外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液等量置換治療

1、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液等量置換治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）是基層醫(yī)院常見的一種顱 腦損傷，單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血并不少見， 而以腦挫傷、 腦出血、 硬膜下血腫合并TSAH更是多見。20072010年收治此類患者168 例，其中以TSAH為第1診斷的78例，其余90例為合并TSAH采 用早期行腰穿腦脊液置換治療取得了很好的效果， 現(xiàn)總結(jié)報告如 下。資料與方法20072010年收治外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 168例，其 中 78 例單純 TSAH， 90 例腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦 內(nèi)血腫等合并TSAH年齡1672歲，平均年齡41.3歲，受傷 原因以交通事故和摔傷為主。臨床表現(xiàn)

2、：78例為單純TSAH神志清，以頭痛為主要癥狀； 合并傷中36例腦挫裂傷合并TSAH神志清或朦朧，無手術(shù)指證以 劇烈頭痛癥狀為主， 18例為腦挫裂傷、顱底骨折、腦脊液耳漏； 36 例顱內(nèi)血腫行開顱血腫清除后合并 TSAH。結(jié)果78例單純TSAH于 2448小時后行腰穿腦脊液置換，合并 腦脊液耳漏患者待耳漏停止后 24 48 小時進行；開顱術(shù)后患者 視病情一般手術(shù)后 3 天開始進行， 均行腰大池穿刺， 測腦壓視壓 力情況放出血性腦脊液 50100ml ;置換時以5ml為單位等量置 換，即放處 5ml 腦脊液立即推入 5ml 生理鹽水，略停頓后再放， 再推生理鹽水，如此反復(fù)，起到一個沖洗作用，而顱

3、內(nèi)壓變化不 大，不易形成腦疝，安全可靠； 1次/日或隔日 1 次至腦脊液清 亮為止。隨訪情況：隨訪4個月3年單純性TSAH和腦挫傷合并TSAH 患者無 1例出現(xiàn)外傷后腦積水， 開顱手術(shù)后患者有 3例出現(xiàn)輕度 腦積水，腦室擴大。討論 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期由于血性腦脊液對腦膜的 刺激可引起無菌性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安， 而到后期可以在軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生黏連， 甚至堵塞蛛網(wǎng)膜 絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙并形成外傷后腦積水； 外傷后腦積水有急、 慢性兩種， 自傷后數(shù)小時至 2 周之內(nèi)發(fā)生的 均為急性腦積水， 多因血塊直接阻塞腦積液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜 被紅血球阻塞所

4、致， 進行性顱內(nèi)壓增高顯著； 傷后 3 周乃至半年 甚至 1 年始發(fā)病者為慢性腦積水， 這類患者因蛛網(wǎng)膜增厚纖維性 變，管室膜破壞及腦室周圍脫髓鞘等病理改變， 常以腦脊液吸收 障礙為主。血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔聚集，早期 48 小時就可以 出現(xiàn)I、山前膠原前肽濃度增高，14天達最大值，而I、山前 膠原前肽是引起纖維化的主要原因， 故在頭外傷后早期及時排除 血性腦脊液， 有可能減少后期腦積水德爾發(fā)生率 1 ；本組 168 例患者只有 3 例出現(xiàn)輕度腦積水，亦證明了這一點。78例單純性TSAH主要表現(xiàn)頭痛，行腰穿腦脊液置換后癥狀 立即緩解，往往再行23次后癥狀基本消失，一般于傷后 24 48 小時后

5、立即施行，取得了很好的臨床效果；合并腦脊液耳漏 的患者，在耳漏停止后48小時復(fù)查顱腦CT若仍有蛛網(wǎng)膜下腔出 血征象即給予置換，如此不易形成逆行感染，本組 18例無 1 例 感染；顱內(nèi)血腫術(shù)后患者視術(shù)后患者情況于 48 小時后開始行腰 穿腦脊液置換，此時患者往往腦壓較高，易發(fā)生急性腦疝，我們 采用等量置換，有效的解決了這一問題，無1 列腦疝發(fā)生。腰穿腦脊液置換與腰大池引流的優(yōu)劣： 腰大池引流也可以排 除血性腦脊液， 但腰大池引流管容易阻塞也易脫落， 更增加感染 的機會， 最主要的是腰大池引流不能行等量置換， 對于創(chuàng)傷早期 腦壓偏高患者不宜使用， 觀察臨床療效， 反復(fù)腰椎穿刺置換不比 持續(xù)引流效果差， 且能早期進行置換， 對于緩解患者癥狀和預(yù)防 后期腦積水的發(fā)生都有很好的效果?？傊?，創(chuàng)傷性蛛