藥師參與臨床難治性感染治療案例

藥師參與臨床難治性感染治療案例分析潘莉麗#，唐發(fā)寶（南昌市第三醫(yī)院臨床藥學室,南昌市330009）摘要:目的：評價藥師合理使用抗菌藥物參與臨床難治性感染案例的治療效果。方法：對本院藥師參與治療難治性感染典型病例進行回顧性總結(jié)。結(jié)果：藥師參與制定臨床抗感染方案取得明顯成效。結(jié)論：藥師在合理使用抗菌藥物治療臨床難治性感染中，對減少細菌耐藥性和醫(yī)藥資源的浪費，促進臨床的合理用藥起重要的作用，體現(xiàn)藥師參與臨床藥物治療的可行性和必要性。關(guān)鍵詞藥師抗菌藥物難治性感染合理用藥AnalysisofParticipationofPharmacistsinMedicationforTreatingCasesofRefractoryInfectionsPANLi-li,TANGFa-bao(ClinicalPharmacy,ThirdHospitalofNanchangCity,Nanchang330009,China)ABSTRACT:OBJECTIVE:Toevaluatethetherapeuticefficacyofrationaluseofantimicrobialsforrefractoryinfectioncaseswiththeassistanceofclinicalpharmacists.METHODS:Toretrospectivelyanalysethemedicationfortreatingcasesofrefractoryinfectionswiththeassistanceofpharmacistsinourhospital.RESULTS:Thecasesofrefractoryinfectionstreatedwiththeparticipatonofpharmacistshavegotobviousefficacy.CONCLUSION:Pharmacistsplayaimportantpartinrationaluseofantimicrobialsforrefractoryinfectioncasesbydecreasingtheoccurrenceofdrug-resistantbacteria,reducingthewasteofmedicalresourcesandpromotingrationalclinicaldruguse,whichembodiestheFeasibilityandnecessitythatclinicalpharmacistsshouldparticipateintheclinicalmedication.KEYWORDS:PharmacistAntibioticsRefractoryinfectionsRrationaldruguse藥學服務(wù)模式轉(zhuǎn)型是近年醫(yī)院藥學發(fā)展的新方向。2005年我院成立臨床藥學室，積極推行臨床藥學工作，藥師深入臨床，參加全院業(yè)務(wù)查房、臨床會診，及時、有效的為院內(nèi)近百例難治性感染患者提供安全、有效的臨床藥物治療方案，臨床醫(yī)生對藥師參與治療從懷疑到肯定，到主動要求藥師會診，體現(xiàn)了藥師參與臨床藥物治療的可行性和必要性?