頭痛中醫(yī)診療專(zhuān)項(xiàng)方案

頭痛中醫(yī)診療方案（）一、概念頭痛是由外感六淫、內(nèi)傷雜病引以自覺(jué)頭部疼痛為臨床特征一個(gè)常見(jiàn)病癥。頭痛多在前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引發(fā)者多表現(xiàn)為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由內(nèi)傷病因所致者長(zhǎng)以昏痛、隱痛、空痛為其特點(diǎn)。頭痛可見(jiàn)于多個(gè)西醫(yī)急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經(jīng)癥等出現(xiàn)以頭痛為關(guān)鍵臨床表現(xiàn)者，本節(jié)僅就腦病專(zhuān)科范圍內(nèi)疾病進(jìn)行辨治。二、診療依據(jù)參考王永炎、嚴(yán)世蕓主編《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上?？萍汲霭嫔纾┘癏IS《國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)》（第2版（ICHD-II））、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（第1版）診療依據(jù)進(jìn)行診療。（一）疾病診療1、中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)鍵癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（2）輔助檢驗(yàn)：應(yīng)查血常規(guī)、測(cè)血壓，必需時(shí)進(jìn)行顱腦CT、MRI檢驗(yàn)、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD)、血液流變學(xué)指標(biāo)，幫助診療。2、西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)頭痛分類(lèi)參考《國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)》，多種原發(fā)性頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》，包含偏頭痛、擔(dān)心型頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛和部分繼發(fā)性頭痛，須除外顳動(dòng)脈炎、低顱壓綜合征、肥厚性硬腦膜炎及非本專(zhuān)科系統(tǒng)相關(guān)其它繼發(fā)性頭痛，比如眼、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾病。1）偏頭痛以無(wú)先兆性偏頭痛為例，診療標(biāo)準(zhǔn)以下：A.符合B-D項(xiàng)特征最少5次發(fā)作；B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)診療或診療無(wú)效）連續(xù)4～72小時(shí)；C.最少有下列中2項(xiàng)頭痛特征；1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中或重度疼痛4.日?；顒?dòng)（如走路或爬樓梯）會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免這類(lèi)活動(dòng)D.頭痛過(guò)程中最少伴隨下列1項(xiàng)；1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病。2）叢集性頭痛A．最少有5次頭痛發(fā)作符合B～D；B．嚴(yán)重單側(cè)眶部、眶上和(或)顳部疼痛，不處理連續(xù)15～180分鐘；C．發(fā)作頻率：隔日1次到每日8次；D．頭痛時(shí)在頭痛側(cè)最少伴有下列1項(xiàng)體征：(1)結(jié)膜充血；(2)流淚；(3)鼻塞；(4)流涕；(5)前額和面部出汗；(6)瞳孔縮??；(7)上瞼下垂；(8)眼瞼水腫。3）擔(dān)心型頭痛A．最少以前有10次頭痛發(fā)作需符合B～D所列標(biāo)準(zhǔn)。這種頭痛發(fā)作數(shù)目：＜180日/年(<15天／月)；B．頭痛連續(xù)30分鐘到7天；C．最少含有下列疼痛特征中2項(xiàng)：(1)壓迫或緊束感(非搏動(dòng)性)性質(zhì)；(2)嚴(yán)重性為輕度或中度(干擾但不妨礙日常活動(dòng))；(3)兩側(cè)性；(4)行走、上下樓梯或相同日常體力活動(dòng)時(shí)頭痛不加重；D．需含有下列2項(xiàng)：(1)無(wú)惡心或嘔吐（厭食可出現(xiàn)）；(2)畏光和畏聲缺如，或是只有1項(xiàng)。（二）證候診療1、風(fēng)寒頭痛證：頭痛較急，連及項(xiàng)背，或有緊束感，惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)加劇，骨節(jié)酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風(fēng)熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發(fā)燒惡寒，面紅目赤，咽喉腫痛，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3、風(fēng)濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽(yáng)上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時(shí)作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹肢重，苔白膩，脈沉弦或沉滑。6、瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢(shì)綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)兒弱。8、肝腎陰虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無(wú)力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌紅而干，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或弦數(shù)。（三）判別診療1、中醫(yī)判別診療（1）眩暈：頭痛和眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感和內(nèi)傷兩方面，眩暈則以?xún)?nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多，而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。（2）真頭痛：真頭痛為頭痛一個(gè)特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)猛烈頭痛，連續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)和通常頭痛區(qū)分。2、西醫(yī)判別診療（1）顱內(nèi)占位性病變：臨床上以顱內(nèi)壓增高（即成人顱壓>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等為常見(jiàn)。臨床以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神及意識(shí)障礙、癲癎發(fā)作或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙為主。顱內(nèi)壓增高時(shí)其腦膜、關(guān)鍵血管神經(jīng)受牽拉引發(fā)頭痛，發(fā)病初起不經(jīng)典，重時(shí)可逐步呈連續(xù)性，甚至難以忍受，?？山?jīng)過(guò)影象學(xué)檢驗(yàn)取得確診。