脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在演示文稿

脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在演示文稿當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期五\12點脊椎解剖

脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期五\12點每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期五\12點Denis提出三柱理論.將人脊柱解剖上分三柱：前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3

中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶后柱——包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期五\12點

由延髓下行自頸1～腰1節(jié)為脊髓，其末端為圓錐，大約終止于腰1，其下為馬尾。脊髓呈扁圓柱形,長42～45cm,占椎管全長的2/3,其重量約為30g.根據(jù)部位分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期五\12點1976年7月28日發(fā)生的唐山大地震造成了大批脊柱脊髓損傷患者，引起了我國骨科界對脊柱脊髓損傷臨床與研究的重視。當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期五\12點34年過去了，

脊柱脊髓損傷診療的進(jìn)展如何?當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期五\12點一、完全脊髓損傷與不全脊髓損傷的比例有改變當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期五\12點病例分組：I組：唐山大地震的脊柱脊髓損傷患者274例；Ⅱ組：1980至1989年在北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科行康復(fù)治療的260例；Ⅲ組：1980至2000年住院治療的1023例；Ⅳ組：2001至2005年住院的16l例；對四組臨床資料進(jìn)行分析當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期五\12點

注：四組代表四個時期的脊柱脊髓損傷狀況；當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期五\12點結(jié)論從1980至2005年，完全脊髓損傷的比例逐漸減小;2001至2005年，完全脊髓損傷的比例降至30％以下，與發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)接近;當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期五\12點美國西北紀(jì)念醫(yī)院急性脊柱外科中心Mayer報告，由于急救組織逐漸健全，近10年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時間縮短到6．4h;北京市1995至1999年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時間,市區(qū)為12．2h，郊區(qū)為26．8h。而我院2001至2005年脊髓損傷患者從受傷到入院的時間在8h之內(nèi)者占22．5％;急救工具以救護(hù)車及可推動的擔(dān)架為主，大大減少了在運送途中加重脊髓損傷的可能，降低了完全脊髓損傷的比例。當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期五\12點二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的發(fā)生與恢復(fù)當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期五\12點(一)脊柱不同節(jié)段的脊髓損傷C3-T1為頸段，T2-T10為胸段，T11-L1為胸腰段,L2-L5

為腰段，前述四組共1718例，其中不同節(jié)段的完全脊髓損傷與不全脊髓損傷的比例大不相同(表2)。當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期五\12點當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期五\12點結(jié)論頸椎脊髓損傷454例，占26．4％；胸椎脊髓損傷128例，占7．5％；胸腰段脊髓924例，占53．8％；腰椎脊髓損傷212例，占12．3％；胸腰段僅3個節(jié)段但所占比例卻超過一半；這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致。當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期五\12點(二)不同節(jié)段脊髓損傷的恢復(fù)率完全損傷與不全損傷均以下肢運動功能恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)，其中A、D、E級標(biāo)準(zhǔn)與ASIA修定Frankel分級的A、D、E級基本相同，B級指下肢個別肌肉恢復(fù)在3級以下；C級指下肢股四頭肌股內(nèi)收肌、髂腰肌恢復(fù)在3級以上；E級指下肢各肌肉均恢復(fù)達(dá)3級以上5級以下。感覺功能恢復(fù)未統(tǒng)計在內(nèi)。在I組274例中，頸段、胸段各死亡1例，頸段7例的上肢肌肉恢復(fù)情況記錄不詳。Ⅳ組觀察時間不夠，未計算其恢復(fù)率。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期五\12點當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期五\12點當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期五\12點結(jié)論完全脊髓損傷患者脊髓受到嚴(yán)重挫裂傷，有運動功能恢復(fù)者甚少，尤其是胸段。

