腰椎間盤(pán)病歷

1、姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：00000954臨洮縣八里鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄姓名：魏玉蘭性別：女年齡：63歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：臨洮民族：漢族國(guó)籍：中國(guó)地址：八里鋪鎮(zhèn)下街村郵政編碼：730519入院日期：2011-08-25病史采集日期：2011-08-25病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：秋分主訴:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周現(xiàn)病史：患者余三年前，曾出現(xiàn)腰部疼痛，反復(fù)發(fā)作，在勞累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐 漸緩解，無(wú)頭暈頭疼及一側(cè)肢體軟弱無(wú)力等癥狀，間斷性在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予西藥及中藥數(shù)劑 口服（具體用藥及計(jì)量不詳）癥狀時(shí)好時(shí)疼。近兩周來(lái)腰部疼痛加重，彎

2、腰活動(dòng)受限，行動(dòng)不便，同 時(shí)伴右下肢麻木困疼，為明確診斷來(lái)我院就診，以“腰痛”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食睡眠尚 可，二便如常，否認(rèn)近期體重有明顯增減。既往史：既往體健，無(wú)既往病史，按計(jì)劃接種，無(wú) 肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù) 外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)性病感染史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，無(wú)外地遷居史，生活習(xí)慣良好，無(wú)特殊嗜好，家庭條件良好，生活及居住條 件良好，不吸食毒品，無(wú)放射物及毒物接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史：已停經(jīng)，白帶量適中，無(wú)異味。婚姻生育史：適齡結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，性生活良好，配偶健康狀況良好，子 女健康狀況良好。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病，家族中無(wú)傳染

3、病，家庭其他成員健康狀況良好。體格檢查血壓:120/80mmHg體溫:36.5 C脈搏：76次/分 呼吸：20次/分舌暗紅，苔薄白，脈弦。神志清晰，精神尚可，面色萎黃，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問(wèn)答切題。全身 皮膚黏膜無(wú)明顯黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú) 浮腫，眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳鼻道通暢 無(wú)分泌物泌出，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血，伸舌無(wú)偏斜，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，胸式呼吸為主， 呼吸節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)

4、呼吸動(dòng)度均等，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音 清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫及摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò) 大，心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律 整齊，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。周?chē)苷鳎?）腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波。劍突下無(wú)壓痛明顯，小腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。叩診呈鼓音，肝雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)或減低。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、

5、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏 動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常存在。生理反 射存在，病理反射未引出。住院病歷記錄續(xù)頁(yè)姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：00000954專(zhuān)科情況：脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水 沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝 腱反射正常存在。右下肢直腿抬咼試驗(yàn)（ +），加強(qiáng)試驗(yàn)

6、（+），余（-）輔助檢查:無(wú)初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛肝腎虧損瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生醫(yī)生簽名：趙維軍 醫(yī)生簽名確定診斷:中醫(yī)診斷：腰痛肝腎虧損瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生醫(yī)生簽名：趙維軍醫(yī)生簽名:精品文檔交流2第2頁(yè)共2頁(yè)住院病歷記錄續(xù)頁(yè)姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：000009542010-07-24 09:43首次病程記錄患者魏玉蘭，女性，63歲，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周入院?；颊哂嗳昵?，曾出現(xiàn)腰部疼痛，反復(fù)發(fā)作，在勞累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐漸緩解， 無(wú)頭暈頭疼及一側(cè)肢體軟弱無(wú)力等癥狀，間斷性在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予西藥及中藥數(shù)劑口服（具 體用藥及計(jì)量不

7、詳）癥狀時(shí)好時(shí)疼。近兩周來(lái)腰部疼痛加重，彎腰活動(dòng)受限，行動(dòng)不便，同時(shí)伴右下 肢麻木困疼，為明確診斷來(lái)我院就診，以“腰痛”收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠尚可，二便 如常，否認(rèn)近期體重有明顯增減。體格檢查體溫:36.5 C脈搏:76次/分呼吸:20次/分血壓:120/80mmHg舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。神志清晰，精神尚可，面色萎黃，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問(wèn)答切題。全身 皮膚黏膜無(wú)明顯黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú) 浮腫，眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳鼻道通暢 無(wú)分泌物泌出，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？?/p>

