常見心臟手術(shù)及術(shù)后處理-PPT課件

1、常見心臟手術(shù)及術(shù)后處理 陳 亮 先天性心臟病 非紫紺型先天性心臟病 紫紺型先天性心臟病 后天性心臟瓣膜病 缺血性心臟病 冠狀動脈硬化性心臟病 大血管疾病 感染性心內(nèi)膜炎 心包疾病 心臟腫瘤 心臟、大血管傷 體外循環(huán)(extracorporeal circulation/cardiopulmonary bypass，ECC/CPB) 定義 將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引入人工心肺機內(nèi)，在氧合器內(nèi)進行氧合和排出CO2后，再經(jīng)血泵泵回體動脈內(nèi)進行循環(huán)。 低溫 全身低溫是將機體體溫降低到一定程度，在人體氧耗量減少的情況下，暫時阻斷血流循環(huán)，安全進行心內(nèi)直視手術(shù)。體溫每降低7 ，組織代謝率下降5

2、0%。常溫或次常溫： 35-32 淺低溫：32-28 深低溫：27-20 超深低溫： 20-15 心肌保護 心停搏液灌注方法：順行灌注，逆行灌注，順行+逆行灌注，經(jīng)動脈橋灌注。 體外循環(huán)二.人工心肺機和配件非紫紺型先天性心臟病 動脈導(dǎo)管未閉 （patent ductus arteriosus，PDA) 簡 述 動脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動脈遠端的降主動脈與左肺動脈根部之間，88%足月嬰兒出生8周時完全閉合。未閉者稱之為動脈導(dǎo)管未閉，常合并其他心內(nèi)畸形。手術(shù)方法 結(jié)扎法：心包外（左胸切口）、心包內(nèi)（正中切口）。 縫合法、補片修補法：體外循環(huán)下（正中切口） 、左心轉(zhuǎn)流下（左胸切口） 。 介入封堵法 術(shù)后

3、并發(fā)癥及處理 左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：術(shù)中避免損傷；激素，維生素B12，防止誤吸。 高血壓：硝酸甘油、硝普鈉、芬妥拉明。 竇性心動過速：倍他樂克。 乳糜胸：術(shù)中避免損傷胸導(dǎo)管，手術(shù)結(jié)扎。急性左心衰竭：強心，利尿，呼吸支持。 非紫紺型先天性心臟病 房間隔缺損 （atrial septal defect，ASD） 簡 述繼發(fā)孔房缺原發(fā)孔房缺（部分型房室隔缺損） 手術(shù)方法 繼發(fā)孔房缺：直接縫合法、補片修補法（心臟停/不停跳）、介入封堵法。 原發(fā)孔房缺：二尖瓣大瓣裂修補+房缺補片修補/+三尖瓣成形術(shù)。 術(shù)后并發(fā)癥及處理 急性左心衰竭：限制補液、強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜、呼吸支持。 急性右心衰竭：米力龍，維持

4、較高的靜脈壓，適當(dāng)?shù)膹娦摹⒗?、擴血管，降低肺動脈壓力。 三度房室傳導(dǎo)阻滯：異丙腎上腺素、臨時/永久起搏器。 肺動脈高壓危象：鎮(zhèn)靜，縮短吸痰時間，藥物降低肺動脈壓（硝普鈉、前列腺素E1、米力龍、NO吸入、西地拉非 ），延長機械通氣時間，適當(dāng)過度通氣（PCO210cmH2O），適當(dāng)?shù)睦?、擴血管，盡量避免或減少血管活性藥物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺）的應(yīng)用、延長機械通氣時間。 術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)前肌注VK1至PT恢復(fù)或接近正常；術(shù)后輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物等，手術(shù)止血。 三度房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中預(yù)防性安置臨時起搏器。 腎功能不全、衰竭：糾正低心排量綜合征

5、，間斷或持續(xù)應(yīng)用速尿，避免使用腎毒性藥物，盡早進行血液透析。 頑固性胸水：胸腔閉式引流/穿刺，注意補充白蛋白。 紫紺型先天性心臟病 房間隔缺損合并肺動脈狹窄(atrial septal defect with pulmonary stenosis) 簡 述房間隔缺損右心室流出道狹窄繼發(fā)性右心室肥厚 手術(shù)方法 房間隔缺損修補+右心室流出道疏通/+右心室流出道補片加寬（跨/不跨肺動脈瓣補片） 術(shù)后并發(fā)癥及處理 病變嚴重者術(shù)后可出現(xiàn)右心功能不全、低心排血量綜合征、出血、腎功能不全或衰竭、頑固性胸水等并發(fā)癥，處理同法洛四聯(lián)癥。后天性心臟瓣膜病(acquired valvular heart disea