，F(xiàn)將典型病例介紹如下：1根據(jù)特殊感染部位特點選用敏感抗菌藥物案例：患者,女,30歲,因“上腹痛1天，加劇3小時”，門診CT提示：1．急性胰腺炎．2.膽囊內(nèi)膽汁淤積入院。初步診斷為:急性胰腺炎。入院時體溫正常，WBC18.2×109/L,N%83.5%，肺部無陽性體征,先后給予氨芐西林/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜滴抗感染，并按急性胰腺炎處理原則給予其他治療。治療五天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.2℃,血象升高，WBC26.6×109/L,N%90%，期間B超提示：膽囊多發(fā)性結(jié)石伴膽囊炎。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，升級治療換用泰能0.5Q8h聯(lián)合對甲硝唑0.5gBid靜滴2天，患者體溫不降，血象仍高，增加泰能每日給藥頻次調(diào)整為Q6h治療5天，療效不佳。用藥期間，患者感胸悶、咳嗽尤以體位變動時為甚，查胸片示：中葉性肺炎？兩側(cè)胸腔積液。逐將泰能換為頭孢吡肟2.0Bid靜滴，體溫下降但仍有反復，血象：WBC18.4×109/L,N%86%，治療期間兩次血培養(yǎng)，一次痰培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，行全院擴大會診。藥師參加會診建議將抗菌藥物調(diào)整為環(huán)丙沙星0.2Bid聯(lián)合克林霉素0.6Bid靜滴，患者換用藥物第三天體溫降至正常，5天后復查血象：WBC6.0×109/L,N%73%，感染控制，后痊愈出院。透治療吼藥物狼分析緣:條膽源哥性快急性兇胰腺晌炎（做MA棉P詠）國桶內(nèi)指震南規(guī)荒定應(yīng)值常規(guī)英使用撕抗生訊素粉，砍胰腺恐及胰煉周組蔽織常擾見的援致病袖菌拳為革憐蘭陰碰性菌罪和厭選氧菌粒[1斬]仍。異抗生襯素在止胰腺他的濃吃度庭受抗布生素箭成分籌、胰盾腺的鏟解剖腦和生鵝理、發(fā)胰腺積內(nèi)p沿H值司和離儲子濃潤度、幕胰酶悟和激按素的風調(diào)節(jié)辭、胰釣腺病庸理改短變和扛感染耕等因恩素影沒響布[2撥]綠。盞氨芐蘇西林粒、三訂代頭魄抱類張抗生拘素對更膽道贊感染艘有效樂但軌不能券很好胡的穿活透血練-哈胰屏落障筒[2難、3鋤]綠,煩這可握能是因患者東使用循氨芐劑西林收/舒禁巴坦背鈉、短頭孢揭哌酮壞/舒振巴坦吊鈉治慨療效烈果不曬佳的豎原因濟。面急性技胰腺戚炎悄抗生蝕素程使用胳應(yīng)亭遵循續(xù)三大耐原則屠：鍵能覆犯蓋常贈見致列病菌欣、脂荷溶性燒強、前有效裁通過幕血胰襲屏障忙等請[1謀]浩。找環(huán)丙央沙星烏、氧論氟沙撤星、洲亞胺桶培南握和甲植硝唑滔對胰廳腺具果有較喊好的恩穿透烈力私[2慈]風,厭國外統(tǒng)資料居也承表明涂環(huán)丙防沙星屯和亞宮胺培奪南會能顯綱著足降低遼感染欲的亡壞死紋率怪、扭膿腫攪形成悔及患彎者的躲死亡掙率姿。閘碳青雅霉烯熱類抗敵生素講為國案外預慢防眾急性趟壞死層性胰脅腺炎趨感染艘的一愛線用雞藥猴[4瑞]厚，孤但該劣患者評使用問甲硝菌哇、喚泰能顏效果繁較差返，可洗能與降該病謠區(qū)對非于重親癥胰茂腺炎朋常規(guī)文使用箱上述扎兩藥錦，敏萬感性給降低縱有關(guān)罷。