中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南

胃脘痛胃脘痛又稱胃痛，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證。 多由憂思郁怒、飲食不節(jié)、勞倦過度、感受外邪等導(dǎo)致胃之氣機(jī)阻滯，不通則痛；亦有因脾胃虛弱，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位在胃，但與肝脾關(guān)系最為密切。一般來說邪氣犯胃所致胃脘痛多屬急癥、實(shí)證；臟腑失調(diào)，胃痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重者，以虛證或虛實(shí)夾雜為主。常見于西醫(yī)的急慢性胃炎、胃痙攣、消化性潰瘍等多種疾病。1診斷與鑒別診斷1.1診斷要點(diǎn)1.1.1主癥：胃脘部疼痛，包括脹痛、隱痛、灼痛、刺痛、劇痛。次癥：脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜吞酸、曖氣呃逆、大便不調(diào)等脾胃癥狀，倦怠乏力、四肢酸懶、心悸氣短、消瘦失眠等一般癥狀，部分病情嚴(yán)重者可伴有嘔血、便血等出血變證。1.1.2多有反復(fù)發(fā)作病史，常常突然發(fā)病。男女老幼均可患病，但以中青年居多；一年四季皆可發(fā)病，但以冬春季為高。1.1.3發(fā)病前多有明顯的誘因，如情志不暢、起居失常、勞累過度、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒及藥物等。1.2鑒別診斷1.2.1真心痛：真心痛部位常在左側(cè)胸膺，痛徹胸背或向左臂內(nèi)側(cè)放射，疼痛如絞，或如割如刺，突然發(fā)病，其痛劇烈難忍，常伴胸憋汗出、心悸氣短，甚則出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、唇甲手足背紫、大汗淋漓、脈細(xì)或結(jié)代等危急病證；多見于老年人，一般病情較重，預(yù)后較差。胃脘痛始終在上腹胃脘部，疼痛不如真心痛之劇烈， 同時(shí)伴有胃脹、納差、嘈雜、曖氣、呃逆、泛酸或嘔吐清涎等脾胃證候，多見中青年，一般病情較緩，預(yù)后良好。部分真心痛患者，以胃脘痛為主訴而到醫(yī)院就診，對(duì)中老年的劇烈胃脘痛患者應(yīng)作心電圖、 肌鈣蛋白（TNT）及心肌酶譜檢測(cè)以排除心痛證，可參照冠心病篇。1.2.2脅痛：脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅部發(fā)生疼痛為主的病證。有時(shí)也可出現(xiàn)和胃脘痛相似的癥狀，但兩脅是足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)循經(jīng)所過， 故脅痛多與肝膽胰腺疾患有關(guān)。 一般疼痛較劇，多因油膩飲食誘發(fā)或加重，臨床常伴有寒熱往來、口苦心煩、胸悶納呆、目黃膚黃等癥。胃脘痛病變?cè)谖?，雖肝氣胃痛可病連兩脅，但仍以胃脘部疼痛為主。1.2.3腹痛：胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窩處，疼痛部位較局限，病變?cè)谖?，常伴有曖氣、泛酸、納差、嘔吐等癥狀。腹痛的病位則在胃脘以下、恥骨毛際以上，整個(gè)腹部發(fā)生疼痛，疼痛范圍較廣，可見于多種疾病，除腹部疼痛外，可伴有腹部痞硬脹滿等。疼痛范圍較廣，可見于多種疾病，除腹部疼痛外，可伴有腹部痞硬脹滿等。由于胃腑位于腹中，與腸相連，故胃脘痛可影響及腹，腹痛也可牽連于胃，有些病例也可胃脘痛和腹痛并稱，臨證之時(shí)，要詳問病史、細(xì)心檢查，以辨析病情。