危重患者護(hù)理查房

一例重癥肺炎、重度ARDS患者的護(hù)理查房基本資料姓名：胡xx性別：男年齡：75歲婚姻：已婚職業(yè)：退休籍貫：甘肅診斷既往史有高血壓病史20余年，口服波依定1片qd有慢性腎衰竭病史7年余，口服開(kāi)同、海昆腎喜、尿毒清有2型糖尿病病史有“青霉素”過(guò)敏史入室情況2015-01-1416:00轉(zhuǎn)入一般情況：神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏生命體征：面罩吸氧15L/min，RR:27次/分,SPO2：87%，雙肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及少量濕啰音。ECG示竇性心律，心率70次/分，血壓140/79mmHg專(zhuān)科評(píng)分：Autar評(píng)分：11分，Braden評(píng)分:14分，NRS評(píng)分:0分入科處置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

BiPAP（IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O）FiO2：1.0SPO293-99%心電監(jiān)護(hù)完善實(shí)驗(yàn)室檢查

遵醫(yī)囑抗炎、化痰，維持水電酸堿平衡，系統(tǒng)支持等處理

入室第二天（1.15）持續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,FiO21.0,11:50SPO276%，行氣管插管術(shù)，

FiO21.0-0.7，PEEP:15cmH20，

SPO2:94-99%下午呼吸機(jī)參數(shù)條件較高，

SPO285%,予俯臥位通氣6h,SPO292%，患者血壓下降，遵醫(yī)囑予多巴胺2－3ug/kg.min,Bp:112-

144/55-71mmHg血管活性藥：多巴胺5-1ug/kg*min靜脈泵入下，HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg管道：留置右側(cè)胸腔引流管，引出1100ml淡血性液體入室第三-六天（1.16-1.19）

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚+瑞芬太尼RASS:0－-2分COPT：0-1分機(jī)械通氣：PC:13-8cmH2OPEEP:15-13cmH2O,FiO2:0.65-0.8,俯臥位通氣5-8h/d,SPO2:88-94%入室第七天（1.20）10:30行氣管切開(kāi)術(shù)21:00右股動(dòng)脈置管，行PiCCO監(jiān)測(cè)，Scvo2:68%-82%

CI:2.09-5.23l/min/m2入室第八天（1.21）

01:00患者HR155-165次/分,予萬(wàn)汶、愛(ài)絡(luò)處理，HR82-110次/分；T:38.6-38.8OC(R),冰毯物理降溫至36.9OC23:30ECG示AfHR150-195次/分,愛(ài)絡(luò)0.3g+NS20ml以5-1ml/h泵入，HR78-110次/分入室第九天（1.22）

FIO20.8-0.9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亞寧定速尿4-6ml/h尿量40-130ml/h入室第十一天（1.24）

持續(xù)速尿泵入03:00Af150-160次分，可達(dá)龍1.5mg/min靜脈泵入入室第十天（1.23）

痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌T:38.6-38.9(R)，冰毯物理降溫血壓升至182/74

mmHg,亞寧定20-10mg/h靜脈泵入維持血壓136-158/60-70mmHg入室第十二天（1.25）

FIO21.0,PC20cmH2O,PEEP15cmH2O,SPO2進(jìn)行性下降，21:00降至80%,BP86/56mmHg,HR100-112次/分，去甲腎上腺素0.178-0.35ug/kg.min靜脈泵入，萬(wàn)汶、血漿快速補(bǔ)液維持血壓01-2601:00患者自動(dòng)出院血清鉀護(hù)理問(wèn)題低效型呼吸形態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的改變體溫過(guò)高>38.6℃水、電解質(zhì)、酸堿失衡引流管效能降低的危險(xiǎn)舒適的改變—疼痛有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)一、低效型呼吸形態(tài)護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-01-24患者SpO2維持在92%-95%護(hù)理目標(biāo)：SPO2高于90%，與呼吸機(jī)配合良好護(hù)理措施：-病房維持適宜的溫度、濕度，空氣流通-在無(wú)創(chuàng)通氣期間：加強(qiáng)氣道濕化，每2小時(shí)更換一次體位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，知識(shí)宣教，指導(dǎo)有效咳嗽-氣管插管后，妥善固定，每班檢查深度，測(cè)氣囊壓力Q8h。采用主動(dòng)濕化，按需吸痰，及時(shí)評(píng)估痰液顏色、量、性狀?？谇蛔o(hù)理Q6h，床頭抬高大于30度,聽(tīng)診雙肺呼吸音,每班血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)-俯臥位通氣的護(hù)理-充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與呼吸機(jī)配合良好二、血流動(dòng)力學(xué)改變-心率、血壓異常

