高危人群健康管理工作規(guī)范

關(guān)于高危人群健康管理工作規(guī)范高危人群健康管理是針對個(gè)體與群體的、與高血壓糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險(xiǎn)行為，保持低危或健康行為的措施和行動(dòng)。

管理的目的是干預(yù)，采取的措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月高危人群健康管理增強(qiáng)健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率掌握行為改變技能，促進(jìn)高危人群改變危險(xiǎn)行為，采取或保持健康行為降低或預(yù)防高危人群患病的危險(xiǎn)。目的

危險(xiǎn)因素水平l

危險(xiǎn)因素水平lI

危險(xiǎn)因素水平lII危險(xiǎn)性譜危險(xiǎn)性譜遺傳基礎(chǔ)血壓超重肥胖飲食血糖疾病酗酒第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月在懸崖邊上搭建堅(jiān)固的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車重要——

預(yù)防為主，

防患未然高危人群健康管理第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月高危人群健康管理

以高危人群為中心的原則等同社會市場營銷：區(qū)分不同的高危人群；設(shè)計(jì)服務(wù)產(chǎn)品、吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素社區(qū)參與的原則社區(qū)能建立、維持和強(qiáng)化人與人之間行為準(zhǔn)則的作用高危人群參與原則高危人群參與管理計(jì)劃地制定、實(shí)施和評估是保證工作質(zhì)量和效率的重要條件行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則行為動(dòng)機(jī)理論、社會認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等

可持續(xù)性原則性別平等原則遵循的原則第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月高危人群健康管理

開展健康教育和健康促進(jìn)重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護(hù)能力主要內(nèi)容：危險(xiǎn)因素、防治知識、疾病癥狀、預(yù)防措施等方法與形式：培訓(xùn)、講座、小組討論、分發(fā)宣傳材料、放錄像等

開展行為干預(yù)，促進(jìn)健康行為的形成和維持重要性：預(yù)防或減少高血壓、糖尿病的發(fā)生內(nèi)容：需求評估、干預(yù)計(jì)劃制定、技能培訓(xùn)、應(yīng)用不同行為模型

進(jìn)行個(gè)體危險(xiǎn)因素評估，提供咨詢和檢測服務(wù)必要性：確定個(gè)體危險(xiǎn)水平和狀況，促使針對性開展干預(yù)內(nèi)容：個(gè)體危險(xiǎn)因素評價(jià)、咨詢、定期檢測內(nèi)容第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)狀第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)狀分類機(jī)構(gòu)覆蓋率登記人數(shù)發(fā)現(xiàn)率指導(dǎo)人數(shù)干預(yù)率高血壓99.45%15121183.00%

137843291.16%

糖尿病99.66%10846832.15%

98325790.65%

2015年度全省社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理情況第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范主要內(nèi)容

管理對象管理內(nèi)容

高危人群篩查

高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)與納入管理標(biāo)準(zhǔn)

隨訪評估健康體檢轉(zhuǎn)歸管理

管理要求

工作指標(biāo)職責(zé)分工

附件

高危人群隨訪服務(wù)記錄表

高危人群指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容

高危人群健康管理等級評定指標(biāo)第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范管理對象

轄區(qū)內(nèi)常住的高血壓、2型糖尿病高危人群常住是指在本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道）連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范高危人群篩查被動(dòng)篩查：以35周歲及以上常住居民為重點(diǎn)，建議其至少每2年測1次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率主動(dòng)篩查：利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區(qū)診斷、首診測血壓等途徑開展篩查準(zhǔn)備接近認(rèn)可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標(biāo)人群關(guān)系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、醫(yī)生……)與目標(biāo)人群有一定聯(lián)系，有可能支持工作（居委會、社區(qū)、轄區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主對目標(biāo)人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安、街道、診所……)第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月高血壓高危人群的判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪評估

建檔管理：對檢出的高血壓、2型糖尿病高危人群進(jìn)行登記造冊，建立高危人群信息庫隨訪管理：每半年至少進(jìn)行1次隨訪管理，給予個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，開展危險(xiǎn)因素干預(yù)與評估定期監(jiān)測：高血壓高危人群每半年測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或收集血糖檢測信息），有條件的每3年做1次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險(xiǎn)因素和癥狀測量血壓/血糖、體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，建議糖尿病高危人群每年檢查1次血脂了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等，給予針對性的指導(dǎo)干預(yù)判斷記錄轉(zhuǎn)歸情況每次隨訪均應(yīng)包含以上所有內(nèi)容，在隨訪記錄表中詳細(xì)填寫，不要隨意刪減！浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪管理內(nèi)容第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月對所有管理高血壓、2型糖尿病高危人群每兩年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)