2辨證論治胃脘痛病因雖有寒凝、食積、痰飲、濕熱、瘀血阻胃，或肝氣犯胃，或陰虛、陽虛，胃失所養(yǎng)等不同，但終止胃之氣機(jī)壅滯， 胃失和降，不通則通則是共同的病機(jī)。理氣和胃止痛是治療胃脘痛的根本大法。要結(jié)合具體病機(jī)，采用相應(yīng)的治法。 主要有疏肝和胃、散寒溫胃、瀉熱清胃、止血護(hù)胃、化痰順胃、驅(qū)蛔安胃等，臨床可靈活運(yùn)用。2.1寒邪客胃證證候：胃痛暴作，遇冷痛重，得溫痛減，納呆口淡，或兼寒熱表證，泛吐清水，大便稀澹，小便清長，舌淡苔白，脈弦緊病機(jī)：寒邪凝胃，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合香蘇飲加減。高良姜6g，香附9g，紫蘇12g，荊芥穗9g，蓽芨6g，厚樸12g，生姜6g。加減：兼風(fēng)寒表證者，加防風(fēng) 12g，羌活12g以疏風(fēng)散寒解表；若寒熱錯(cuò)雜者，加黃連 6g，吳茱萸3g，法半夏9g以辛散郁熱，苦降蘊(yùn)火，溫化寒邪，調(diào)和陰陽；若寒夾食滯者，宜加后下枳實(shí)12g，大黃 6g，焦三仙各9g以消食導(dǎo)滯。2.2肝氣犯胃證證候：胃脘脹痛，痛竄兩脅，曖氣頻作，氣怒痛甚，胸脘痞悶，嘈雜吞酸，喜太息，舌邊紅，苔薄白，脈沉弦。病機(jī)：肝氣瘀滯，胃失和降。治法：四逆散合金鈴子散加減。醋柴胡12g，炒白芍15g，枳殼12g，延胡索12g，炒川楝子3g，炙廿草6g。加減：肝郁化熱，嘈雜反酸明顯者加吳茱萸 3g，黃連6g以清瀉肝胃之郁熱；兼脾虛者，脘脅脹滿，腹痛便澹者，加太子參 12g，陳皮9g，炒白術(shù)15g以健脾疏肝；呃逆者加旋覆花包煎12g，代赭石先煎15g順氣降逆；吞酸甚者，加海螺蛸 15g，煅瓦楞子先煎15g或煅牡蠣先煎15g以和胃制酸。2.3痰飲停胃證證候：胃脘痞痛，胸腹堵悶，嘔吐痰涎，口黏不爽，肢體沉重，口淡不饑，舌白厚膩，脈弦滑。病機(jī)：痰飲中阻，胃失和降。治法：溫化痰飲，理氣和胃。方藥：苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減。茯苓15g，桂枝9g，白術(shù)12g，法半夏9g，陳皮12g，枳實(shí)12g，蓽芨9g,甘草3g。加減：痰飲化熱，加黃苓12g，黃連6g以清熱瀉火；濕重口黏較甚，加薏苡仁 30g，佩蘭12g芳香化濕；兼肝郁脾虛，脘脅脹滿，加太子參 15g，厚樸12g以健脾疏肝。2.4飲食傷胃證證候：胃脘疼痛，脘腹飽脹，厭食拒按，曖腐酸臭，惡心嘔吐，吐后癥輕，大便不爽，矢氣酸臭，舌苔厚膩，脈弦滑。病機(jī)：飲食積滯，阻礙氣機(jī)。治法：消食導(dǎo)滯，理氣和胃。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸或保和丸加減。枳實(shí)12g，萊菔子15g，大黃后下6g，焦三仙各 9g，雞內(nèi)金6g，厚樸12g，半夏曲9g。加減：停食感寒兼惡寒發(fā)熱表證，加紫蘇葉 12g，荊芥穗15g以疏解表邪；兼胃氣上逆，嘔惡呃逆明顯，加橘皮 12g，姜半夏9g以降逆止嘔；食積郁熱，加連翹15g，黃連6g等以清瀉郁熱。2.5濕熱蘊(yùn)胃證證候：胃脘熱痛，胸脘痞滿，口渴口黏不欲飲，身重納呆，煩悶嘈雜，肛門灼熱，大便不爽，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，理氣和胃。治法：清華濕熱，理氣和胃。方藥：連樸飲合六一散加減。黃連6g，厚樸12g，梔子9g，法半夏9g，吳茱萸3g，廣蕾香12g，六一散包煎15g。加減：偏熱甚者，加黃苓12g，大黃后下6g以加強(qiáng)清熱瀉火之力；偏濕熱甚者，加薏苡仁30g，佩蘭9g以增強(qiáng)祛濕之力；肝胃郁熱，迫血妄行，加水牛角先煎15g，生地黃15g，牡丹皮9g，大黃后下6g苦寒清熱，涼血止血，火降氣順，則血自止。