護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-01-25患者在血管活性藥物作用下心率、血壓基本平穩(wěn)

護(hù)理目標(biāo)：維持心率70-100次/分，平均動(dòng)脈壓大于65mmHg

護(hù)理措施：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄HR、BP、CVP以及尿量的改變-遵醫(yī)囑予多巴胺、去甲腎上腺素、愛(ài)絡(luò)、可達(dá)龍靜脈使用-連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等-根據(jù)心率、血壓、CVP，PICCO分析及醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量、安排補(bǔ)液順序、速度三、體溫過(guò)高>38.6℃護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者在ICU期間體溫控制良好護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫Q4H，并記錄開(kāi)啟冰毯

，監(jiān)測(cè)體溫QH各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，做好手衛(wèi)生正確留取痰標(biāo)本遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)及療效口腔護(hù)理Q6H加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持探視家屬的感控指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間體溫在37.5℃以下四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡護(hù)理評(píng)價(jià)：在PiCCO指導(dǎo)下補(bǔ)液，電解質(zhì)、酸堿平衡在正常范圍護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)、酸堿維持在正常范圍護(hù)理措施：-血?dú)夥治鯭8h，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡-嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、每小時(shí)尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指導(dǎo)補(bǔ)液-遵醫(yī)囑使用速尿-定期查電解質(zhì)五、引流管效能降低的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間該引流管充分有效引流護(hù)理目標(biāo)：右側(cè)胸管充分有效引流，不發(fā)生堵管的情況護(hù)理措施：床頭抬高>30°,鼓勵(lì)咳嗽咳痰向患者解釋右側(cè)胸腔引流管的作用，患者煩躁時(shí)給予約束帶固定妥善固定、防止意外脫管。標(biāo)記引流管置入的刻度，班班交接避免管道打折、扭曲,體位改變前后查看引流管，妥善放置引流袋及時(shí)觀察評(píng)估引流液的量、顏色、性狀，加強(qiáng)擠壓，保持通暢，引流袋不高于引流平面更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作六、舒適的改變-疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間疼痛評(píng)分0-2分護(hù)理目標(biāo)：患者NRS/CPOT小于2分護(hù)理措施：每2-4小時(shí)評(píng)估一次疼痛幫助患者改變體位、轉(zhuǎn)移注意力，實(shí)施松弛療法，心理安慰等措施有創(chuàng)通氣，特別是俯臥位通氣時(shí)，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用瑞芬太尼、丙泊酚，CPOT評(píng)分0分七、有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住ICU期間未發(fā)生DVT護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生DVT護(hù)理措施：入室時(shí)Autar評(píng)分11分指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)-使用氣壓泵-每天協(xié)助患者做下肢被動(dòng)活動(dòng)兩次-監(jiān)測(cè)凝血功能八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，無(wú)壓瘡發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)：皮膚無(wú)異常護(hù)理措施：每班Braden評(píng)分，翻身拍背Q1-2h，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉保持床單清潔、整齊、干燥。使用減壓墊及氣墊床使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)使用安普貼保護(hù)面部受壓部位俯臥位時(shí)，骨隆突部位予減壓墊，仔細(xì)檢查各管道有無(wú)受壓改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理護(hù)理體會(huì)一、患者入室時(shí)疑似禽流感，應(yīng)單間隔離，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不到位。二、氣道的護(hù)理患者正壓通氣，PEEP16cmH2O，呼吸道分泌物排出困難，給患者進(jìn)行俯臥位通氣，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，在管床醫(yī)生的指導(dǎo)下分工合作，職責(zé)明確，確?；颊甙踩?。三、PiCCO監(jiān)測(cè)技能有待加強(qiáng)四、預(yù)防患者DVT意識(shí)欠缺俯臥位通氣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

