上消化道出血的護(hù)理75678

1、,上消化道出血的護(hù)理,2,上消化道出血,概念： 指屈氏韌帶(Treitz)以上 的消化道，包括食管、 胃、十二指腸、胰、膽 道病變引起的出血，以 及胃空腸吻合術(shù)后的空 腸病變出血。,3,Treitz韌帶,十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶， 又叫Treitz韌帶。手術(shù)中， Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸 起始的部位。,4,病因,食管疾病,5,食管炎,食管 潰瘍,食管癌,食管疾病,6,驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀 慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 體檢多有脾大、腹水、

2、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??； 預(yù)后差，死亡率高,食管疾病,食管胃低靜脈 曲張破裂出血,7,食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷,8,食管疾病,食管賁門粘膜 撕裂伴出血,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增 賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),9,病 因,胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍 慢性胃炎 急性胃粘膜病變 胃癌 胃粘膜脫垂 胃動(dòng)脈硬化，Dieulafoy病 十二指腸炎等,10,居消化道出血首位，年輕人好發(fā),消化性潰瘍出血,球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性,周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重， 部分出血后疼痛緩解,一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便

3、潛血陽(yáng)性，量大可嘔血。,內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié) 合活檢可鑒別良惡性。,11,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀,急性胃粘膜病變,多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、 嚴(yán)重感染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、消炎藥后,病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛 或淺表潰瘍,出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,12,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血,胃 癌,有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血,年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦,體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,13,病 因,肝、膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流 入十二指腸, 造成嘔血或便血。 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤

4、破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。,14,臨床表現(xiàn),嘔 血,失血性 周圍循環(huán)衰竭,黑便或便血,其他,臨 床 表 現(xiàn),15,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用,嘔血,上消化道出血的特征性癥狀,臨 床 表 現(xiàn),16,有黑便不一定伴有嘔血,黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便,臨 床 表 現(xiàn),17,周圍循環(huán)衰竭,出血量大、出血速度快時(shí)可出現(xiàn)下述癥狀,頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變,臨 床 表 現(xiàn),18,氮質(zhì)血癥：約24-48h可達(dá)高峰,發(fā)熱：

5、多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱,其他 臨床表現(xiàn),貧血和血常規(guī)變化,臨 床 表 現(xiàn),19,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無(wú)血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊,20,治 療,臥床休息 保持安靜平臥位、下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 頭偏向一側(cè),避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏 測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積

6、、電解質(zhì)、肝腎功能等,21,緊急處理,早期聯(lián)合用藥： PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）,治 療,22,抑酸藥物,血管活性藥物 (除外生長(zhǎng)抑素及其類似物),常用藥物,生長(zhǎng)抑素及其類似物,抗菌藥物,治 療,23,抑酸藥物,臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）,治 療,24,常規(guī)止血藥,治 療,凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì),25,出血患者,抗休克對(duì)策,急診內(nèi)鏡檢查,彌漫性出血

7、無(wú)出血點(diǎn),血管露出 確認(rèn)出血點(diǎn) 彌漫性出血,大量出血 視野不良,藥物療法,內(nèi)鏡下止血法,經(jīng)血管介人 （IVR）止血,止血,大量出血 止血不能,止血,手術(shù),止血不能 3日內(nèi)，3次大量出血發(fā)作,器械治療,26,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,27,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的

8、概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,28,外科治療,外科手術(shù) 適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效 應(yīng)盡量避免,29,29,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),30,護(hù)理評(píng)估：間斷嘔血2小時(shí) 黑便兩次 血壓 100/60mmHg 紅細(xì)胞 3.661012/L(3.85.1) 血紅蛋白 108g/L（115150） 護(hù)理目標(biāo)：血容量逐漸恢復(fù)，血壓穩(wěn)定,護(hù)理問(wèn)題,P1 血容量不足 與上消化道出血有關(guān),31,P1 血容量不足,1 體位與保持呼吸道通暢: 大出血時(shí)平臥下肢略抬高； 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)； 及時(shí)清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立靜脈通道: 配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確實(shí)施輸血、輸液等急救措施

9、 觀察治療效果及不良反應(yīng),避免急性肺水腫,32,輸血指征,血容量補(bǔ)足指征,血紅蛋白低于70g/L 失血量超過(guò)自身血容量25%,失血性休克,體位性暈厥、血壓下降、 心率增快,尿量大于20ml/h,脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力 收縮壓接近正常 脈壓差大于30mmHg,四肢末梢由濕冷 轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn),P1 血容量不足,33,P1 血容量不足,3 飲食護(hù)理：,出血停止后,急性期,少量出血期,急性大出血伴惡心、 嘔吐時(shí)禁食,出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食,少量出血無(wú)嘔吐，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食,34,P1 血容量不足,4 心理護(hù)理：觀察病人心理反應(yīng) ；關(guān)

