剖宮產(chǎn)手術專家共識2014

1、剖宮產(chǎn)手術專家共識（2014）作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 單位： 來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014年10月第49卷第10期近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低

2、母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美

3、國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術的專家共識。 一、剖宮產(chǎn)手術指征剖宮產(chǎn)手術指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)，。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。5前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為

4、非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產(chǎn)手術，。7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應行急診剖宮產(chǎn)手術以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產(chǎn)手術。9孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(c

5、esarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應詳細告知剖宮產(chǎn)手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫

6、膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。 二、剖宮產(chǎn)手術的時機剖宮產(chǎn)手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。1擇期剖宮產(chǎn)術：是指具有剖宮產(chǎn)手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術不建議在妊娠39周前實施。2急診剖宮產(chǎn)手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。

7、應爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。 三、剖宮產(chǎn)手術的術前準備（一）術前談話內(nèi)容術前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應解釋清楚。1剖宮產(chǎn)手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2剖宮產(chǎn)手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術對母體的影響：術后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出血，休克，D

8、IC；子宮切除；羊水栓塞；術后血栓栓塞性疾??；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術的可能性增加；再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發(fā)癥：有子

9、宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。 （二）術前準備1術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。2酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。3留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，

10、以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。5預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術（類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。6術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。 四、麻醉方式的選擇及其注意事項應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產(chǎn)手術的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全

11、身麻醉；局部浸潤麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。 五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術中的重要步驟1腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎

12、向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。4產(chǎn)鉗的應用：當胎

13、頭娩出困難的時候，可考慮應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應于切口側(cè)角外0.51.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連

14、續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 六、剖宮產(chǎn)術后管理1術后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2

15、h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。4尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術后次日酌情拔除留置的導尿管。

16、5術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術后的切口疼痛。6術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。8出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。 七、減少剖官產(chǎn)手術的措施1孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。2分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。3引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。4分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。 參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（