醫(yī)療美容免責(zé)協(xié)議書范本范文

醫(yī)療美容免責(zé)協(xié)議書范本范文

甲方（醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：_____________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

乙方（顧客）：_________________________

身份證號(hào)碼：__________________________

地址：_________________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

鑒于甲方為專業(yè)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，乙方為自愿接受醫(yī)療美容服務(wù)的顧客，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的要求，為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)：_______________________。

1.2乙方已充分了解所接受醫(yī)療美容服務(wù)的性質(zhì)、可能的風(fēng)險(xiǎn)及后果，并自愿選擇接受甲方提供的服務(wù)。

第二條風(fēng)險(xiǎn)告知

2.1甲方已向乙方充分告知醫(yī)療美容服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于感染、疼痛、瘢痕、效果不滿意等。

2.2乙方確認(rèn)已充分理解并接受上述風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)可能發(fā)生的后果表示理解。

第三條免責(zé)條款

3.1甲方在提供醫(yī)療美容服務(wù)過程中，如因乙方自身原因或不可抗力因素導(dǎo)致服務(wù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3.2乙方在接受服務(wù)過程中，如因自身原因?qū)е路?wù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第四條保密條款

4.1甲方承諾對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療記錄予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方披露。

4.2乙方同意甲方為醫(yī)療管理和研究目的，可使用乙方的非個(gè)人信息。

第五條爭(zhēng)議解決

5.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第六條其他

6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________________________

法定代表人或授權(quán)代表簽字：_________________

日期：_____________________________

乙方簽字：______________________________

日期：_____________________________

（以下無正文）