斷指血循環(huán)重建與血流通暢性相關(guān)因素的臨床研究

斷指血循環(huán)重建與血流通暢性

相關(guān)因素的臨床研究解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所任志勇范啟申曹斌孫國鋒?；萆醭社鞫帕崂顟逊?/p>

本項目針對如何重建損傷復雜的斷指血循環(huán)和如何保證再植手術(shù)吻合血管的通暢性，這一影響斷指再植成活率與功能恢復的關(guān)鍵技術(shù)，從顯微血管移植動物實驗、手指靜脈顯微解剖、臨床重建斷指動靜脈循環(huán)方法學、不同藥物對斷指再植成活率的影響、斷指再植血流平衡動力學和血液流變學、高血凝狀態(tài)下斷指再植病人的處理等方面進行研究。一、研究方法/dx//dx/160110/4756386.html/dx/160111/4756620.html/dx/160111/4756633.html/dx/160111/4756636.html/dx/160111/4756660.html/dx/160112/4757781.html/dx/160112/4757784.html/dx/160112/4757786.html/dx/160112/4757787.html/dx/160112/4757833.html/dx/160112/4757837.html/dx/160113/4758224.html/dx/160113/4758251.html/dx/160113/4758255.html/dx/160114/4758557.html/dx/160114/4758562.html/dx/160114/4758570.html/dx/160114/4758576.html/dx/160114/4758578.html/dx/160114/4758579.html㈠顯微血管移植動物試驗選用150-350克大白鼠80只，隨機分為4組，每組20只。腹腔內(nèi)注射異戊巴比妥鈉(30mg/kg)測量尾中段動脈外徑平均0.4mm，靜脈外徑0.5mm。A組：尾動脈截斷10mm，將截下的10mm血管原位移植吻合。B組：尾靜脈截斷10mm，原位移植吻合。C組：尾靜脈截斷10mm(10只鼠)，截斷12mm(10只鼠)，移植尾靜脈10mm。D組：尾靜脈截斷10mm，移植自體尾動脈10mm。操作過程中不用血管夾，不使用抗凝劑，手術(shù)在放大20倍手術(shù)顯微鏡下，用11-0尼龍線端端吻合。動靜脈均縫合6針。血管通暢情況：A組100%，B組90%，C組100%，D組85%，各組間差異無顯著意義(P>0.05)㈡手指掌側(cè)淺靜脈顯微解剖采用新鮮成人尸體手指75指，40指小兒(年齡4-10歲)新鮮尸體手指進行顯微解剖，在放大10倍手術(shù)顯微鏡下觀測手指掌側(cè)淺靜脈的分布、走行，測量不同平面靜脈口徑以及血管的吻合支。結(jié)果顯示：指掌側(cè)淺靜脈均分布于真皮下層與皮下脂肪層之間，血管壁薄，呈網(wǎng)狀分布，與指背靜脈間有較多吻合支相連(6-8支)。每一手指有兩條較粗的指掌側(cè)淺靜脈，我們稱之為主支靜脈，其與指動脈、神經(jīng)束在同一軸線走行。其中中、環(huán)指兩主支靜脈恒定，而拇、食、小指有時呈單干型，呈雙干時拇指橈側(cè)支、食指尺側(cè)支、小指橈側(cè)支較粗。指掌側(cè)淺靜脈起始于指甲近1/3處，口徑0.2mm-0.3mm，而指背靜脈起始于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)與甲弧線中點。測量不同平面指掌側(cè)淺靜脈口徑：甲弧線起始處0.2mm-0.3mm，遠側(cè)指橫紋0.3mm-0.4mm，中節(jié)中部0.3mm-0.5mm，中間指橫紋0.4mm-0.6mm，近節(jié)中部0.5mm-0.8mm，近側(cè)指橫紋0.6m-1.0mm。㈢斷指再植血流平衡動力學研究1、資料和方法⑴一般資料：本組375例540指。男216例，女159例。年齡2-50歲，平均26歲。其中刀割傷235例，電鋸傷140例。手指斷離位于近節(jié)237指，中節(jié)170例，末節(jié)118指，未吻合靜脈15指。成活525指，成活率97.2%，靜脈危象87指，壞死15指。⑵方法：手術(shù)時在顯微鏡下用顯微標尺測量血管口徑并記錄吻合血管的條數(shù)，將發(fā)生靜脈危象的87指的每一指吻合動、靜脈數(shù)的不同比例與發(fā)生靜脈危象進行卡方檢驗。另一組為用該87指中每一指吻合動、靜脈的半徑4次方各自相加的和之比進行相關(guān)性分析。2、結(jié)果⑴87指靜脈危象手指中，32指進行再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，斷指有不同程度水腫，動脈通暢不良，通過吻合手指掌側(cè)淺靜脈26指成活。其余指均行小切口放血拔甲滴肝素治療，47指成活。本組15指壞死，其中6指晚期出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)檢查見動脈痙攣及血栓形成。⑵按動靜脈吻合條數(shù)之比與靜脈危象發(fā)生數(shù)量進行卡方檢驗，差異無顯著(r=3,X=1.93,P<0.05)。見表1表1吻合血管條數(shù)之比與靜脈危象結(jié)果

