟器功能無障礙，日常生活活動不受任何影響，其主要問題是控制血糖，如低血糖癥、高血糖癥、酮癥等，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)慢性并發(fā)癥則會伴有相應(yīng)臟器的功能障礙，影響患者的日常生活活動和社會活動的參與（表7-8）,這時(shí)的主要問題是控制血糖的同時(shí)，治療并發(fā)癥，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。表7-8糖尿病的康復(fù)問題康復(fù)問題康復(fù)措施視力障礙合并白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜病變時(shí)出現(xiàn)視力減低，嚴(yán)重者失明。需要使用輔助具（導(dǎo)盲杖）移動，給日常生活活動和職業(yè)活動帶來困難。腎功能障礙出現(xiàn)蛋白尿，慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重危害生命，影響生活質(zhì)量。接受透析治療的同時(shí)，正確指導(dǎo)患者運(yùn)動和日常生活活動對提高生存質(zhì)量具有非常重要的意義。ADL障礙合并自律神經(jīng)損害時(shí)會感覺異常、體位性低血壓或排尿障礙、消化道癥狀等，導(dǎo)致日常生活能力的降低；合并外周神經(jīng)損害時(shí)，出現(xiàn)末梢感覺障礙和肌肉萎縮，影響日常生活動作的完成和職業(yè)活動的參與。需要進(jìn)行肌力訓(xùn)練和作業(yè)治療，改善ADL能力。心血管功能障礙糖尿病常合并高血壓、冠心病、心血管功能減退。尤其是冠心病發(fā)病后，患者往往減少體力活動，其結(jié)果會降低心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。運(yùn)動缺乏導(dǎo)致心血管功能衰退只有通過恢復(fù)適當(dāng)?shù)幕顒硬拍軌蚪鉀Q。步行障礙合并外周血管病變和糖尿病壞疽足，影響患者的步行能力，因此而行截肢者更會造成步行障礙，需要穿戴矯形支具，并進(jìn)行步行訓(xùn)練，矯正異常步態(tài)，改善步行能力。自我管理能力降合并視力障礙、外周神經(jīng)病變或腦血管障礙患者自行注射胰島素和低 自我檢測血糖能力降低。需要通過康復(fù)教育和方法指導(dǎo)來提高患者的自我管理能力。心理障礙 患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。適時(shí)的心理疏導(dǎo)和行為治療對控制血糖穩(wěn)定延緩并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。糖尿病迄今為止尚無根治方法，為了達(dá)到糖尿病康復(fù)治療目標(biāo)，單靠一種治療方法是不夠的，而必須采取綜合治療的方法：飲食療法、運(yùn)動療法、藥物治療、糖尿病教育和血糖監(jiān)測。這種綜合治療適用于各種類型的糖尿病患者，是目前治療糖尿病最有效的方法。運(yùn)動鍛煉、飲食控制及糖尿病教育是糖尿病康復(fù)治療的重點(diǎn)?？祻?fù)治療可有效地改善糖尿病患者周圍組織對胰島素的敏感性，提高靶細(xì)胞胰島素受體及受體后功能，降低血糖。同時(shí)還能提高糖尿病患者的心肺功能和體力活動能力，改善生活質(zhì)量，它與臨床藥物治療相互配合，最終達(dá)到控制血糖，緩解癥狀的目的。三、康復(fù)評估1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（表7-9）表7-9WHO（1985）糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀無糖尿病癥狀糖耐量減低1空腹血糖》7.8mmol/L(140mg/dl)>7.8mmolL(140mg/dl)X2次.(-)2隨時(shí)血糖^11.lmmol/L(200mg/dl)(-)(-)3空腹血糖<7.8nunol/L(140mg/d