參藥師帽根據(jù)抬環(huán)丙辨沙星尿表觀域分布彈容積好高達追2～酬3L泳/k惹g，縫在組蕩織中寄的濃晌度科極高孫，聲達血嗚藥濃握度的貨10半倍以袋上婆[5佛]紗，擊極易五透過尚血胰抬屏障渡，愿對腸歡桿菌高科細拾菌具級高度咸抗菌米活性怎，棍選好用墳其蕩預防來胰腺歸感染涉。岸針對不厭氧風菌兩給予茅克林底霉素桿而非銹甲硝擊唑，男這與洗國內(nèi)撓推薦炭甲硝雜哇聯(lián)宮合哇鄭諾酮船類藥揀物為燭一線搬用藥驕所不答同落[1澇]猛。剃藥師倦考慮嘩患者真曾使政用頭叔孢吡吼肟體興溫惜、血咽象均鉗有所限下降業(yè)，胸兼片提峽示：欺中葉綢性肺巷炎？聲不能搞排外許肺部笨感染奶，返選用森此藥賓可覆賠蓋肺怎炎常希見致券病菌褲還可槳兼顧貴厭氧奉菌。蜓2輔.吊根據(jù)毛抗菌睡藥物缺藥動膚學昌(栗PK俘)P藍藥效光學點(防PD室)克理論坡調(diào)整慕用藥獨方案瓜案例創(chuàng)：救患者肚，女再，5酬5歲宜，因經(jīng)“渾發(fā)現(xiàn)約左乳霞腺腫匙塊3惜年改”商入院當。入云院后散確診牙為欠“贈左乳事腺癌箏”欠，啄給予抖新輔倒助化圈療2終周期猶后斧行細“辱左乳布腺改述良根秒治術(shù)勾”好，僻術(shù)前效腎功徑能檢踢查：貓Cr預25插6u美m(xù)o萍l/驕L剝BU女N唐45旁mm辮ol刑/L鍋,圍細術(shù)期案使用悼青霉削素鈉用預防很感染遇。術(shù)兔后第希二天鑼左乳彈引流蒼出乳赴白色楚液體泊30份0-讀50詢0m鄉(xiāng)l，兆當日植行裁“蟻淋巴遺管漏劉結(jié)扎抹術(shù)圾”胖。術(shù)脾后第恨五身天患宇者出傍現(xiàn)高將熱，她體溫滔達扯39酬.5貪℃害，墾WB率C追12遷.4載×常10勺9掀/交L窩,衣N嫌%莊79漆%,擁先后逢給予耕頭孢躺哌酮板/舒思巴坦自鈉態(tài)（1權(quán)：1揭）午4.坡0g裹Q繭d,祝頭孢索呋辛寸3.屢0招Qd陽靜寫滴抗寧感染淺治療仍15綿天，餅體溫晶正常沒后又鼓出現(xiàn)震高熱納，波遲動于將38悼.5毅℃婆-3鑰9.折4崖℃嶄，切攤皮處流皮膚謝紅腫縫有膿陰性分直泌物搶。藥銷師查顛房：少建議暑停用拜現(xiàn)使形用藥菠物，據(jù)將左快乳房徑溢出鳳膿液決送細乏菌培安養(yǎng)，開給予干苯唑醒西林驗束2.寬0g歲B兵id瘡靜倦滴注踐治療杯。換洽用腥藥物晴第三店日棕膿液用培養(yǎng)騾提示絕耐甲霞氧西綱林搬表皮籮葡萄穗球菌洲（M壯RS濾E）報，對余阿奇記霉素己、克今林霉呀素、梁紅霉革素、殲青霉營素、災復方狀新諾辜明、輝苯唑冶西林愈耐藥偏，對虹左氧漸氟沙霧星、哥環(huán)丙彎沙星益、頭價孢西孫丁、乎萬古珍霉素博敏感帶。臨擾床要使求藥煉師會漆診，疑藥師風建議喝：患獨者換瘋藥后筑體溫療有所績下降命（3墻7.織8禿℃至），浪但屆藥敏且結(jié)果努提示軌苯唑呼西林擊耐藥召，將尊苯唑飯西林扔調(diào)整候為洽乳酸幕左氧叛氟沙勝星曾0.嶼6共qd既聯(lián)合襯磷霉玻素鈉壩4g詠Q異d蓄靜滴惰，治鵝療5壁天后視患者雅體溫移正常棋，館WB醉C箭6.狀5忘×岸10促9帥/味L牧,役N華%晚64彼%.澇痊愈付出院淋。功治療鴿藥物三分析陜:姥患者晃為多左乳好癌化澡療術(shù)艦后感挨染胞，評腎功慢能受興損，演圍術(shù)懶期雖茶給予糾青霉康素預騙防，側(cè)但切倚皮手繞術(shù)致燕病菌么多為涂產(chǎn)青貨霉素愿酶的撕葡萄法球菌收，青玩霉素仰基本匠無效售，應(yīng)哀選用戀一代棚頭孢仔或兵耐酶熄青霉扯素類孔。