動脈：靜脈正常靜脈危象合計成活率(例)(例)

2:153156877.941:1或2:21703620682.522:31182113985.291:2或2:4971511286.61合計4388752583.42⑶將87指靜脈危象發(fā)生率與吻合靜脈半徑4次方和的比值分成10個組段進行相關(guān)性分析。近、中節(jié)呈非常顯著相關(guān)性(r=8,R=0.88,P<0.01)，末節(jié)呈顯著相關(guān)性(P<0.05)(見表2)。發(fā)生靜脈危象臨界為0.8，大于血管半徑4次方和的比值就有發(fā)生危象的可能。㈣斷指病人應用解痙劑與抗凝劑時血液流變學研究將100例斷指再植病人隨機分為A、B兩組。A組男43例，女7例。平均年齡22.5歲；再植65指。B組男40例，女10例，平均年齡24歲；再植67指。兩組傷情、受傷至手術(shù)時間基本相同。A組由一名經(jīng)驗豐富、顯微外科技術(shù)嫻熟的醫(yī)生再植，B組由數(shù)名醫(yī)生再植。A組(解痙劑組)僅用罌粟堿。動脈吻合完畢,用3%罌粟堿行血管周圍封閉。術(shù)后肌注罌粟堿30mg,1/6h，5d后停藥。B組(抗凝劑組)再植術(shù)中靜滴低分子右旋糖酐500ml。術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐1000ml/d，口服阿司匹林0.5g，3次/d。6例病人應用肝素，將12500U肝素加入5%葡萄糖中持續(xù)靜滴，7d后停藥。A組再植65指，成活62指，成活率96%。B組再植67指，成活61指，成活率92%，成活率A組略高于B組。從附表中看出，B組纖維蛋白原和紅細胞壓積稍高于A組，凝血酶原時間延長，其余8項指標均略有降低。經(jīng)統(tǒng)計學處理，所檢測的11項指標兩組間對比，結(jié)果表明差異無顯著性(p>0.05)。附表A、B組檢測項目與結(jié)果(x±s)

項目A組B組P

血小板(109/L)146.56±31.74142.14±23.88>0.05出血時間(mim)2.04±0.492.00±0.40>0.05凝血時間(mim)2.76±0.432.74±0.44>0.05凝血酶原時間(s)12.25±1.1813.72±3.98>0.05纖維蛋白原(g/L)3.54±0.063.59±0.56>0.05全血粘度：低切粘度(mPa.s)8.26±1.837.56±1.35>0.05高切粘度(mPa.s)5.46±0.455.46±0.42>0.05血漿粘度(mPa.s)1.64±0.061.63±0.04>0.05紅細胞壓積(%)40.51±2.9641.07±3.25>0.05紅細胞電泳(s-1)16.60±0.9116.33±0.80>0.05血沉(mm/h)14.63±4.9913.91±3.51>0.05

