珠網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

珠網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三

任勇,男,58歲,2010年5月2日21：45因與家人生氣后突然暈倒半小時(shí)后由家人急診送入我科，來(lái)時(shí)神志恍惚，雙瞳孔等大等圓約2.5mm，光敏，呼吸稍促，躁動(dòng)。家人訴患者途中嘔吐一次，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史。

病史簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三病情觀察21：52立即予以清除口鼻分泌物,頭偏向一側(cè)，吸氧，監(jiān)護(hù)血壓脈氧.21：56測(cè)生命體征：R:22次/分,P:88次/分,BP180/95mmHg,spo2:94%.21：58建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予5%GS500mL+醒腦靜30mL留置針靜脈滴入,速尿20mg靜推。22：00患者躁動(dòng)不安，安定10mg靜推R:20次/分,P:90次/分,BP185/100mmHg,spo2:96%22:10.患者躁動(dòng)好轉(zhuǎn)，由護(hù)士攜氧氣枕護(hù)送行頭顱CT檢查22:25分返回?fù)尵仁?，P:110次/分，R24次/分，BP：224/98mmHg,SPO298%建立另一路靜脈醫(yī)囑予20%甘露醇250mL快速靜滴22：35CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血22：45患者恢復(fù)意識(shí)，主訴劇烈頭痛，右側(cè)上肢麻木，R:20次/分,P:90次/分,BP170/90mmHg,spo2:98%由護(hù)士護(hù)送至腦外科住治療第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三一蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

問(wèn)題？？？定義：臨床分型：第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三定義：指非外傷性的腦底部或腦及脊髓表現(xiàn)血管破裂、大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。

第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床分型：1.原發(fā)性SAH

2.繼發(fā)性SAH3.外傷性SAH血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因蛛網(wǎng)膜下腔出血病因是什么？該病人主要是什么病因？第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三二病因1.先天性動(dòng)脈瘤（70%左右）2.腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化3.腦底異常血管網(wǎng)、血液病，各種感染所致的腦動(dòng)脈炎，腫瘤破壞血管，抗凝治療的并發(fā)癥等。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血是由什么原因引起的？

凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)和血液病等為最常見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)發(fā)病。腦出血的病因？高血壓病腦血管畸形

第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三三發(fā)病機(jī)制當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。病理可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三血液血細(xì)胞破壞沉積腦底部各腦池刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔腦積水血管活性物質(zhì)腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

去甲腎上腺素等高血壓等誘因出血第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三四臨床表現(xiàn)

青壯年多見(jiàn)。

起病驟急，常無(wú)先兆，在情緒激動(dòng)體力勞動(dòng)咳嗽用力排便飲酒等情況下發(fā)病多活動(dòng)時(shí)起病。

突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙一般較輕。

腦膜刺激征陽(yáng)性

腦CT掃描有出血表現(xiàn)

單支顱神經(jīng)受累，動(dòng)眼神經(jīng)常見(jiàn)、次外展神經(jīng)。

眼底檢查：25%見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三五實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1.腦脊液檢查，腰椎穿刺腦脊液檢查是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具有診斷意義和特征性的檢查。

第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.腦CT掃描或MRI檢查：臨床疑診SAH首選CT檢查安全敏感并可早期診斷出血當(dāng)天敏感性高可檢出90%以上的SAH。腦CT可見(jiàn)腦池、腦溝內(nèi)高密度影。

第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.腦血管造影是最有意義的輔助檢查，用于病因診斷。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三六治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，防止復(fù)發(fā)1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4-6W有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血第一次發(fā)病后的2-4W，復(fù)發(fā)率和病死率很高，4周以后復(fù)發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情況激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.控制血壓：血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識(shí)障礙等，應(yīng)積極治療。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6-氨基乙酸，止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護(hù)血管破裂處形成的凝血塊，以防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三7.手術(shù)治療發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡，深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三上述病例，護(hù)理診斷有哪些？哪些是我們急救護(hù)理的重點(diǎn)？第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三七護(hù)理問(wèn)題（診斷）①舒適的改變；②肢體活動(dòng)障礙；③語(yǔ)言溝通障礙；④恐懼、焦慮；⑤疼痛；第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三⑥清理呼吸道無(wú)效；意識(shí)障礙有關(guān)。⑦有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)⑧有受傷危險(xiǎn)：與躁動(dòng)、意識(shí)障礙有關(guān)⑨知識(shí)缺乏;