菌術(shù)后強臨床天曾給株予開頭孢差哌酮耕/舒迅巴坦區(qū)鈉思、頭扎孢呋觀辛抗墊感染亭治療辦療效枕不佳萍與終其死用法異、用推量有鄰關(guān)。旺根據(jù)攏抗菌養(yǎng)藥物扶P厘K神/P料D嚇理論址,暗上述熱兩藥刊都業(yè)屬于牙時間些依賴妻性抗智菌藥尺,此其仗療效輕與血課藥濃雖度超悅過M饅IC凝的時衣間密細切相辰關(guān)，盼一般稀要求暫24老小時提內(nèi)血跪藥濃偵度高饅于M道IC晉的時瞇間應(yīng)判維持竿在5吊0-很60禁%以的上，倆患者步每日揪一次疑的給福藥方鞋法瞧根本鎖無法手達到桿維持菌有效藥濃度仆的時爪間吧。饅因此資藥師岸根據(jù)彼常見封病原挎菌換損用苯龜唑西老林狀Bi梨d抗口感染芝治療數(shù)患者須體溫漠有所朵下降發(fā)，后顛膿液專培養(yǎng)組出耐羅甲氧蜂西林溫表皮許葡萄蘆球菌絕（M賣RS因E）倆提示進苯唑扁西林速耐藥湖。通衣常針干對M兇RS預E首贊選萬軟古霉疤素，劇藥師存根據(jù)智藥敏率結(jié)果至結(jié)合貢患者刮腎功所能狀爬況，興選用請左氧樣氟沙逢星0央.6出Q剖d泊聯(lián)合戶磷霉寶素殖抗感叢染熊。秀左氧嘆氟沙蕩星、吃磷霉廁素近針對簡MR況SE呼聯(lián)用葡協(xié)同綁指數(shù)浪為0彎.0冒2姿(協(xié)呈調(diào)指困數(shù)越羞小虎效珍果越白佳)窯，補可使魔MI鹿C（冰mg墊/L舅）值垃分別見降低禍50縫0及沖60湯余倍鈴,苦具糕有高脅度蒙的協(xié)停同作堡用省[6蜜]囑，抗桃菌效牧果不伶亞于盈糖肽煉類藥麻物。割正確撓分析協(xié)病原暗學結(jié)久果鮮，針拳對特喚殊病傾原菌雁合理糞選用似抗菌禁藥物短案例脫：患榨者，賢女，獲51旦歲，誤因曉“銀突發(fā)船神志東不清嗚1小位時伴郊嘔吐惰”間入院炎。入扭院診鳴斷：劍1、屋左側(cè)原顳葉吉回疝賞2、膝左基渠底節(jié)氧腦出偏血褲3、壘高血鵲壓病皮（神Ⅲ兼期）幻。當忙日行候“感開顱刪血腫撒清除彈術(shù)緣、瘦去骨翻瓣減鳥壓武術(shù)勢”磁。術(shù)帆后揭第斷一天刪患者撒出現(xiàn)通呼吸味急促鑒（R蔑5濃0次孝/分塌）木、痰陳多，巷高熱益（最第高達爭39珠.7索℃抹）,螺血氣方回示嚇低氧貸血癥努，妄WB群C厚18見.9茂×關(guān)10緊9衰/五L災,馳N逝%沉85遼%，更行氣彼管切爭開術(shù)陶，凡當日喜給予別頭孢滴曲松逮2.郊0g匹Qd艱靜滴侮控制蜻感染姻，爭深部玉痰細撐菌培登養(yǎng)更陰性廚，唇藥物吧治療們效壇果勞不佳徐。術(shù)畝后1助5天壽患者反再行深痰培峰養(yǎng)提未示：狹肺炎睛克雷仰伯桿矛菌，仔包括態(tài)頭孢宮曲松懂所有便測試移藥物芝均敏宮感憐；大殼便常境規(guī)提鄰示霉俗菌+吩+頂；新WB沖C混16吼.7杰×暫10半9對/晴L疊,崗N奶%乓88薪%，摘。藥嚇師查皆房拾認為統(tǒng)雖陽該傘患者權(quán)未出躺現(xiàn)腹柜瀉癥追狀，駕大便虧常規(guī)直結(jié)果粗實驗丙室剛考慮柱標本傳污染謹，因恐患者膨入院流后長或時間鉗使用捧廣譜沉抗菌獎藥物懇，不膏能排港外二抓重感盈染可穿能，婆建議僵口服擦源首該膠囊墨補充沾腸道芽正常嘗菌，舌再次閘復查礎(chǔ)大便撕。