㈤植入型罌粟堿緩釋劑的試驗與應用以往斷指再植手術(shù)后常規(guī)肌肉注射罌粟堿以防吻合的血管痙攣，本研究證實在吻合血管的局部應用罌粟堿防治血管痙攣的可行性。研究分為三部分。第一部分：125I－罌粟堿植入劑的制備和藥代動力學研究試驗動物及分組1、試驗采用健康昆明種小白鼠，體重28±2g，雌雄兼有，隨機分成藥物植入后2、4、6、8、10、12、14d七個組。每組5只（雄性2只，雌性3只），常規(guī)飼養(yǎng)。2、125I－罌粟堿植入劑的制備125I－罌粟堿采用氧化鹵代技術(shù)，以青海制藥廠生產(chǎn)的分析純罌粟堿鹽酸鹽和RCCAmersham公司生產(chǎn)的Na125I為原料制備；用Sigma公司生產(chǎn)的zerolitFF分離，以重蒸氯芳（天津化學試劑廠）精制。125I罌粟堿賦形劑罌粟堿植入劑加工工藝制成試驗用藥，1300C高溫下消毒2小時，封裝備用。3、125I－罌粟堿體內(nèi)穩(wěn)定性檢查125I－罌粟堿植入劑植入2天，測定甲狀腺、血液殘留藥物的放射性活度。4、藥物植入試驗動物采用已醚全身麻醉，在左股部內(nèi)側(cè)切開，將藥物植入股部肌肉內(nèi)縫合。5、觀察指標⑴藥物殘留量藥物植入后的不同時間，手術(shù)取出未消化吸收的藥物塊，測定放射性活度，計算出藥物的殘留量。⑵血藥濃度在藥物植入后的不同時間，取血用檸檬酸鈉抗凝，然后取0.4ml全血，測定放射性活度，計算出每毫升血的放射性活度。⑶器官和組織的殘留量在藥物植入后的不同時間，取出心、肝、脾、肺、腎、腦和肌肉，用濾紙吸干殘血，剃去其它組織和外膜，在Shimadzu組織天平上準確稱重后測量放射性活度，再計數(shù)出每克組織的放射性活度。放射性活度測量用全自動LKB1282晶體閃爍計數(shù)器，在結(jié)果統(tǒng)計時已扣除了125I的衰變值。結(jié)果：①125I－罌粟堿在體內(nèi)穩(wěn)定且沒有脫碘現(xiàn)象發(fā)生。②罌粟堿的釋放量。試驗測定了罌粟堿植入劑植入小白鼠體內(nèi)2、4、6、8、10、12、14d罌粟堿的殘留量。罌粟堿植入后2d已有40％釋放，植入后6d達66.9％，植入后14d僅剩余2.1％。說明罌粟堿植入后6d內(nèi)仍有一定的藥物濃度，這樣可確保血管不發(fā)生痙攣。③血藥濃度測定。125I－罌粟堿植入劑植入后，測定2、4、6、8、10、12、14天全血的計數(shù)率（min－1），以此代表罌粟堿在血中的含量。植入后2天血藥濃度開始下降，4天下降為2天的一半，以后平穩(wěn)下降，一直到14天血內(nèi)仍有少量的罌粟堿。這一結(jié)果與藥物植入后的緩釋結(jié)果一致。④藥物組織殘留量的測定。每克組織計數(shù)率（min－1）在腎臟的計數(shù)率最高，腦中最低，而心、肝、脾和肺臟多較低。說明罌粟堿植入劑植入機體后，經(jīng)組織吸收，進入血液，由腎臟排出體外，機體主要臟器和組織殘留量甚少。第二部分：罌粟堿緩釋劑防止血管痙攣的動物試驗1.試驗藥物：將罌粟堿制備成植入型緩釋劑（由中國醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所制備）。2.健康家兔30只（中國醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所提供），體重2－2.5kg，隨機分為3組，即試驗組（局部植入罌粟堿緩釋劑組）共10只。術(shù)后分6h、1、3、5、10d5個小組，每組2只。對照Ⅰ組（術(shù)后注射鹽酸罌粟堿組）共10只，術(shù)后按試驗組分成5小組。對照Ⅱ組（局部植入賦形劑組）共10只，按試驗組分成5小組。3.