10、心、安慰病人；經(jīng)常巡視 5 嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、頸靜脈充盈情況并準(zhǔn)確記錄出入量 6 觀察病人嘔血、黑便情況，評(píng)估出血量及有無(wú)繼續(xù)或再次出血的征象,35,大便潛血 陽(yáng)性（） 出血量5ml,黑便： 每日出血量在 50-70ml 嘔血： 出血量250ml,出血量500ml且速度較快： 可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸 心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等 甚至出現(xiàn)休克,P1 血容量不足,36,P1 血容量不足,37,1 反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便， 伴腸鳴音亢進(jìn) 2 在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速 輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降 3 血紅蛋白

11、、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 持續(xù)增高 4 在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或 再次增高 5 原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性 縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血,P1 血容量不足,38,7 肝硬化并上消化道出血的病人， 觀察有無(wú)并發(fā)感染、黃疸加重、 肝性腦病 8 定期復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì) 胞比容、血紅蛋白 護(hù)理評(píng)價(jià)：血容量逐漸恢復(fù)，血壓130/65mmHg,P1 血容量不足,39,39,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),40,護(hù)理評(píng)估：間斷嘔血2小時(shí) 平臥時(shí)惡心 嘔出咖啡色內(nèi)容物 分泌物不能立即排除 護(hù)理目標(biāo)：防止病人發(fā)生窒息,

12、護(hù)理問(wèn)題,P2 潛在并發(fā)癥：窒息 與嘔血、分泌物不能排除有關(guān),41,P2 潛在并發(fā)癥：窒息,1 保持呼吸通暢，給予吸氧 2 病人在嘔吐時(shí)，協(xié)助采取頭低側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)， 防止窒息 3 病人大量嘔血時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)異物 4 密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生 5 嘔吐或黑便后及時(shí)清除血跡、污物，及時(shí)更換床單 6 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引、氣管切開(kāi)包等 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生窒息,42,42,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的危險(xiǎn),43,護(hù)理評(píng)估：精神、睡眠、食欲差 頭暈、乏力 體力下降 護(hù)理目標(biāo)：病人體力逐漸恢復(fù),護(hù)理問(wèn)題,P3 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān),4

13、4,P3 活動(dòng)無(wú)耐力,1 大量出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息 2 協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換 3 限制活動(dòng)期，協(xié)助完成個(gè)人日常生活，如進(jìn)食、 皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡 4 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖 5 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量 并為病人制定可行的活動(dòng)計(jì)劃 6 防止跌倒/墜床，加用床欄,護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，可生活基本自理,出血期,出血停止期,- 臥床休息 - 指導(dǎo)坐起站立 - 需陪同入廁所,- 協(xié)助完成日常生活 如：洗漱、更衣、進(jìn)食 - 室內(nèi)活動(dòng)：?jiǎn)未畏鲂羞B續(xù) 行走可達(dá)到510米,- 生活基本自理 - 室內(nèi)活動(dòng)：?jiǎn)未芜B續(xù) 行走達(dá)到1015米,P3

14、活動(dòng)無(wú)耐力,- 絕對(duì)臥床休息 - 定時(shí)更換體位 - 床上大小便,恢復(fù)期,活動(dòng)受限期,46,46,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),47,護(hù)理評(píng)估：焦慮自評(píng)表65分 情緒不穩(wěn)定 護(hù)理目標(biāo)：減輕病人焦慮程度,護(hù)理問(wèn)題,P4 焦 慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后情況有關(guān),48,1 鼓勵(lì)病人說(shuō)出焦慮的原因及自我感受 2 加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的介紹，解釋各項(xiàng)檢查、 治療及護(hù)理措施和效果 3 出血期間陪伴病人，使其有安全感 4 提供安全舒適的環(huán)境 5 加強(qiáng)護(hù)患溝通，善于傾聽(tīng)，耐心解 答病人或家屬的提問(wèn)，取得信任,P4 焦慮,護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮自評(píng)表42分，情緒基本穩(wěn)定,焦慮自評(píng)量表 SAS,按照中國(guó)常模結(jié)果，

15、SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中5059分為輕度焦慮，6069分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮,P4 焦慮,50,50,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),51,護(hù)理評(píng)估: 年齡65歲 頭暈 肢體乏力 視力下降 跌倒 /墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：3分 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒、墜床等安全事件,護(hù)理問(wèn)題,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn) 與上消化道出血引起頭暈、乏力有關(guān),52,P3 活動(dòng)無(wú)耐力,1 大量出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息 2 協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換 3 限制活動(dòng)期，協(xié)助完成個(gè)人日常生活，如進(jìn)食、 皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡 4 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖 5