豎患者備頭孢逢曲松耐使用竄近2兄周效取果不犁佳，餅細菌宵培養(yǎng)議只能荒僅供概參考施，建唉議劑換晌用頭絲孢西章丁令2.憑0g嘗Q1欲2h版靜滴渾抗感蹦染。客換用骨藥物倘第三仔日患疼者痰琴量減紫少，是顏色羽轉(zhuǎn)淡醬，無摔黃膿狂痰，烏但仍栽有低紋熱。裹患者尸入院眨后析第三音次痰治細菌追培養(yǎng)痰出耐強萬古耕霉素賞的糞血腸球乳菌（誠VR屑E）汪，臨祖床要商求藥觸師會浩診。站藥師粉查房爛后百建議指申購嘴VR狀E敏藝感的修利奈吳唑胺血，因截當時溪條件虹限制紫（當尚未及進入釀中國島市場愁）陽，樸無法近獲得臭。裁藥師違重新搭調(diào)整惜治療芹方案忽：偉1、玻要求僵調(diào)整覽藥雄物斜前連優(yōu)續(xù)2哪次送亂血培噴養(yǎng)及詞藥敏襲。天2、尼停藥汗現(xiàn)用素抗菌偵藥物歲。舟3源、絹磷霉雀素鈉名4g搖Q鞏8h駛聯(lián)合和大劑基量氨倚芐西雪林揭5g哲Q悉8h姿靜滴尚。叔采用虹磷霉迎素頌時間囑差沖斤擊療基法倍，具某體方粗案為拐：驕先靜衰滴紙磷霉魚素璃鈉，洋30勢分鐘飄滴完截，1勉小時廈后給政予氨混芐西衫林。掉4、觀監(jiān)測旬患者跪電解園質(zhì)。手患者豐使用檔上述淘藥物貸治療踢后悶再次接行矩痰培肆養(yǎng)提翅示中壞等量箱白假診絲酵碌母菌騙，數(shù)文個糞騰腸球暫菌。恐中斷尸尿培積養(yǎng)同漁樣提匯示：鳥白假絮絲酵紹母菌綁（5武萬/革ml意）。床藥師渣查房泥：患手者廣興譜抗沸菌藥據(jù)物使歡用長產(chǎn)達2鈔8天費，痰熄、尿救培養(yǎng)已均提缺示真衰菌感跨染，阿建議毫使用厭氟康外唑注草射液患20流0m東g/戒日，攀首日駝劑量盛加倍列。3揪天后辰藥師姑再次退查房圓：艇患者桌體溫旬正常朵，血桂象燈WB糟C呈7.沃4談×職10瞞9外/洞L誦,鹽N取%孩89跟.1挑%，辭痰培浴養(yǎng)提千示只撫有少呼量白攀假絲鄙酵母諷菌，居使用握氨芐抗西林般、磷澇霉素皮治療塵12羊天，拼氟康餓唑治灶療7個天突后杯行凱痰培案養(yǎng)、汽2次捕血培繁養(yǎng)均努提示解陰性結(jié)。根扁據(jù)患柏者體六溫曲她線、偶血象躺變化辜以及倡病原鏈學檢碗查考迅慮感澆染基壺本控澇制，直藥物器治療閥有效叨。答治療庸藥物穩(wěn)分析批:塌患耕者為澆顱腦裙術(shù)后杜肺炎在,憑是常塔見的趕術(shù)后蓬院內(nèi)簡感染菜，扁且忠因呼坦吸窘諷迫行心氣管務(wù)切開偷術(shù)，主痰培魄養(yǎng)病足原菌攏為肺純炎克律雷伯道桿菌指,藥宵敏食提示總頭孢姜曲松糕敏感戶。章三代犬頭孢賢長期寄使用張易誘摸導和采篩選呢出E毫SB斑Ls啞酶問細菌角，鉤[7筑]嶺藥師哄根據(jù)俗患者或使用笛頭孢激曲松蕉長達鑼15榜天燦且臨嚇床央療效彎不佳章，儉不排枝外為茅產(chǎn)E甘SB德Ls止酶肺旬炎克堆雷伯袖桿菌盈，建垮議停幫用原由藥，蛾并朽結(jié)合求患者烈大便煙檢查暮提示黎霉菌郊考慮口二重榆感染墓可能欠，換王用藥揭物應(yīng)好相對水窄譜話，墓故究選用儲對產(chǎn)挑ES乘BL解s酶略細菌聯(lián)有效蜻的頭炎霉素握類頭騎孢西雖丁抗嶺感染奸。患搭者第才三痰偷培養(yǎng)電出萬震古霉晨素耐大藥糞依腸球林菌（充VR民E）芬,仍VR屬E鼠引起毒的感撐染治挑療方曲法非弊常有疼限羽，當叨時又緊無法扶購得忙對其診有效涂的利牢奈唑補胺,耽臨床母治療白非常濱棘手新。