頸段可有1或2個神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，在擴大半椎板切除治療的頸脊髓損傷5l例中14例為完全脊髓損傷，均獲得了1或2個神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，對截癱患者的手功能重建很有意義。在胸腰段脊髓圓錐與腰骶叢神經(jīng)根并存，腰叢的中樞多在T11椎節(jié)內(nèi)，損傷的神經(jīng)根有16％可恢復(fù)到C級。當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期五\12點在不全脊髓損傷患者脊髓本身損傷較輕，不論哪個節(jié)段，75％以上均可恢復(fù)達(dá)D、E級。腰椎內(nèi)馬尾神經(jīng)類似周圍神經(jīng)，在非斷裂傷患者中恢復(fù)到D、E級者達(dá)88％。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期五\12點三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期五\12點(一)脊柱損傷的治療I組：有40例手術(shù)復(fù)位中應(yīng)用了棘突鋼板Ⅱ組：Harrington、Luque裝置、Steefee鋼板及椎弓根螺釘固定均有應(yīng)用Ⅲ、Ⅳ組：主要應(yīng)用現(xiàn)代椎弓根釘桿系統(tǒng)，頸、胸、腰前路固定系統(tǒng)，且固定節(jié)段逐漸從固定傷椎上、下各2個椎體，縮短到固定2—3個傷椎當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期五\12點結(jié)論由表3、表4脊髓損傷后恢復(fù)率的比較可以看出，脊柱內(nèi)固定的發(fā)展并未促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，這是由脊髓損傷病理規(guī)律所決定的。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期五\12點(二)脊髓損傷的治療早治療早復(fù)位早減壓當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期五\12點1．早治療早治療指早期藥物治療。根據(jù)美國急性脊髓損傷研究會(SecondNationalAcuteSpinalCordStudy，NASCISⅡ)制定的以甲基潑尼松龍(甲強龍)在傷后8h以內(nèi)進(jìn)行治療，早期報道有助于脊髓損傷的恢復(fù)，但之后將其用于完全脊髓損傷的治療鮮有明顯恢復(fù)的報道。我們遇到的脊髓損傷患者在傷后8h內(nèi)人院，符合治療條件的病例不多，因此很難下定論。當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期五\12點2．早復(fù)位減壓Ⅲ組中骨折脫位無關(guān)節(jié)突絞鎖者，入院后即對其頸椎損傷采用顱骨牽引，對胸腰椎損傷用懸吊過伸復(fù)位，然后進(jìn)行手術(shù)。Ⅲ、Ⅳ組中大部分病例于入院后24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位并減壓。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期五\12點在胸段及腰段脊髓損傷，除椎板骨折下陷壓迫脊髓外，絕大多數(shù)壓迫來自于前方的爆裂骨折、椎間盤突出或壓縮椎體后上角后凸。采用何種人路去除前方壓迫，經(jīng)胸腰椎側(cè)前方入路行前方減壓還是經(jīng)后正中人路從一側(cè)椎弓根行側(cè)前減壓目前尚存在爭議(表5)。

當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期五\12點前入路前方減壓與后入路前方減壓的效果接近，恢復(fù)達(dá)D、E級者在75．3％～86．0％。關(guān)鍵是減壓徹底，入路不是重點前入路前方減壓：

優(yōu)點：直視下減壓

缺點：手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，宋躍明等的病例前人路平均出血1350ml。后入路前方減壓:技術(shù)要求較高，出血較少，可探查脊髓和馬尾，方便放置內(nèi)固定。內(nèi)植物于后路可取出，于前路取出困難。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期五\12點經(jīng)脊髓損傷研究組(SpineTmumaStudyGroup,STSG)討論，由Vaccaro等于2006年總結(jié)指出:對不全脊髓損傷應(yīng)行前入路減壓，后入路前方減壓雖可行，但不能列為常規(guī)。上胸椎及L3

以下腰椎不適于前入路前方減壓，因有大血管存在不利于術(shù)野顯露及內(nèi)固定放置。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期五\12點關(guān)于減壓時間，F(xiàn)ehlings和Perrin在總結(jié)近年文獻(xiàn)后強調(diào)應(yīng)在24h內(nèi)早期減壓。對陳舊性不全脊髓損傷有壓迫者減壓同樣有效。Rechtine復(fù)習(xí)了270篇非手術(shù)治療脊髓損傷的文獻(xiàn)后指出，大部分胸腰段脊髓損傷無須手術(shù)治療，非手術(shù)治療的神經(jīng)功能恢復(fù)與手術(shù)治療相等或更好。且絕大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折可采用非手術(shù)治療。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期五\12點對骨折脫位及爆裂骨折行閉合復(fù)位同樣可以達(dá)到減壓

目的，尤其在大批病例同時或短時間內(nèi)入院的情況下,閉合復(fù)位也是一個不錯的選擇（表6）當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期五\12點個人體會L2

以下腰椎椎管寬大，內(nèi)容為馬尾，后入路減壓操作空間足夠，可修復(fù)損傷的馬尾，無須前入路減壓。胸椎完全脊髓損傷占80％以上，減壓無效果；不全脊髓損傷很少，行后入路前方減壓效果較好。而前入路前方減壓切除椎體多，需植骨及內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對多，與后入路前方減壓相比，未見明顯優(yōu)勢。當(dāng)前第34頁\共有3