（2）低顱壓性頭痛：頭痛以枕部或額部多見(jiàn)，呈輕－中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛和體位有顯著關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。依據(jù)體位性頭痛經(jīng)典臨床特點(diǎn)應(yīng)疑診低顱壓性頭痛，腰穿測(cè)定腦脊液壓力降低（<70mmH2O）能夠確診。三、診療方案（一）辨證選擇中藥湯劑和中成藥1、發(fā)作期、預(yù)防性診療均可辨證選擇口服中藥湯劑。（1）風(fēng)寒頭痛證治法：疏風(fēng)散寒，宣通經(jīng)絡(luò)。推薦方藥：川芎茶調(diào)散。（2）風(fēng)熱頭痛證治法：祛風(fēng)清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。（3）風(fēng)濕頭痛證治法：祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)利竅。推薦方藥：羌活勝濕湯。（4）肝陽(yáng)上亢證治法：平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本院協(xié)定方：平肝脈通片。（5）痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。本院協(xié)定方：化痰脈通片。（6）瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。如痰濁和瘀血相兼為患（痰瘀阻絡(luò)），考慮可使用上述兩方合并使用。（7）氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。本院協(xié)定方：補(bǔ)氣脈通片。（8）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：大補(bǔ)元煎。本院協(xié)定方：益腦回春方。2.辨證選擇口服中成藥：可在使用中藥湯劑同時(shí)配合辨證使用中成藥，如乙酰天麻素片、川芎茶調(diào)散(散劑、顆粒、片劑)、頭痛寧膠囊、丹燈通腦膠囊、三七通舒膠囊等；對(duì)于病程長(zhǎng)、證侯要素較多同時(shí)含有風(fēng)、痰、瘀等癥頭痛患者可選擇步長(zhǎng)腦心通、通心絡(luò)膠囊等診療。3.以上證型辨證如屬于本虛標(biāo)實(shí)證，則可在治標(biāo)后繼續(xù)使用健腦通絡(luò)膏方善后調(diào)理。（二）靜脈滴注中藥注射液在頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選擇中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、疏血通注射液等能夠選擇使用。（三）其它治法（1）針灸診療:①通常頭痛，點(diǎn)按合谷穴。②依據(jù)頭痛輕重緩急，或針、或灸、或點(diǎn)刺放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或二者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷。③可選擇阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于診療偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性診療。（2）推拿診療：依據(jù)辨證選穴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推拿診療。如外感頭痛拿取風(fēng)池、風(fēng)府，揉按兩側(cè)太陽(yáng)穴；通常頭痛可按摩太陽(yáng)，推印堂，拿風(fēng)池。（3）中藥外治和其它診療：可采取相關(guān)中醫(yī)特色診療如中藥熏洗診療、超聲透入診療、經(jīng)絡(luò)通診療、穴位貼敷、中藥藥枕、中藥熱封包診療、腦電生物反饋診療、單純超聲診療、電腦中頻電診療進(jìn)行輔助診療。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)診療如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應(yīng)用其它能緩解偏頭痛發(fā)作診療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)整血管舒縮功效為診療標(biāo)準(zhǔn)，可選擇止吐藥、非甾體類(lèi)藥、曲坦類(lèi)藥等。主動(dòng)去除誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽食物；停用血管擴(kuò)張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作藥品。（五）護(hù)理護(hù)理內(nèi)容包含體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理等，注意心理疏導(dǎo)，避免擔(dān)心、焦慮、疲憊等誘發(fā)原因，要注意做好健康宣傳教育工作。四、療效評(píng)價(jià)(一)頭痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頭痛評(píng)價(jià)采取數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)，用0—10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無(wú)痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛數(shù)字(1-3.5為輕度，3.6—6.5為中度，6.6-10為重度)，對(duì)多種類(lèi)型頭痛可進(jìn)行尼莫地平減分法評(píng)價(jià)療效。(二)偏頭痛評(píng)價(jià)方法選擇癥狀記分法+疼痛量表測(cè)定法來(lái)評(píng)價(jià)偏頭痛診療效果。1．癥狀記分法(1)主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無(wú)發(fā)作;3分：每個(gè)月發(fā)作2次以下(≤2次);6分：每個(gè)月發(fā)作3-4次;9分：每個(gè)月發(fā)作5次以上(>／5次)。注：假如頭痛在上次緩解后48小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛連續(xù)時(shí)間：0分：無(wú)發(fā)作;3分：每個(gè)月平均發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí);6分：每個(gè)月平均發(fā)作時(shí)間連續(xù)>12小時(shí)≤2天;9分：每個(gè)月平均發(fā)作時(shí)間連續(xù)>2天。頭痛程度分級(jí)：0分：不痛;3分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為1—3.5;6分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>3.5且≤6．5;9分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>6.5—10。伴隨癥狀：0分：無(wú);1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi)項(xiàng);2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項(xiàng);3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項(xiàng)。(2)次癥：其它癥狀按項(xiàng)計(jì)算,無(wú)癥狀為0分，有癥狀為1分。計(jì)算積分之和。2．偏頭痛發(fā)作期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：用藥二十四小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其后48小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)再次發(fā)作;(2)有效：用藥二十四小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時(shí)內(nèi)并維持疼痛減輕;(3)無(wú)效：用