高血壓的藥物治療新

高血壓的藥物治療沙河子村衛(wèi)生室 高玉榮,主要內(nèi)容,我國高血壓流行概況（了解）高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)（了解）高血壓定義與分類（熟悉）高血壓的治療原則及目標(biāo)（熟悉）高血壓的非藥物治療（熟悉）高血壓的藥物治療（掌握）,一 、我國高血壓流行概況,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者， 1/5的成人患有高血壓.,1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,我國人群高血壓的患病率及變化趨勢(shì),一 、我國高血壓的知曉率、治療率、控制率,所占比例(%),2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長期精神過度緊張其它危險(xiǎn)因素： 缺乏體力活動(dòng)，吸煙、血脂異常、糖尿病等。,二 、高血壓的危害,高血壓最容易造成腦、心、腎等重要器官的損害。其主要并發(fā)癥有 (1)左心室肥厚 (2)動(dòng)脈粥樣硬化 (3)腦血管意外 (4)腎臟損害 (5)視網(wǎng)膜功能減退。 腦卒中和冠心病是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 高血壓病人最常見的死亡原因：心梗、心衰、腎衰、中風(fēng)、猝死，所以一定要把血壓控制在正常范圍，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。,二、 高血壓的危害,血管病危險(xiǎn)美國2003年研究表明：血壓從115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危險(xiǎn)就增加一倍.臨床實(shí)踐表明：中、重度高血壓，如果沒有及時(shí)治療，5年之內(nèi)大約有一半人會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥；輕度高血壓，如果不治療，7-10年以后，大約有50%的患者發(fā)生并發(fā)癥，10%的患者出現(xiàn)死亡。壽命 以男性30-39歲年齡組為例， 當(dāng)BP=130/90mmhg時(shí)，死亡危險(xiǎn)比低于此水平的人高1.4倍； 當(dāng)BP=140/95mmhg時(shí)，死亡危險(xiǎn)比低于此水平的人高2.5倍； 當(dāng)BP=150/100mmhg時(shí)，死亡危險(xiǎn)比低于此水平的人高5倍；,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素,我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 100109 3級(jí)高血壓(重度)180 110單純收縮期高血壓140 55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損：（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性50歲，女性10umol/L,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的靶器官損害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超聲心動(dòng)圖LVMI:男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù);IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度;eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率,影響高血壓患者預(yù)后的臨床并發(fā)癥,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,四、 高血壓的治療目標(biāo),針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。,降壓治療的基本原則,高血壓是一種“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。如條件充許，使用24小時(shí)平穩(wěn)血壓的藥物，如條件不充許，可使用SFDA批準(zhǔn)的任何安全有效的降壓藥,包括短效藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)。,五、 高血壓的非藥物治療,健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運(yùn)動(dòng)； 減輕精神壓力，保持心理平衡。,六、 高血壓的藥物治療（重點(diǎn)內(nèi)容） 1 藥物治療的策略 2 降壓藥物應(yīng)用的基本原則 3 常用降壓藥物的種類 4 常用降壓藥物的作用特點(diǎn) 5 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 6 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖 7 特殊人群高血壓的處理 8 2010年中國高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn),1、 降壓治療的策略,降壓達(dá)標(biāo)的方式：平穩(wěn)降壓降壓達(dá)標(biāo)并非越快越好，大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平對(duì)老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)藥物治療的時(shí)機(jī)： 高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療 確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療； 1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時(shí)， 再開始降壓藥物治療。,2、 降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,3 、常用降壓藥物的種類,常用的五類降壓藥物,鈣離子拮抗劑（CCB）.,利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,受體阻滯劑,利尿劑,4 、 常用降壓藥物的作用特點(diǎn),鈣 離 子 拮 抗 劑（CCB）,定義：是指能選擇性地阻滯血管平滑肌細(xì)胞上的Ca2+ 通道，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 濃度，從而擴(kuò)張血管，降低血壓，又稱為鈣通道阻滯藥 。主要適應(yīng)癥：高血壓、心絞痛。,降壓長效性指標(biāo)T/P比值,降壓藥的評(píng)價(jià)指標(biāo),常見降壓藥物的不同谷峰比值,氨氯地平、纈沙坦谷峰比值都超過了0.6，屬于具有比較理想谷峰比值的抗高血壓藥物，真正可以1天1次用藥，提供長效平穩(wěn)的降壓效果。有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率。,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,纈沙坦,氨氯地平,動(dòng)脈血壓T/P比值,阿替洛爾,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,長效平穩(wěn),鈣通道阻滯劑的安全使用,鈣通道阻滯劑：無絕對(duì)禁忌癥，可與其它四類藥物聯(lián)合應(yīng)用。短效鈣通道阻滯劑，特別是硝苯地平，不應(yīng)長期治療高血壓。以DCCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥化硬化及周圍血管病者。常見不良反應(yīng)：頭痛、面部潮紅、腳踝水腫、心悸、牙齦增生等急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者一般不推薦使用短效硝苯地平。非二氫吡啶類也可降壓，但會(huì)抑制心臟收縮功能及傳導(dǎo)。二至三度房室傳導(dǎo)阻滯者、心衰者禁用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （）血管緊張素受體拮抗劑（）,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)作用機(jī)制藥物一覽表主要藥物不良反應(yīng),血管緊張素(AT)的作用本身是強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)，其加壓作用約為去甲腎上腺素的40倍刺激腎上腺素能神經(jīng)分泌去甲腎上腺素，使血壓升高。刺激腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，潴留水鈉反饋性地抑制腎臟分泌腎素和刺激腎臟分泌前列腺素，使血壓保持在正常水平。