試驗方法：室溫180C－220C，硫噴妥鈉麻醉，手術(shù)顯露兩側(cè)股動脈，先用上海產(chǎn)SXPⅠ型手術(shù)顯微鏡測量股動脈直徑，切斷后在手術(shù)顯微鏡下以10－0無損傷線端端縫合。試驗組在血管吻合口周圍植入罌粟堿緩釋劑15mg，對照Ⅱ組血管吻合口周圍植入賦形劑15mg，對照Ⅰ組不植入任何藥物，術(shù)后每隔6小時肌肉注射一次鹽酸罌粟堿2mg／kg體重。結(jié)果：①血管通暢率：試驗組和對照Ⅰ組血管均通暢，通暢率為100％，對照Ⅱ組血管通暢率為85％。②冷凍肢體半小時后各小組股動脈吻合口直徑：觀察前在家兔兩側(cè)股部放置約200g重冰塊，冷凍肢體半小時后麻醉手術(shù)暴露出股動脈，測量各組吻合口血管直徑（mm）。結(jié)果：試驗組與對照Ⅰ組股動脈較正?？s小10％－15％左右。而對照Ⅱ組股動脈直徑較正常縮小30％－40％，呈痙攣狀態(tài)。試驗組與對照Ⅰ組股動脈直徑比較無顯著性差異（p＞0.05）。而與對照Ⅱ組比較有非常顯著性差異（p＜0.01＝。③組織學檢查：試驗中觀察到植入的罌粟堿緩釋劑松散的浸泡在血管的周圍組織中，與周圍組織無明顯粘連。每小組切取2條包括吻合口在內(nèi)的3cm長血管，用10％福爾馬林浸泡固定，切片觀察。結(jié)果除對照Ⅱ組有3條血管吻合口有血栓外，其余血管均通暢，各組血管周圍組織粘連，炎性反應均極相似，無顯著性差異。第三部分：罌粟堿緩釋劑的臨床應用隨機將斷指再植病人分為局部植入罌粟堿緩釋劑組和全身應用罌粟堿抗痙攣組進行對照觀察。1、局部植入罌粟堿組：本組32例41指，年齡4－51歲，平均22.5歲。手術(shù)方式：常規(guī)清創(chuàng)后，按固定骨骼、縫合屈伸肌腱、吻合指背靜脈、指動脈、指神經(jīng)的順序再植，吻合血管完畢后，每條血管周圍放置罌粟堿緩釋劑15mg，然后縫合皮膚。術(shù)后應用抗生素及低分子右旋糖酐，不使用罌粟堿妥拉蘇林等抗血管痙攣藥。結(jié)果再植41指成活39指，成活率95.1％。2、術(shù)后全身應用罌粟堿抗痙攣組：本組30例，38指，年齡6－57歲，平均24歲。手術(shù)方式同局部應用罌粟堿組。但術(shù)中不放置任何藥物，術(shù)后常規(guī)應用抗生素、低分子右旋糖酐，罌粟堿30mg及妥拉蘇林25mg各6h肌肉注射一次，持續(xù)7－10天。再植38指中成活36指，成活率94.7％。㈥斷指再植高血凝狀態(tài)研究研究分兩個階段進行:第一階段對448例698個斷指再植病人進行血小板檢測。1.手術(shù)后常規(guī)應用罌粟堿、妥拉蘇林、阿司匹林、低分子右旋糖酐等藥物。再植成活組血小板x176×109/L±6;失敗組血小板x245×109/L±114，二者有非常顯著性差異（p<0.01）。2.血小板在x201-300×109/L組比100-200×109/L組失敗率高達2.5倍，而血小板超過了300×109／L組失敗率高達53.3％。說明血小板指數(shù)升高是引起斷指再植失敗的一個重要因素。3．高血凝狀態(tài)時血小板于術(shù)后第1－2日內(nèi)升至高峰，維持7－10天，2周后漸降正常，說明一周內(nèi)再植失敗率高的原因。第二階段對102例斷指再植病人同時進行血液凝固和抗凝固兩個系統(tǒng)的測定，以及血液流變學檢查。1、研究方法（1）測定時間：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48小時，（2）測定項目血小板計數(shù)（Bpc）、血小板粘附試驗（PAdt）、凝血酶元時間（PT）、纖溶酶元時間（Pg）、抗凝血酶活性（AT－Ⅲa）、血液流變學檢測。2、結(jié)果（1）血凝變化：Bpc：成活組：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48小時分別為197×109／L、