急性腎小球腎炎診療常規(guī)

急性腎小球腎炎診療常規(guī)診斷：病史：同原發(fā)性腎病綜合征，特別注意發(fā)病前2-3周有無咽痛、發(fā)熱、膿皮病等鏈球菌感染病史，有無少尿、肉眼血尿和水腫及其持續(xù)時間。體檢：注意水腫、血壓情況，有無心臟擴(kuò)大與奔馬律，有無鼻竇炎、扁桃體炎、齒齦炎、膿皮病等活動性病灶。檢驗(yàn)：入院后連續(xù)行尿常規(guī)檢查3次，以后每周2-3次。咽拭子培養(yǎng)連送3次，如為陽性，以后每周復(fù)查一次，直至陰性，常規(guī)檢查腎功能及內(nèi)生肌酐清除率。血清抗“O”實(shí)驗(yàn)、血補(bǔ)體C3、C4、C50、抗透明質(zhì)酸酶以及脫氧核糖核酸酶B測定可每2-3周1次。其他檢驗(yàn)可參考“原發(fā)性腎病綜合征”。其他檢查：眼底、心電圖、胸片及雙腎B超檢查，必要時作腹部平片及腎穿刺活體組織檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急、部分病例在感染1-4周后發(fā)病，預(yù)后良好，病程在1年以內(nèi)。②血尿（肉眼或鏡下）、管型尿、蛋白尿，可有高血壓、短期氮質(zhì)血癥，少數(shù)患者兼有腎病綜合征表現(xiàn)，且伴有血尿和（或）高血壓，和（或）腎功能衰竭。③發(fā)病早期大部分患者有低補(bǔ)體血癥及血清抗“O”增高；④B超檢查雙腎無縮小。中醫(yī)分型：①風(fēng)寒型：發(fā)病急，初有惡寒、發(fā)熱、咳嗽、全身水腫，以頭面頸部為甚；舌苔薄白，脈浮緊或沉細(xì)；尿少，血壓偏高，蛋白尿較重，尿中細(xì)胞成分較少。②風(fēng)熱型：發(fā)熱無惡寒，常有咽喉腫痛，頭面、眼瞼輕度浮腫，全身水腫較少見，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)；尿少赤澀，可有肉眼血尿。③濕熱（毒）型：可有發(fā)熱，咽干口苦，舌苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)；尿少、色紅，頭面眼瞼或全身水腫，多見于皮膚濕疹、創(chuàng)瘍所致或外感表證已解，濕郁化熱者。護(hù)理：按腎臟病常規(guī)護(hù)理。注意尿量、呼吸、脈搏、血壓。如發(fā)現(xiàn)尿量<500ml/d，有呼吸困難、脈速、血壓>180/120mmHg，或有急性心衰征象、劇烈頭痛、嘔吐甚至抽搐時應(yīng)立即報告醫(yī)師，并予吸氧，調(diào)整體位，限制活動和絕對安靜。臥床休息至水腫、肉眼血尿消退、血壓及腎功能基本恢復(fù)正常后，才可起床逐步活動。如并發(fā)心衰、高血壓腦病及急性腎衰竭者應(yīng)按有關(guān)常規(guī)護(hù)理。治療：低鹽（2-4g/d）或無鹽、低蛋白（20-40g/d）、高熱能>146kJ/kg*d飲食，好轉(zhuǎn)后酌情增加蛋白質(zhì)及鹽量。每日尿量<500ml者，應(yīng)限制高鉀食物。有鏈球菌感染或其他感染者，應(yīng)使用青霉素或其他敏感抗菌藥物治療，禁用腎毒性抗生素。尿少、浮腫明顯者可選用利尿劑，但忌用保鉀利尿劑。有高血壓者使用降壓藥，盡可能選用增加腎血流量、改善腎微循環(huán)的降壓藥，如甲基多巴、肼苯達(dá)嗪等（見慢性腎炎）。并發(fā)急性心衰、高血壓腦病或急性腎衰時，按有關(guān)常規(guī)處理。但急性心衰的治療以利尿、降壓及擴(kuò)張血管療法為主，慎用洋地黃類藥物。如有微循環(huán)系統(tǒng)重度充血表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)利尿治療，并嚴(yán)格限制水、鹽攝入。中醫(yī)、中藥治療：（1）急性期按中醫(yī)辨證分型施治：①風(fēng)寒型用宣肺利水法。②風(fēng)熱型用疏風(fēng)清熱、涼血解毒法。③濕熱（毒）型用清熱解毒和涼血活血法。（2）恢復(fù)期繼續(xù)治以清熱化濕，適當(dāng)佐以健脾養(yǎng)陰。感染病灶行手術(shù)根治，如扁桃體切除術(shù)，可在急性腎炎相對穩(wěn)定，尿蛋白<+、尿沉渣紅細(xì)胞<10個/HP及扁桃體無急性炎癥時進(jìn)行。手術(shù)前后用青霉素不少于2周。但單純膿腔引流術(shù)應(yīng)及時進(jìn)行。治愈標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：水腫消失、血壓、血沉正常及尿常規(guī)檢查正常者，認(rèn)為治愈。水腫消失、血壓、血沉正常而尿常規(guī)檢查仍出現(xiàn)微量蛋白或少量紅細(xì)胞，經(jīng)3個月觀察仍保持原狀者，認(rèn)為基本治愈。