護(hù)理查房 修稿版

ICU腦出血護(hù)理查房沙雅縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張潔李金偉內(nèi)容匯報(bào)病歷1腦出血相關(guān)知識(shí)2治療3護(hù)理措施4健康教育5總結(jié)及討論62病情簡(jiǎn)介231入院查體患者概況輔助檢查匯報(bào)病歷13患者概況基本資料診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血姓

名：買買提·帕塔爾住院號(hào)：249751性

別：男出生日期：1935-04-21年

齡：81歲民

族：維吾爾族姓

名：買買提·帕塔爾

出生地：新疆

性

別：男

職

業(yè)：其它

年

齡：81歲

入院日期：2017年01月10日11：55

民

族：維吾爾族

記錄日期：2017年01月10日23：51

婚

姻：未婚

意識(shí)不清1周，呼吸困難1天

患者監(jiān)護(hù)人代訴：患者于入院1周前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清伴嘔吐，患者發(fā)病時(shí)感頭痛劇烈，有惡心，有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈噴射狀，頭痛時(shí)無(wú)呼吸困難，無(wú)視物模糊，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁等癥狀，隨即患者出現(xiàn)意識(shí)不清，右側(cè)肢體無(wú)力等癥狀。監(jiān)護(hù)人訴病情較前進(jìn)一步加重，故急送我院急診科就診，急診醫(yī)師在詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查后，給予行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。為求進(jìn)一步治療，故以“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”收住我科住院治療。好轉(zhuǎn)后，回家休養(yǎng)，于今日患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，故再次送往我科治療。

患病以來(lái)，神志不清，淺昏迷狀，胃納可，睡眠可，大小便無(wú)殊，近期體重?zé)o明顯變化。

患者既往身體狀況較差。既往高血壓病史10年，未按時(shí)服用降血壓藥物，最高值不詳。否認(rèn)“心臟病”、“糖尿病”、“腎病”等重大病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)近期預(yù)防接種史。

生于新疆，久居新疆。生活習(xí)慣良好。否認(rèn)煙、酒、藥物嗜好。職業(yè)無(wú)業(yè)，工作條件良好。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。

未婚、。

父母已故，否認(rèn)兩系三代中與患者類似疾病史。否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體T：37.6℃P：98次/分R：17次/分BP：180/90mmHg發(fā)育正常

營(yíng)養(yǎng)良好

神志昏迷

體位被動(dòng)

面容與表情安靜身高170cm體重70kg檢查合作否色澤正常

溫度暖

濕度中等

彈性好

水腫無(wú)

皮疹無(wú)

瘀點(diǎn)無(wú)

紫癜無(wú)

皮下結(jié)節(jié)無(wú)

腫塊無(wú)眼瞼正常

眼球正常

結(jié)膜正常鞏膜無(wú)黃染

角膜正常

瞳孔等大等圓

左3.0mm右3.0mm對(duì)光反射：左正常、右正常

設(shè)備類型:CT檢查部位:頭顱平掃(CT);胸部平掃(CT)報(bào)告時(shí)間:2017-01-1213:11:28

重癥醫(yī)學(xué)科床號(hào):0014影像所見(jiàn):顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整；腦中線結(jié)構(gòu)右偏，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉見(jiàn)不規(guī)則性高密度影，周圍見(jiàn)環(huán)狀低密度影。左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，對(duì)側(cè)側(cè)腦室相對(duì)增寬，腦溝裂可見(jiàn)。左側(cè)眼球鈣化。

雙側(cè)胸廓對(duì)稱，縱隔氣管居中：肺窗示：雙肺野紋理增重，兩下肺見(jiàn)片狀致密影，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管影?？v隔窗示：縱隔結(jié)構(gòu)清楚，心影增大，外緣見(jiàn)環(huán)形低密度影。主動(dòng)脈弓及冠狀動(dòng)脈硬化征象。雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔見(jiàn)弧形低密度影。診斷意見(jiàn):左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，腦疝形成。

右側(cè)側(cè)腦室增大。左側(cè)眼球鈣化，形態(tài)異常。

兩下肺炎癥。

雙側(cè)胸腔積液。

心影增大，心包少量積液。

主動(dòng)脈弓及冠狀動(dòng)脈硬化征象。

請(qǐng)結(jié)合臨床，隨訪。腦出血相關(guān)知識(shí)2一概述腦出血（cerebral

hemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥。二病因常見(jiàn)病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎，煙霧病和動(dòng)脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。此外,血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥以及顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。用力過(guò)猛、氣候變化、不良嗜好（吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多，體重過(guò)重）、血壓波動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。

三臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預(yù)兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見(jiàn)嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見(jiàn)的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。3治療治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能。防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)。1.一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。3.水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5～12mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。4.調(diào)整血糖，血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。5.明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。7.一般來(lái)說(shuō)，病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高出現(xiàn)腦疝，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。血壓波動(dòng)及用藥概況2017-1-100:00190/101遵醫(yī)囑給予0.9氯化鈉50ml+烏拉地爾50mg泵入，全天血壓波動(dòng)在190/100-154/96之間2017-1-11日持續(xù)烏拉地爾泵入控制血壓，全天血壓波動(dòng)164/98-147/85之間2017-1-12日10:00121/73mmhg，告知醫(yī)生停用降壓藥，觀察血壓情況。2017-1-15日14:00167/92mmhg，告知醫(yī)生，繼續(xù)烏拉地爾泵入控制血壓，全天血壓波動(dòng)在172/100-148-91mmhg之間。2017-1-16日20:40187/107mmhg告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑換5%葡萄糖50ml+硝普鈉50mg泵入控制血壓持續(xù)至今，效果不佳，波動(dòng)較大……護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。自理能力缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。排便困難：與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染。護(hù)理措施一軀體活動(dòng)障礙1保持肢體功能體位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。2安全護(hù)理：防止墜床，確保安全，予以床欄。