常規(guī)體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、

腹部檢查等建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康體檢第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范轉(zhuǎn)歸管理原則上每年開展1次危險(xiǎn)因素評估，根據(jù)評估結(jié)果對管理高危人群進(jìn)行重新判定第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月本表為高血壓、2型糖尿病高危人群在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄癥狀體征、生活方式、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)歸等隨訪信息填寫注意事項(xiàng)：根據(jù)高危個(gè)體情況如實(shí)記錄指導(dǎo)建議有針對性，避免千篇一律詳細(xì)記錄、完整填寫，無缺漏項(xiàng)及時(shí)記錄轉(zhuǎn)歸情況，按要求納入相應(yīng)人群管理及時(shí)更新，如聯(lián)系電話等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素：無危險(xiǎn)因素時(shí)填0，有相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?/p>

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量攝鹽/食用油攝入情況：根據(jù)家庭消耗量法估計(jì)心理調(diào)整/遵醫(yī)行為：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月輔助檢查：記錄在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查結(jié)果，如血脂檢測接受管理程度：是否按照要求完成監(jiān)測、干預(yù)和隨訪工作，由責(zé)任醫(yī)生選擇相應(yīng)選項(xiàng)此次隨訪分類：高血壓高?！翱刂茲M意”為血壓<130/85mmHg，糖尿病高?！翱刂茲M意”為空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L轉(zhuǎn)歸情況：高危管理對象是否向一般人群和患者進(jìn)項(xiàng)轉(zhuǎn)歸，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行登記并注明原因浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)記錄表填寫說明第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月提高健康管理率和規(guī)范管理率：通過多途徑篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多居民愿意接受服務(wù)；發(fā)揮健康教育和健康促進(jìn)的作用，特別是首診醫(yī)生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進(jìn)行有針對性行為干預(yù)，改善危險(xiǎn)因素水平保證管理連續(xù)性：高危人群健康管理應(yīng)與簽約服務(wù)、門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪和指標(biāo)檢測可采用多種方式。規(guī)范檔案管理：隨訪評估信息及時(shí)記入健康檔案，有條件的可開展高危人群信息化管理

現(xiàn)階段高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理應(yīng)達(dá)到《高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理等級評定》基本管理級要求，鼓勵(lì)有條件的參照標(biāo)準(zhǔn)管理級、綜合管理級開展管理浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范服務(wù)要求第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月高危人群發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)涵義：考察高危人群篩查發(fā)現(xiàn)工作情況計(jì)算方法：年末登記高危人群數(shù)÷轄區(qū)常住人口數(shù)×100%浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)高危人群健康管理率指標(biāo)涵義：考察高危人群實(shí)際管理數(shù)量計(jì)算方法：當(dāng)年管理高危人群數(shù)÷轄區(qū)估算高危人群總?cè)藬?shù)×100%健康管理含義：建檔、每年實(shí)施至少1次隨訪管理轄區(qū)估算高危人群數(shù)

：常住成年人口數(shù)×成年人高危人群患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)診斷獲得或是選用本省、全國近期患病率指標(biāo)）

根據(jù)2010年全省調(diào)查數(shù)據(jù)，成年人高血壓高危患病率99.02%，糖尿病高危

患病率83.39%第29頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)高危人群規(guī)范管理率指標(biāo)涵義：考察高危人群管理質(zhì)量計(jì)算方法：當(dāng)年規(guī)范管理高危人群數(shù)÷當(dāng)年管理高危人群數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（每半年至少進(jìn)行1次隨訪管理，高血壓高危人群每半年測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建議每兩年1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）一般人群/患者轉(zhuǎn)歸率指標(biāo)涵義：考察高危人群管理效果計(jì)算方法：當(dāng)年轉(zhuǎn)為一般人群/患者數(shù)÷當(dāng)年管理高危人群數(shù)×100%第30頁,共33頁，星期六，2024年，5月浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范社區(qū)等級評定管理流程指標(biāo)一級二級三級崗位設(shè)置責(zé)任醫(yī)生/全科醫(yī)生/聯(lián)村醫(yī)生√√√公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡(luò)員√√√信息管理員

√√質(zhì)量控制員

√√健康/疾病管理責(zé)任師

√高血壓高危人群管理范圍高值血壓√√√超重或肥胖√√√高血壓家族史

√長期過量飲酒

√

√長期膳食高鹽

√√√年齡≥55周歲

√2型糖尿病高危人群管理范圍糖調(diào)節(jié)受損√√√超重或肥胖√√√靜坐生活方式

√2型糖尿病家族史

√有妊娠糖尿病史或巨大兒分娩史

√血脂異常

√√動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者

√高血壓患者

√有一過性類固醇糖尿病史

√多囊卵巢綜合征患者

√長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療患者

√年齡≥40歲

√篩查發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)率≥1.0%≥2.0%≥4.0%2型糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)率≥1.0%≥2.0%≥4.0%第31頁,共33頁，星期六，2024年，5月管理流程指標(biāo)一級二級三級高危人群檔案內(nèi)容建檔信息（危險(xiǎn)因素、體格檢查等）√√√隨訪信息（生活方式指導(dǎo)等）√√√