⑩潛在并發(fā)癥--再出血；腦血管痙攣；腦疝；腦積水。

第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三討論重點(diǎn)針對(duì)此病人我們?cè)谵D(zhuǎn)運(yùn)途中要注意什么？第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三九院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估（二）轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備（三）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)（四）轉(zhuǎn)運(yùn)后的健康教育第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估

腦出血患者外出診治，是疾病確診和治療所需，如做CT、MRI檢查，進(jìn)行專(zhuān)科治療、手術(shù)等。與家屬充分說(shuō)明，同意簽字后方可執(zhí)行。

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評(píng)估患者外出診治的可行性

監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況、有無(wú)抽搐情況等，是否相對(duì)穩(wěn)定。如果不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理，等到相對(duì)穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

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評(píng)估護(hù)送人員的監(jiān)護(hù)和應(yīng)對(duì)能力

護(hù)送人員應(yīng)具備對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)護(hù)知識(shí)和應(yīng)急處理能力。評(píng)估護(hù)送人員是否有敏銳的觀察力和較強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力；能否判斷途中可能發(fā)生的情況；能否沉著冷靜地采取有效的應(yīng)對(duì)措施。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

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轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的準(zhǔn)備

腦出血患者常因顱內(nèi)壓的增高而出現(xiàn)嘔吐情況，所以轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)擦凈嘔吐物，必要時(shí)靜脈滴注20%甘露醇。途中確保氣道通暢。躁動(dòng)或抽搐的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或約束帶，開(kāi)通2條以上靜脈通路，妥善固定各種引流管，防止脫落。

2

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需搶救儀器、藥品的準(zhǔn)備

主要是氧氣的準(zhǔn)備。腦缺氧是造成腦出血患者繼發(fā)性損害的一個(gè)重要原因。早期發(fā)現(xiàn)和治療腦缺氧，維持腦供需氧的平衡可減輕腦出血的繼發(fā)性損害，從而改善患者的預(yù)后。故在運(yùn)送患者過(guò)程中必須保持氧氣的供給。采用氧氣枕供氧。

第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三3詳細(xì)填寫(xiě)危重病人交接單4接收部門(mén)的準(zhǔn)備

電話(huà)通知電梯、接收部門(mén)做好轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、治療的準(zhǔn)備，特別是檢查科室、手術(shù)室，應(yīng)及時(shí)備檢查臺(tái)或手術(shù)臺(tái)，患者一到即刻給予檢查或手術(shù)，為患者的診治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

5患者及家屬的準(zhǔn)備。（心理護(hù)理）

第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)

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轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持適當(dāng)?shù)捏w位，避免震蕩

腦出血患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語(yǔ)，四肢躁動(dòng)，而且在運(yùn)送過(guò)程中過(guò)于頻繁地或不適當(dāng)?shù)匾苿?dòng)患者，可妨礙搶救、加重病情甚至造成生命危險(xiǎn)。所以，無(wú)論是移動(dòng)患者或者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，均應(yīng)制動(dòng)患者的頭頸部，更不能做屈頸動(dòng)作或屈頸試驗(yàn)，防止因此導(dǎo)致頸靜脈回流障礙，加重腦水水腫。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三2

轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保持呼吸道通暢

呼吸道不通暢是引起腦缺氧的常見(jiàn)原因，腦出血患者往往因?yàn)轱B內(nèi)高壓出現(xiàn)嘔吐，常常失去自我控制能力，造成呼吸道梗阻。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三3