6、se) 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS) 簡 述 正常成人二尖瓣孔面積4-6cm2，2.0-2.5cm2時出現(xiàn)氣急，維持生存0.5 cm2；左心房高壓時，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫及咯血；肺動脈高壓時，出現(xiàn)浮腫、肝大等右心功能不全癥狀；大部分合并房顫；可有腦梗塞或其他體動脈梗塞史。 手術(shù)方法 二尖瓣成形術(shù)/二尖瓣置換術(shù) 機械/生物瓣膜術(shù)后并發(fā)癥及處理 低心排血量綜合征：應(yīng)用強心、利尿、擴血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素），有肺動脈高壓者可使用米力龍、前列腺素E1、西地拉非等，延長機械通氣時間。 室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常

7、藥物（利多卡因、可達龍）。 三度房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中預(yù)防性安置臨時起搏器。 術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)中腦栓塞或其他體動脈栓塞：低分子右旋糖酐、低分子肝素等。 左心室破裂：緊急二次手術(shù)修補。 冠狀動脈損傷或開口阻塞：緊急行冠狀動脈搭橋術(shù)。 后天性心臟瓣膜病 二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency，MI) 簡 述 風(fēng)濕性、退形性變、冠心病或感染性心內(nèi)膜炎，引起二尖瓣環(huán)擴大或鈣化，瓣葉瘢痕、卷縮或穿孔，腱索斷裂，以及乳頭肌功能障礙，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全；如為風(fēng)濕性，常合并二尖瓣狹窄；有癥狀者，5年生存率僅為45%。 手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)/二尖瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理 低心排

8、血量綜合征、室性心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，處理基本同二尖瓣狹窄。后天性心臟瓣膜病 風(fēng)濕性/退形性/先天性主動脈瓣狹窄 (aortic stenosis，AS) 簡 述 病變以左心室向心性肥厚為主；可多年處于代償期而無臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀后迅速惡化；心絞痛、昏厥、充血性心衰出現(xiàn)后平均壽命分別為4、3、2年。 手術(shù)方法 主動脈瓣置換術(shù)。瓣環(huán)過小者可選用環(huán)上瓣或無支架生物瓣，或行瓣環(huán)擴大術(shù)；升主動脈明顯擴張者（狹窄后擴張）需同時行人造血管置換術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：輸血，止血藥物，手術(shù)止血。 室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍）。 高血壓：嚴格限制液體輸入量

9、；應(yīng)用擴血管藥物，以減輕心臟后負荷；利尿；盡量避免或減少血管活性藥物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺）的應(yīng)用。 術(shù)后并發(fā)癥及處理心率過快：鈣離子拮抗劑可以通過改善心肌順應(yīng)性而改善心室舒張功能，并可以通過減慢心室率而增加心室舒張時間，左心室舒張末容積及心排血量增加；-受體阻滯劑可以減慢心室率，延長心室舒張時間，保障左心室足夠的舒張末容積而改善心排血量。 冠狀動脈、腦栓塞：相應(yīng)處理。 后天性心臟瓣膜病 主動脈瓣關(guān)閉不全 (aortic insufficiency，AI) 簡 述 風(fēng)濕性、退形性變、先天性、感染性心內(nèi)膜炎，引起瓣葉增厚、卷縮、變形或穿孔，瓣環(huán)擴大，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全；病變以左心室擴大為

10、主；發(fā)生心絞痛、心衰后，平均壽命分別為5、2年。 手術(shù)方法主動脈瓣置換術(shù)/主動脈瓣成形術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：應(yīng)用強心、利尿、擴血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）；主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心室輔助循環(huán)（LVAD），體外膜肺（ECMO）。 室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍）。 控制高血壓 缺血性心臟?。╥schemic heart disease） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease） 簡 述 冠狀動脈粥樣硬化是全身動脈硬化進程的一部分，以左前降支病變最為

11、多見；冠狀動脈急性梗阻造成急性心肌梗死，并可引起二尖瓣關(guān)閉不全、心室壁或室間隔穿孔、室壁瘤形成。 手術(shù)方法 冠狀動脈搭橋術(shù)：心臟停/不停跳，機器人輔助，胸腔鏡輔助 術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：應(yīng)用強心、利尿、擴血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）；如系吻合口狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全引起，需緊急二次手術(shù)；IABP，LVAD。 出血：采用胸廓內(nèi)動脈搭橋者、胸骨后創(chuàng)面滲血較多，需二次開胸止血。 圍手術(shù)期心肌梗死：保守治療。 術(shù)后并發(fā)癥及處理室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍）。 肺部并發(fā)癥及深靜脈栓塞：早期活動。 大血管疾病 胸主動脈瘤 (aorti