2.6瘀血阻胃證證候：胃痛如割，痛久拒按，痛處不移，入夜痛甚，痛徹胸背，食后痛重，或見嘔血、黑便，舌質(zhì)紫暗或舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，脈弦澀。病機(jī)：瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)壅滯。治法：活血化瘀，理氣和胃。方藥：丹參飲合失笑散加減。丹參15g，蒲黃包煎12g，五靈脂包煎 9g，檀香5g，枳殼9g，三七粉沖服3g。加減：肝胃郁熱迫血妄行，加黃苓12g，牡丹皮9g以清熱瀉火，涼血止血；面色萎黃，四肢不溫，舌淡脈弱，屬脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血，加黨參9g，黃芪15g以益氣健脾；出血量多，加阿膠烊化15g，白及9g，地榆炭9g，或十灰散以加強(qiáng)止血之功。2.7胃陰虧虛證證候胃脘灼熱隱痛，口干舌燥，煩渴思飲，食少干嘔，似饑不食，空腹癥重，或有大便干結(jié)，舌紅少津，或有裂紋無苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：胃陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰生津，益胃止痛。方藥：益胃湯合芍藥廿草湯加減。北沙參12g，麥冬12g，生地黃15g，玉竹12g，白芍12g，淡竹葉12g，天冬12g，陳皮6g，廿草6g。加減：胃脘灼痛，嘈雜反酸，加黃連 6g，少佐吳茱萸3g以疏瀉肝胃郁熱；肝火傷陰，加牡丹皮12g，梔子9g以清瀉肝熱而養(yǎng)陰；肝胃火盛，灼爍腎陰，加黃柏9g，知母9g，熟地黃15g以瀉火滋陰；胃火盛者，加石膏先煎 15g，大黃后下6g以清胃瀉火。2.8脾胃虛寒證證候：胃涼隱痛，喜按喜溫，遇冷痛重，得食痛減，納少便澹，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齒痕，社苔薄白，脈沉細(xì)遲。病機(jī)：脾陽虧虛，寒自內(nèi)生。治法：益氣健脾，溫胃止痛。方藥：黃芪建中湯合理中湯加減。黃芪15g，黨參12g，桂枝9g，白芍12g，干姜6g，延胡索12g，廿草6g。加減：泛吐痰涎者，加陳皮12g，姜半夏9g，白術(shù)15g以健脾化痰；嘈雜反酸者，加海螺蛸15g，煅瓦楞子先煎15g，吳茱萸3g以暖肝制酸；內(nèi)寒甚者，加附子先煎 6g，蜀椒1g，改桂枝為肉桂6g以溫中散寒。3其他治法3.1單方驗(yàn)方3.1.1海螺蛸、川貝母等分研細(xì)末，口服，1次服3g，適用于胃脘痛泛酸明顯者。3.1.2香附6g，高良姜3g，水煎服，適用于胃脘痛寒凝和氣滯證。3.1.3三七粉3g，白及粉4.5g，大黃粉1.5g，混合均勻，每服 3g，適用于胃脘痛瘀血證而見嘔血、黑便者。3.2針刺主穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。寒邪客胃者，加神闕、梁丘；肝氣犯胃者，加期門、太沖；痰飲停胃者，加脾俞、豐隆；飲食傷胃者，加梁門、建里；濕熱蘊(yùn)胃者，加內(nèi)庭；瘀血阻胃者，加膈俞、血海；胃陰虧虛者，加胃俞、太溪、三陰交；脾胃虛寒者，加神闕、氣海、脾俞、胃俞。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉。3.3灸法寒邪客胃和脾胃虛寒者，中脘、氣海、神闕、足三里、脾俞、胃俞施行艾條灸法或隔姜灸（中脘、氣海、足三里還可施行溫針灸）。3.4刮痧在上脘、中脘、下脘部和前胸胸骨柄及脊椎兩旁，用紗布擦干汗后以 75%酒精消毒，然后用酒精擦過的錢幣或湯匙蘸油或酒由上往下刮動(dòng)， 反復(fù)20~30次，用力