轉(zhuǎn)運(yùn)途中各種管道的護(hù)理

轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)確保輸液通暢，以便急救用藥；各種引流保持通暢、有效，防止滑脫。氣管插管、靜脈留置針、深靜脈留置者，途中給予細(xì)心照護(hù)。躁動(dòng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)丶s束患者，防止人工氣道滑出或留置針脫出，造成缺氧或失血。4

轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測(cè)

意識(shí)、瞳孔的變化能反應(yīng)腦出血患者病情的危急程度，應(yīng)嚴(yán)密觀察。體溫、脈搏、呼吸、血壓是人體的生命體征，應(yīng)視為觀察重點(diǎn)，對(duì)搶救患者的生命有重要意義。發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。

第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三5

轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)保持記錄

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的記錄，可幫助護(hù)士判斷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化，應(yīng)隨時(shí)記錄。記錄的內(nèi)容包括患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)值、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況，檢查或治療過(guò)程中的情況等，對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生的意外及其救治也應(yīng)描述。6轉(zhuǎn)運(yùn)后交接轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地后，與病房護(hù)士或手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交接危重病人交接單及轉(zhuǎn)運(yùn)途中記錄內(nèi)容，對(duì)病人病情、用藥、皮膚、輸液管道通暢等進(jìn)行詳細(xì)交接，準(zhǔn)確無(wú)誤后簽字方可離開(kāi)。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三P1:恐懼、焦慮—與突發(fā)疾病有關(guān)

I1：安慰患者及家屬，特別是腦出血的患者，因發(fā)病急驟，變化難以預(yù)測(cè)，在語(yǔ)言、行為上給患者及其家屬樹(shù)立一個(gè)和藹可親、穩(wěn)重、機(jī)敏的外表形象。2：告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療，介紹治愈成功病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。O1:病人及家屬積極配合相關(guān)檢查治療第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三P2有受傷危險(xiǎn)--與躁動(dòng)、意識(shí)障礙有關(guān)I1：讓患者平躺于送檢床上，搖高床頭呈15°～30°，并在頭的兩側(cè)嵌入海綿墊，使頭部制動(dòng)。將患者頭部置于車(chē)頭，腳向送檢床的尾端，以約束帶相對(duì)固定患者軀體，這樣有助于送檢床前進(jìn)過(guò)程的慣性，從而達(dá)到輔助降低顱內(nèi)壓的作用。2：搬運(yùn)患者時(shí)需2～4人站在患者的一側(cè)，一起搬運(yùn)患者，護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，以減少不必要的震蕩3：應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，躁動(dòng)患者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生O:患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中未受傷，無(wú)意外發(fā)生。

第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三P3:有誤吸的危險(xiǎn)--與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)

I:1：出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除口、鼻腔中的嘔吐物，應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。2：可用簡(jiǎn)易吸引器或注射器連接吸痰管抽吸，必要時(shí)戴手套，將口、鼻分泌物或嘔吐物清除干凈，保持呼吸道通暢。3：躁動(dòng)或抽搐患者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止其因躁動(dòng)或抽搐時(shí)將嘔吐物吸入呼吸道造成窒息。O:該病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸通暢，未發(fā)生誤吸第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三P4潛在并發(fā)癥--再出血；腦血管痙攣；腦疝；腦積水。I:1：急性期絕對(duì)臥床休息4周以上，切忌無(wú)枕仰天平臥，避免搬動(dòng)和不必要的操作。2：指導(dǎo)患者避免精神緊張，情緒激動(dòng)，用力排便，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等誘發(fā)因素。O:轉(zhuǎn)運(yùn)途中未發(fā)生并發(fā)癥

第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三P5：知識(shí)缺乏I:1.避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。

3．生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。

4．避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉，注意勞逸結(jié)合。

5．定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。

O:患者及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)病因及預(yù)防有所了解，能回答相關(guān)知識(shí)第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期三新進(jìn)展?。?！新進(jìn)展對(duì)腦內(nèi)血腫病理作用的重新認(rèn)識(shí)1：既往認(rèn)為，活動(dòng)性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1

h以上，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)起病1

h后出血仍可持續(xù)