疊考慮麥腸球吃菌罵體外泰對氨落芐西裹林井敏感潔性運非常半強煎[7布]熱，檢藥師世經(jīng)驗畫治療慮將其藥作為立首選宵。嘉國外管多項勞研究經(jīng)結(jié)果含表明棵，驅(qū)磷霉昆素圈在體拖外茂對演VR酷E砍同樣百具高子度棚敏感淋性貨[8粒]想。加嚼之磷叛霉素垮作用臭于細素菌細掛胞壁曉合成浙早期宋階段掛，破隸壞細窗菌外筑層結(jié)供構(gòu)，臥使其自他抗返感染純藥物喬易于屑進入稠細菌逆細胞庸內(nèi)，穿與庭多效數(shù)尸藥物社又售具協(xié)貍同內(nèi)效果遣[7熊]啞，間但要谷獲得變最為輔理想恐的療慢效需辯將磷步霉素步的血戶藥峰暖濃度柏比其柔他藥思物早駕1小商時，宜因此敬要求針患者掀磷霉松素3這0分賞鐘滴溫完，拘1小光時后欣給予荷氨芐腹西林灑。兩科藥均識為含層鈉鹽侍制劑魂，藥喜師溜提出堆密切失監(jiān)測瀉血鈉昌變化坑的藥短學監(jiān)煉護。的在多遍次痰椅培養(yǎng)飽和中跳斷尿秤培養(yǎng)仿出白剃假絲各酵母吳菌，屢藥師頁建議手給予補氟康貪唑讀治療到，首板日劑歪量加勿倍。桃經(jīng)過嗚三藥尾聯(lián)用刺7天睡患者妖痰培軟養(yǎng)病莫原菌綱轉(zhuǎn)陰姐，體管溫、問血象學均得曾到基權(quán)本控躍制。熟4薯討論于上述厲案例頁中奔藥師秧深入菊臨床麥，充塊分了鑄解患玉者扛的病裙情朵，正董確分群析病稿原學由結(jié)果撓，并陳結(jié)合預抗菌房藥物茄的伐藥效背/藥驗動學叫特點仗，地協(xié)助單臨床犯醫(yī)師讓制定丑個體訂化給宜藥方卻案亡。藥歲師離參與給臨床夫難治州性感爛染的薄治療緊，對蟻促進臨合理邊用藥箱，文提高匙藥物丸治療蠅效果鼠，翼減少債細菌芽耐藥叫性灶、擦醫(yī)藥多資源移的浪飾費，密避免散藥品宴不良曬反應(yīng)驢的發(fā)沙生粗都具蝴非常讀顯著用的成敗效，許體現(xiàn)誰了少藥繞師參園與臨寄床藥宰物治伯療黑方案度優(yōu)化傳的盟重要超性和涌必然物性堂。磨臨床居藥學均服務(wù)扒是醫(yī)共院藥誕學發(fā)闊展的延機遇立與挑宮戰(zhàn)，機是從總傳統(tǒng)脅藥學段（保助障藥趁品供韻應(yīng)）妙階虎段艱絹難棟、緩賀慢星過渡個而來老并倦逐漸裁被臨腥床接斜受題的院醫(yī)院艘藥學趣模式廚，但香要融嘴入臨戚床治出療的行大家徒庭，記發(fā)揮勾藥師劣的殿自身膨優(yōu)勢家，合還徐需作星出不粒斷努抓力直。藥四師茄需莖繼續(xù)是加強劑學習歌，劉走進窮病房斤，融漂入醫(yī)壞護群園體中按，拓禮寬臨宇床知勇識，寺才能袋利用胞所學奴知識疾為臨持床提凡供雅安全歷、睬有效僚、經(jīng)遲濟蔽的藥傅物治善療方精案如。朋參考祝文獻勞[1憂]墻中華壺醫(yī)學文會消暫化病憶學分重會胰賢腺疾雙病學耕組.摸中夕國急渡性胰襯腺炎凈診治嚼指南餡(草饅案)攻[蒙J]狂.細現(xiàn)代較消化樣及介線人診潛療,恒20祝07肆,1橋2(也3)位：2落08托.幣[2貞]教夏慶億，黃質(zhì)偉，亦楊曉哈楠.鳳重促癥急施性胰蕩腺炎泳預防超性使沙用抗額生素吸的認燃識和菌評價溝[瑞J]役.世吊界華底人消艷化雜餅志,民20件08燥,1遍6(畜13悔)：懼14狼48叛.抖[3彈]巫凳協(xié)寧拐.繩重癥斃急性詠胰腺侵炎治纖療指嚴南馳[J讀].霸胃構(gòu)腸病濫學,娘20妹02架,7賢(4厲)決:2株33枝.殼[4塞]賢?i小lv駝in踏as斥D符am努b