一、概述

俯臥位通氣(pronepositionventilationPPV)

是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例。

自1974年Bryan首先提出俯臥位通氣可能會(huì)改善背側(cè)肺通氣，從而改善氧合后，國(guó)內(nèi)外不斷有學(xué)者研究證實(shí)了俯臥位通氣在ARDS患者治療中的優(yōu)越性［1］

治療ARDS的一種簡(jiǎn)單有效的輔助方法二、俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制目前認(rèn)為PPV改善患者氧合的主要機(jī)制：重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴(lài)性再分布；通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少；心臟對(duì)肺組織的壓迫減輕［2］;俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流［3］。三、俯臥位通氣治療的時(shí)間每日俯臥位的次數(shù)及每次俯臥位的時(shí)間尚無(wú)定論，但是可能隨俯臥位的時(shí)間延長(zhǎng)可能改善患者氧合的效果更好［4］現(xiàn)多采取每日1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)、耐受程度及氧合改善的效果［5］

判斷治療有效的唯一指標(biāo)是Pa02［6］四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠不能耐受頭部朝下的姿勢(shì)俯臥位通氣的禁忌癥四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前

患者的評(píng)估①評(píng)估患者原發(fā)病、神志、配合程度、生命體征是否平穩(wěn)；②清除口鼻腔、呼吸道分泌物；③檢查各種管道是否在位、深度、通暢情況并妥善固定，連接緊密，確認(rèn)長(zhǎng)度足夠；④查看呼吸機(jī)使用模式、參數(shù)及氧濃度、監(jiān)測(cè)氣囊壓力；⑤俯臥位之前停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1小時(shí)［7］，夾閉胃管，監(jiān)測(cè)胃殘留量；⑥放空引流液，暫時(shí)夾閉引流管；⑦受壓部位的皮膚給予減壓敷料保護(hù)；⑧必要時(shí)更換傷口敷料。四、操作前的準(zhǔn)備

與患者及家屬做好溝通掌握禁忌癥環(huán)境準(zhǔn)備患者評(píng)估醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

急救物品藥品準(zhǔn)備操作前

備齊急救藥品、用物

包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、可達(dá)龍、多巴胺、西地蘭、鎮(zhèn)靜劑、除顫儀、患者使用相同型號(hào)的氣管套管或氣管插管、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、吸氧裝置、手電筒、聽(tīng)診器等。五、實(shí)施俯臥位的具體方法

翻動(dòng)患者前提高呼吸機(jī)給氧濃度，去除胸前的心電監(jiān)護(hù)電極，保留指脈氧監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)脈率和脈搏氧飽和度

如患者有自主呼吸能短暫脫機(jī)時(shí)，可給予患者2分鐘純氧吸入后短時(shí)間脫開(kāi)呼吸機(jī)，理順各種管路再轉(zhuǎn)為俯臥位，防止?fàn)坷瓪夤懿骞芑蛱坠芗案鞣N引流管

醫(yī)護(hù)人員至少5人，由一名醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士位于患者頭部，保護(hù)頸部、氣管插管及中心靜脈置管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，患者兩側(cè)各站2-3人

將患者身上所有的管道置于床的對(duì)側(cè)［8］，醫(yī)護(hù)人員輕輕的將患者挪至床邊，患者雙手伸直，緊貼身側(cè)，向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)取側(cè)臥位五、實(shí)施俯臥位的具體方法

兩旁醫(yī)護(hù)人員在翻轉(zhuǎn)患者時(shí)給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止病人受