12、c aneurysm) 簡 述 系指胸部主動脈某處或某段腔經(jīng)異常擴大，形成瘤狀；病因為動脈粥樣硬化、動脈中層囊性壞死、感染、先天性因素、創(chuàng)傷、特發(fā)性主動脈炎等。 手術(shù)方法升主動脈瘤：Bentall手術(shù)-帶瓣管道置換+冠狀動脈開口移位術(shù) 主動脈弓動脈瘤：半弓/全弓置換術(shù) 降主動脈瘤：人造血管置換術(shù) /血管支架置入 Bentall 手術(shù)全弓置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：輸血，止血藥物，手術(shù)止血。 腦、脊髓、其他重要臟器缺血性損傷：術(shù)中采用深低溫、停循環(huán)，使用激素，縮短缺血時間等。 左側(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中注意辯認和保護。 感染性心內(nèi)膜炎（infected endocarditis，IE） 簡

13、述 微生物引起的心內(nèi)膜感染，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點、貧血、栓塞現(xiàn)象、心內(nèi)膜上贅生物形成，導(dǎo)致心瓣膜關(guān)閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動脈瘤形成、傳導(dǎo)阻滯。 病因 細胞或組織完整性喪失；血流動力學(xué)存在湍流及菌血癥；可能伴有免疫功能的受損。 致病菌：草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌。 診斷 超聲心動圖，血培養(yǎng)，血常規(guī)，心電圖等。 手術(shù)指證 最好是在體溫、血象控制正常后2-4周手術(shù)。 除非： 心衰難以控制； 感染難以控制； 反復(fù)發(fā)生栓塞； 心臟傳到功能出現(xiàn)障礙； 出現(xiàn)瓣環(huán)旁膿腫或動脈瘤形成。 手術(shù)方法 徹底清除感染灶，其余同無心內(nèi)膜炎者。 術(shù)后并發(fā)癥及處理 心功能不全。感染：體溫及血象正

14、常、血培養(yǎng)陰性后4-6周后方可停用抗生素。心律失常等。心包疾病 慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis) 簡述 心包慢性炎癥性病變，引起心包增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致心臟收縮和舒張受限，長期縮窄可造成心肌萎縮和纖維化（心包心肌?。?病因：結(jié)核性、化膿性感染。 手術(shù)方法 心包剝脫術(shù) 剝脫順序：心尖左心室右心室及肺動脈根部右心房上下腔靜脈入口處 圍手術(shù)期處理 支持治療。維持水、電解質(zhì)平衡。嚴格控制液體輸入量及速度。強心（洋地黃：術(shù)前一般不用；術(shù)后靜脈應(yīng)用）、利尿、擴血管。 心臟手術(shù)后的幾個頑癥 血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，di

15、stributive shock，catecholamine refractory vasoplegia，norepinephrine-refractory vasoplegia） 定義 術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽?，全身血管阻力、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動過速，補充液體后 癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征。臨床特點 較長時間的體外循環(huán)； 癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時可出現(xiàn)； 肢體末端毛細血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象； 大量補充液體也不足以恢復(fù)血流動力學(xué)參數(shù)； 臨床特點 需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物； 經(jīng)過縮血管藥物支持后，如

16、無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭； 血壓對增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)提示預(yù)后不良。 原因 體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴重炎性反應(yīng)； 擴血管物質(zhì)釋放； 亞硝酸鹽水平增加； 內(nèi)毒素作用。 治療 目前尚無特殊有效的方法。常用措施： 血管加壓素； 去甲腎上腺素，劑量可達5ug/kg/min，可用數(shù)天，直至癥狀消失； 大劑量鈣劑及糖皮質(zhì)激素； 亞甲藍（鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，2-3mg/kg）。 呼吸功能不全 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(acute lung injury，ALI /acute respiratory distress syndrome，ARDS) 簡述是在嚴重感

17、染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心原性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。 臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫 。肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性改變。 病因 通氣功能障礙 術(shù)前病變（慢支、哮喘）、麻醉藥物（肌松劑）對呼吸中樞的抑制、胸壁因素（創(chuàng)口疼痛、血氣胸）、肥胖者、誤吸哮喘等。 病因肺微循環(huán)障礙 術(shù)前因素：肺動脈高壓，肺毛細血管廣泛病變。 術(shù)中因素：心臟手術(shù)、CPB引起的應(yīng)激，微栓，大量庫血輸入，輸液不當(dāng)，心功能不全。 術(shù)后因素：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，缺氧，低心排處理不當(dāng)。病因肺損傷 術(shù)前因素：肺淤血，缺氧，感染。 CPB引起的肺損傷：激活全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 術(shù)后因素：感染，呼吸機使用不當(dāng)（潮氣量過大，高濃度氧），誤吸。診斷 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)紺，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管表現(xiàn)。輔助檢查：血氣分析PaO250mmHg伴有氧合指數(shù)PaO2/FiO2300床邊胸部X線檢查（雙肺彌漫性浸潤表現(xiàn)）處理 呼吸機支持：適當(dāng)提高吸氧濃度