(凡引起血壓升高的因素均引起腎素分泌的下降 血管緊張素(AT)介導(dǎo)升壓作用,ACEI、ARB與RAAS,相關(guān)說明,腎素 是由腎臟合成的一種水解蛋白酶，貯存并釋放到血液中血管緊張素原(2球蛋白) 肝臟分泌，無活性，在腎素作用下使血管緊張素原轉(zhuǎn)變成血管緊張素 血管緊張素 (AT或Ang) 是一種10肽物質(zhì)，在正常血漿濃度下 無生理活性，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（激肽酶）的作用下，形成血管緊張素(8肽)。 血管緊張素 (AT或 Ang) 血管緊張素在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下形成血管緊張素(8肽)。血管緊張素 (AT)受體:AT1受體和AT2受體,作用機(jī)制,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （）:ACEI抑制ACE使Ang (AT)不能轉(zhuǎn)化為Ang( AT )血管緊張素受體拮抗劑（）:抑制Ang( AT ) 與AT1受體相結(jié)合,ACEI的合理使用,ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。適用癥：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳(5%-20%)，多見于用藥初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。血鉀可升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,常見的ARB,ARB的合理應(yīng)用,可降低高血壓患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。,利 尿 劑 作用機(jī)理圖 藥物一覽表,利尿劑的合理使用,主要機(jī)制：利鈉排水，降低血容量。降壓最常用的利尿劑：噻嗪類 氫氯噻嗪：（小劑量6.25-25mg）,基礎(chǔ)降壓藥，常聯(lián)用. 吲噠帕胺：可顯著減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。適應(yīng)于老年高血壓，單純收縮期高血壓、或伴有心力衰竭者不良反應(yīng)：低血鉀。痛風(fēng)者禁用。糖尿病患者、高尿酸血癥者慎用。螺內(nèi)酯：保鉀利尿藥，與ACEI或ARB合用時(shí)可引起高鉀。 可引起男性乳房發(fā)育。,受體阻滯劑,作用機(jī)制：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。適應(yīng)癥：尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高的患者。常見的不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，影響糖、脂代謝。禁忌癥：高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者。慎用：慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。撤藥綜合征：長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等。,小結(jié)：五大類藥物的作用機(jī)制,鈣 離 子 拮 抗 劑（CCB）： 選擇性地阻滯Ca2+ 進(jìn)入胞內(nèi)、減少胞內(nèi)Ca2+ 濃度血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （）: 抑制ACE使Ang (AT)不能轉(zhuǎn)化為Ang( AT )血管緊張素受體拮抗劑（）: 抑制Ang( AT ) 與AT1受體相結(jié)合利尿劑： 利鈉排水，降低血容量受體阻滯劑： 抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用,常用降壓藥的臨床選擇,5 、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合用藥意義：聯(lián)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。聯(lián)合用藥適應(yīng)證：級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。,聯(lián)合治療方案推薦參考兩藥聯(lián)合的方案：,三藥聯(lián)合的方案：上述各種兩藥聯(lián)合+另一種降壓藥 D-CCB+ARB/ACEI噻嗪類利尿劑 最為常用。四藥聯(lián)合的方案：上述三藥聯(lián)合+第四種藥物 如阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。,“固定配比復(fù)方制劑”,使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì),F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低?；颊?血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對(duì)象,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,聯(lián)合治療,單藥治療,6、選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,強(qiáng)調(diào)血壓160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合,7 、 特殊人群高血壓的處理,老年高血壓的處理：我國已真正成為老齡化國家， 2005年我國65歲以上人口已超過1億,占總?cè)丝跀?shù)的7.7%,占全球老年人口總數(shù)的五分之一。 高血壓的患病率隨著年齡的增長呈明顯上升趨勢(shì)，60歲以上老年人高血壓患病率高達(dá)49.1%。老年人則是需要重點(diǎn)防治的高危人群。,老年高血壓處理的注意事項(xiàng),降壓目標(biāo)：150/90mmhg。強(qiáng)調(diào)SBP達(dá)標(biāo)。如能耐受，可降至140/90mmhg，但是否獲益不明確。80歲以上老人目標(biāo)值： 150/90mmhg。平穩(wěn)降壓：老年人，病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)，根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。推薦使用血管選擇性較高的長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，不推薦第一代CCB用作一線降壓藥物。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%并有腦缺血癥狀者：應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降壓SBP高而DBP不高甚至低者：如DBP 150mmhg，宜觀察不宜用藥；如大于，可給予小劑量降壓藥物?？捎眯┝坷騽?、ACEI或ARB。密切觀察。,兒童與青少年高血壓,流行現(xiàn)狀：原發(fā)性高血壓為主，輕中度升高，常無癥狀，與肥胖有關(guān)，50%以下伴有肥胖。43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓。左心室肥厚是最突出的靶器官損害，占1040%。絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療可達(dá)到降壓目標(biāo)（減重/運(yùn)動(dòng)/飲食控制）,兒童與青少年高血壓,治療時(shí)機(jī)：當(dāng)合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個(gè)月后無效者。 藥物治療原則：是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在 標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,妊娠合并高血壓的處理,患病率：占孕婦的510，其中70是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30在懷孕前即存在高血壓。分類：慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓：妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。妊娠期高血壓：妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。先兆子癇：為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白300mg）；重度先兆子癇：血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。,妊娠合并高血壓的處理,所有降壓藥物對(duì)胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，因此藥物選擇和應(yīng)用受限。降壓用藥不宜過于積極， 治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。非藥物措施是最安全有效的方法，做為藥物治療的基礎(chǔ)。起始時(shí)機(jī)：在接受非藥物治療措施以后，血壓150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/80