8、唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血，伸舌無(wú)偏斜，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，胸式呼吸為主， 呼吸節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音 清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫及摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò) 大，心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律 整齊，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。周?chē)苷鳎?）腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波。劍突下無(wú)壓痛明顯，小腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，麥

9、氏點(diǎn)壓痛陰性。叩診呈鼓音，肝雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)或減低。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏 動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常存在。生理反 射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科情況：脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊 音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)

10、脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常 存在。右下肢直腿抬咼試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）,余（-） 輔助檢查：無(wú)入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛肝腎虧損瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生辨病辨證依據(jù):精品文檔交流3辯證辨病依據(jù)：四診合參，本病屬中醫(yī)腰痛范疇，患者老年女性，年老體虛，氣血虧虛所致，氣 虛則血行緩慢，日久成瘀；因腰部用力不當(dāng)，岔氣閃挫，損傷經(jīng)脈氣血，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留著于 腰部肌肉則腰痛。加之年老腎虛，腎主生髓，腎需則骨贅生。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)為腎虛之象。第1頁(yè)醫(yī)師簽名住院病歷記錄續(xù)頁(yè)姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：00000954中醫(yī)鑒別診斷：痿證：二者均可見(jiàn)肢體活動(dòng)受限

11、，若肢體長(zhǎng)期廢用，均有肌肉廋小枯萎之表現(xiàn)，但痹癥肢體關(guān)節(jié)疼痛，而痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛。診斷依據(jù)：1. 主訴：患者魏玉蘭，女性，63歲，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周入院。2. 查體：體溫:36.5 C脈搏:76次/分呼吸:20次/分血壓：120/80mmHg脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足 背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常存在。西醫(yī)鑒別診斷：1 、腰肌勞損：有明顯的腰部扭傷或長(zhǎng)期腰部勞累史

12、，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘 突間或較表淺處有壓痛，無(wú)感覺(jué)障礙或反射改變。2 、馬尾神經(jīng)瘤：以神經(jīng)纖維瘤多見(jiàn)，初期一般腰痛及局部壓痛不明顯，發(fā)病較為緩慢而持續(xù)加重，無(wú)間歇性緩解，臥床時(shí)感到疼痛加重，夜不能眠。診療計(jì)劃：1 、理療科護(hù)理常規(guī)；2 、完善各項(xiàng)入院相關(guān)化驗(yàn)及檢查；3 、針刺宜疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀。取穴：腎俞、大腸俞、氣海俞、秩邊、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉。配電針、燈火灸、火罐一日兩次。4 、腰椎推拿，一日一次；5 、嚴(yán)格觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案醫(yī)生簽名：趙維軍醫(yī)生簽名：2011-08-26-08 : 50AM劉世仁主治醫(yī)師查房記錄患者魏玉蘭，女性，63歲，主因腰痛三年余

13、，加重伴右下肢麻木困疼兩周入院?；颊哂嗳昵埃霈F(xiàn)腰部疼痛，反復(fù)發(fā)作，在勞累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐漸緩解， 無(wú)頭暈頭疼及一側(cè)肢體軟弱無(wú)力等癥狀，間斷性在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予西藥及中藥數(shù)劑口服（具 體用藥及計(jì)量不詳）癥狀時(shí)好時(shí)疼。近兩周來(lái)腰部疼痛加重，彎腰活動(dòng)受限，行動(dòng)不便，同時(shí)伴右下 肢麻木困疼，為明確診斷來(lái)我院就診，以“腰痛”收住我科。體溫：36.5 C脈搏：76次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg,脊柱呈生理性彎曲，無(wú)側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動(dòng)范圍受限，腰部肌肉稍僵 硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、 趾，無(wú)水沖