16、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量 并為病人制定可行的活動(dòng)計(jì)劃 6 防止跌倒/墜床，加用床欄,護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，可生活基本自理,53,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),1 加強(qiáng)防范： 定期檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患 與病人和家屬溝通取得理解與配合 告知有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，并簽字 病床高度合適（調(diào)整后立即還原把手） 躺臥拉起床欄 預(yù)警標(biāo)識(shí)清晰，夜間留陪一人,54,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),2 改善環(huán)境： 廁所、浴室、走廊設(shè)置扶手 走道寬敞無(wú)障礙物 廁所、浴室鋪設(shè)防滑墊，設(shè)置呼叫鈴 病房光線明亮，地面干燥 病房環(huán)境安靜，利于休養(yǎng),55,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),3 日常生活： 日常用品放

17、在易取的地方 看護(hù)下進(jìn)行日?；顒?dòng) 著長(zhǎng)短大小合適的衣褲、鞋 4 勤巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患 出現(xiàn)頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫(yī) 生配合處理。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交班,護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生跌倒、墜床,56,56,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),57,護(hù)理評(píng)估：出血期禁食 偏瘦，體重48kg 食欲差 消化吸收功能下降 護(hù)理目標(biāo)：攝入足夠的能量，維持最佳營(yíng)養(yǎng)狀況,護(hù)理問(wèn)題,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與禁食、低于機(jī)體需要量有關(guān),58,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),1 禁食期遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等 2 病情穩(wěn)定、出血停止后漸進(jìn)溫涼流質(zhì)、高熱量、高維生素飲食 3 避免粗

18、糙、堅(jiān)硬、刺激性食物 4 細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血 5 定期測(cè)體重 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者配合合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好,59,適宜飲食,飲食護(hù)理,不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)飲食： 出血期 恢復(fù)期,飲食,飲食禁忌,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),肝硬化合并 者飲食,60,出血期,恢復(fù)期,少量出血：流食，條件許可時(shí)應(yīng)在短 期內(nèi)以牛奶為主要食物,情況穩(wěn)定：由逐漸增加流質(zhì)飲食量， 并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食，直至 正常飲食,出血停止24小時(shí)后：可開(kāi)始給予少 量的流質(zhì)飲食，密切觀察有無(wú)再出血,大量出血：禁食，迅速由靜脈補(bǔ)液; 嚴(yán)重休克則應(yīng)準(zhǔn)備輸血,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),溫涼流食,半流質(zhì)、軟食,藕粉，每日 5 6 餐,約 2 3 d；

19、出血停止46天仍以米湯為主， 也可給與肉湯，少量多餐,軟面條為主食，菜肉均應(yīng)切碎煮 爛，易于消化吸收,稀米粥、細(xì)面條湯、蒸雞蛋、芝 麻糊等。每次約150200g,710d, 每日45餐，每次少于250g,以米湯為主, 亦可進(jìn)食適量牛奶, 每餐少于 100 mL；,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),62,損傷胃黏膜引起出血,強(qiáng)烈刺激胃酸分泌不利于炎癥消退,對(duì)肝臟的損害較大影響凝血因子的合成,對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用 ,加重病情,忌飲酒,禁煙,忌飲濃茶、咖啡,忌辛辣、刺激性食物,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),1 活動(dòng)出血期,嚴(yán)重出血伴惡心、嘔吐者暫時(shí)禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，還可使胃蠕動(dòng)減緩，胃酸分泌 減少到最低

20、限度。因此，需要給患者補(bǔ)充足夠液體及 電解質(zhì)，必要時(shí)輸新鮮全血 禁食時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)病情需 要而定，一般為1 3d,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),2 出血停止期,此期患者出血停止，為禁食后開(kāi)始進(jìn)食的初始階段，可給予高熱量、高維生素、無(wú)渣的流質(zhì)飲食。以米湯、豆?jié){、藕粉糊、果汁、菜湯等 如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節(jié)500g入鍋加水煎，代茶服用；或者取鮮側(cè)植葉60g、鮮蓮藕250g,上料洗凈、搗爛、取汁，分次飲服，每餐100150ml，一天6餐,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),2 出血停止期,進(jìn)食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷出血停止，患者可過(guò)渡到軟而易消化的半流質(zhì)飲食為主，如藕蛋糕 既取鮮藕汁100ml煮

21、沸，1個(gè)雞蛋調(diào)勻加入沸湯中，加鹽、食油調(diào)味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對(duì)肝火冒犯、痰熱內(nèi)盛之吐血等癥效果明顯，每天45餐,P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),3 病情穩(wěn)定康復(fù)期,飲食治療以富含蛋白質(zhì)的食物為主，少量脂肪、適量碳水化合物，并補(bǔ)充充足的維生素B1、C等，可選進(jìn)食豬瘦肉、雞肉、魚(yú)肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供給蛋白質(zhì)100g 如有肝昏迷傾向者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)低于20g/d。如出現(xiàn)腹水，食鹽攝入量應(yīng)低于2g/d，有利于降低血氨濃度和減輕腹水 也可選食一些中藥膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康復(fù),P6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào),67,67,血容量不足,知識(shí)缺乏,護(hù)理問(wèn)題,有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),68,護(hù)理評(píng)估： 詢問(wèn)患者及家屬對(duì)疾病、治療與護(hù)理