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，可逐漸增加活動，2周后無任何變化者可出院；活動中一旦惡化仍需臥床休息。每3-4周門診復(fù)查1次，經(jīng)半年仍屬正常者，復(fù)查時間可以延長。第四章急驟進(jìn)行型腎小球腎炎（急進(jìn)型腎炎）診療常規(guī)診斷：病史：注意發(fā)病前有無鏈球菌、結(jié)核桿菌、流感病毒等感染史，有無各種羥化物接觸史及服用肼苯達(dá)嗪等藥物史，有無過敏性紫癜或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)，少尿、無尿出現(xiàn)的時間、尿量，及有無肉眼血尿、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、咯血及其他出血傾向。體檢：同急性腎炎，但尚應(yīng)注意意識、貧血、血壓和某些原發(fā)病體征。檢驗(yàn)：胸片檢查，血清抗基底膜抗體（ANCA）、抗雙鏈DNA抗體及抗核抗體測定，血找狼瘡細(xì)胞及皮膚活檢，以確定有無肺出血-腎炎綜合征或結(jié)締組織疾病。常規(guī)行雙腎B超檢查，必要時行腎穿刺活檢。其他檢驗(yàn)同原發(fā)性腎病綜合征及急性腎炎。臨床分型：①抗腎小球基底膜（抗GBM）抗體型（I型）：約占10-30%，血清中可測到抗GBM抗體，循環(huán)免疫復(fù)合物陰性，補(bǔ)體水平正常。免疫熒光顯示，IgG及C3沿GBM呈線狀沉積，腎小球內(nèi)炎癥反應(yīng)輕微，臨床貧血表現(xiàn)較突出。②免疫復(fù)合物介導(dǎo)型（II型）：約占30%，血清中免疫復(fù)合物陽性，抗冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體血癥，抗GBM抗體陰性，免疫熒光顯示，IgG，IgM及C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征。③微量免疫球蛋白血型（III型）：約占50%，血清中抗GBM抗體及免疫復(fù)合物均陰性，血補(bǔ)體水平正常，部分患者ANCA抗體陽性，免疫熒光及電鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)或僅有微量免疫球蛋白沉積，臨床上中老年人多見，以乏力、體重下降、發(fā)熱、肌痛等為主要表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急驟、病情重，腎功能急劇損害以至尿毒癥；②除蛋白尿、血尿、管型尿以外，少尿(<400ml/24h)或無尿突出；③可有水腫、高血壓及迅速發(fā)展的貧血、低蛋白血癥；④腎組織檢查50%以上腎小球內(nèi)有新月體形成；⑤如無有效治療，多于半年或1年內(nèi)死亡。護(hù)理：有急性腎衰竭者按急性腎衰竭治療常規(guī)處理，積極行透析治療。循環(huán)中存在抗GBM抗體的患者可行血漿置換治療，直至該抗體在循環(huán)中不再檢出為止，對準(zhǔn)備腎移植的患者尤為重要。加強(qiáng)對癥處理。伴有高血壓者，應(yīng)予降壓，必要時靜脈注射快速降壓藥物；明顯貧血者應(yīng)予輸血或用促紅細(xì)胞生成素治療；并發(fā)感染者應(yīng)控制感染。糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑、肝素、潘生丁聯(lián)合治療。①潑尼松龍開始劑量60-100mg/d，（40mg/m2*d），1-3月內(nèi)逐漸減量到10-20mg/d。②環(huán)磷酰胺3mg/kg*d，或硫唑嘌呤2mg/kg*d(當(dāng)白細(xì)胞<4.0*109/L，應(yīng)減量或停藥)。③劑量以血凝時間（試管法）延長至正常值的2-2.5倍為指標(biāo)，成人用藥約6個月，以后改口服雙香豆素，其劑量以使凝血酶原時間延長一倍為度。④潘生?。撼扇?00mg/d，兒童10mg/kg*d。一般約治療1年后逐漸停用各種藥物。已出現(xiàn)少尿、無尿者無效。大劑量糖皮質(zhì)激素短程療法。甲基潑尼松龍15-30mg/kg*d，每日最大劑量1g，溶于5%葡萄糖溶液250ml中，于1h內(nèi)靜滴完畢。連用三日為一療程，最多可用三個療程。每個療程間隔一周，間歇期可用潑尼松30-40mg/d，口服。雙沖擊治療。環(huán)磷酰胺靜脈注射0.5-1g/m2，每月一次，共6個月，伴甲基潑尼松龍500-1000mg/d，共3d，其后口服潑尼松60-100mg/d，3個月后逐漸減量為30mg/d，再逐漸停藥。纖溶療法，尿激酶1