14、脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常存在。入院后積極完善各項(xiàng)檢查，今晨劉世仁主治醫(yī)師查房后指示：依據(jù)病情及 臨床表現(xiàn)現(xiàn)，患者中醫(yī)診斷：腰痛肝腎虧損 瘀血阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生，治療措施得當(dāng)，療效滿意，同意原方案繼續(xù)治療。繼續(xù)觀察病情變化。并囑患者注意飲食調(diào)攝，避免過(guò)食辛辣油 膩生冷食物刺激，保持樂(lè)觀情緒。以上醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。醫(yī)生簽名：趙維軍 第2頁(yè)醫(yī)師簽名住院病歷記錄續(xù)頁(yè)姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：00000954醫(yī)生簽名：2011-8-27 9: 26AM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛稍稍減輕，彎腰活動(dòng)受限、右

15、下肢麻木不適未見(jiàn) 好轉(zhuǎn)，余無(wú)異常。飲食睡眠可，二便常。查體：生命體征平穩(wěn)。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫及摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心 律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，治療有效繼續(xù)治療。醫(yī)生簽名：趙維軍 醫(yī)生簽名：2011-9-2 8: 55AM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛較前稍稍減輕，彎腰活動(dòng)受限較前有所好轉(zhuǎn)，右 下肢麻木不適緩解。飲食睡眠欠安，大便稀溏。查體：體溫36.1 C呼吸21次/分脈搏74次/分血壓115/75mmHg心肺未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、

16、槍 擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正 常存在。給予阿莫西林膠囊 0.75g po tid ，諾氟沙星膠囊0.2g po tid，維生素c片0.2g po tid 。治療有效繼續(xù)治療，密切觀察。醫(yī)生簽名：趙維軍醫(yī)生簽名：2011-9-5 8 : 45AM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛較前減輕，彎腰活動(dòng)受限較前有所好轉(zhuǎn)，右下肢 麻木不適緩解，余無(wú)異常。飲食睡眠可。查體：生命體征平穩(wěn)。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫及摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心 律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)

17、未聞及明顯病理性雜音，治療有效繼續(xù)治療。醫(yī)生簽名：趙維軍 醫(yī)生簽名：2011-9-8 11 : 30AM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛較前明顯減輕，彎腰轉(zhuǎn)腰活動(dòng)緩解，右下肢麻木不適較前明顯緩解，余無(wú)異常。飲食睡眠可，二便常。查體：體溫36C呼吸19次/分脈搏76次/分血壓120/85mmHg心肺未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。膝腱反射正常存在。醫(yī)生簽名：趙維軍醫(yī)生簽名：2011-9-11 9: 00AM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛明顯較前減輕，右下肢麻

18、木不適較前明顯緩解。飲食睡眠可，二便常。查體 ：生命體征平穩(wěn)。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性第3頁(yè)醫(yī)師簽名住院病歷記錄續(xù)頁(yè)姓名：魏玉蘭科別：住院部住院號(hào)：00000954啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫及摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心音有 力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，治療有效繼續(xù)治療。醫(yī)生簽名：趙維軍 醫(yī)生簽名：2011-9-14 8: 30SM今日查房，患者神志清、精神可，自訴腰部疼痛基本消失，右下肢麻木不適緩解，余無(wú)異常。飲 食睡眠可，二便常。查體：體溫36.2 C呼吸20次/分脈搏76次/分血壓110/80mmHg心肺未見(jiàn)異常，雙下 肢無(wú)浮腫，下肢無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足 背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，肢體肌力正常，溫度覺(jué)及痛覺(jué)如常。經(jīng)上述治療患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)生簽名：趙維軍 醫(yī)生簽名：出院小結(jié)2011-09-14 -10: 30AM患者魏玉蘭，女性，63歲，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周入院?；颊哂嗳昵?，曾