診斷綜合應(yīng)用

1、 下 篇診法與辨證的綜合運(yùn)用 2021/4/261 第 十 一 章診斷思路與方法2021/4/262 第一節(jié) 病情資料的綜合處理 四診所收集的各種病情資料，為辨證辨病作準(zhǔn)備，是認(rèn)識(shí)病證的初級(jí)階段。由于病情資料是識(shí)別病證的原始依據(jù)，故為了使辨識(shí)病證準(zhǔn)確而可靠，對(duì)病情資料的綜合處理應(yīng)注意做到如下四個(gè)方面。2021/4/263判斷病情資料的完整和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)病情資料的準(zhǔn)確和客觀性辨別病情資料的主次分析病情資料的屬性2021/4/264一、判斷病情資料的完整和系統(tǒng)性。 患者的臨床癥狀和體征有表有里，有全身亦有局部，有單一亦有復(fù)合；其臨床表現(xiàn)多種多樣，涉及各個(gè)方面，因此病情資料應(yīng)力求完整而系統(tǒng)。2021/

2、4/265忽視病情資料的完整性，其遺漏或過于簡單，往往導(dǎo)致漏診、誤診。忽視病情資料的系統(tǒng)性，其雜亂無章、主次不明，則往往難以下結(jié)論。 2021/4/266 故在收集臨床資料時(shí)，要求從四診合參的原則出發(fā)，因臨證時(shí)不能只憑一個(gè)癥狀或體征便倉促作出診斷，不能片面強(qiáng)調(diào)或夸大某種診法的作用，而必須對(duì)患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的調(diào)查，發(fā)揮醫(yī)者的主導(dǎo)作用，將諸種診法綜合運(yùn)用，多層次、多角度、多方面收集病情資料。 2021/4/267 病情資料的完整和系統(tǒng)性，還反映在人與自然、社會(huì)的關(guān)系等方面，故應(yīng)包括四時(shí)氣候、地域水土、生活環(huán)境、職業(yè)性質(zhì)、工作條件、生活習(xí)慣、性格好惡、精神情志、體質(zhì)強(qiáng)弱等。誠如素問疏五過論、素問征

3、四失論所告誡的醫(yī)生不注意對(duì)病人作全面的了解、尤其是病人的社會(huì)生活和心理狀態(tài)等而造成的失誤。 因此，在病情資料中不僅要有癥狀和體征，還要發(fā)掘疾病深層次的社會(huì)、心理因素。故按整體觀察全身；以及做到察形與神、察機(jī)體與環(huán)境等的統(tǒng)一。 2021/4/268二、評(píng)價(jià)病情資料的準(zhǔn)確和客觀性。 臨床表現(xiàn)多錯(cuò)綜復(fù)雜，如果有些病情資料不夠準(zhǔn)確和客觀，便將影響疾病的正確診斷。2021/4/269 為了使病情資料真實(shí)可靠，必須注意以下幾方面：準(zhǔn)確地運(yùn)用每一種診法，那種“按寸不及尺，握手不及足”的不認(rèn)真態(tài)度即早已于張仲景傷寒論序中所批評(píng)；防止主觀性和片面性，避免先入為主、主觀臆測或暗示的方法，如問診時(shí)不應(yīng)只“問其所需”

4、或“錄其所需”，否則不僅影響病情資料的的完整性，也影響了病情資料的客觀性。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事

5、來懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22對(duì)有診斷或鑒別診斷意義的病情資料或有或無，或輕或重，應(yīng)當(dāng)

6、明確并予以分級(jí)量化；有某些癥狀如“少氣”、“氣短”等不能含混其詞，似是而非。必須采取實(shí)事求是的態(tài)度，對(duì)病情資料進(jìn)行反復(fù)調(diào)查和動(dòng)態(tài)觀察，以及借用一些客觀檢查手段（包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器探測等），以證實(shí)病情資料的可靠性評(píng)價(jià)病情資料的準(zhǔn)確和客觀與否，還要看病人是否如實(shí)地、準(zhǔn)確地反映病情。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 9:59:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7

7、/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7

8、/222022/7/2222 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22三、辨別病情資料的主次。 主癥，多是病人主訴最明顯、最痛苦的不適，是就診的主要原因。任何病證都有其主要癥狀，是辨病辨證的主要依據(jù)。2021/4/2614 所以在診法過程中，應(yīng)及早確定主癥并圍繞它進(jìn)行收集資料，避免漫無邊際、毫無目的地羅列癥狀；有了主癥的病情資料，才能系統(tǒng)條理、重點(diǎn)突出、主次分明。對(duì)于主癥，尤應(yīng)注意辨別其發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。 在疾病過程中，主癥可能是一個(gè)，也可能是幾個(gè)，應(yīng)視具體病情選擇。

9、2021/4/2615四、分析病情資料的屬性 對(duì)病情資料屬性的分析，是要求對(duì)病人出現(xiàn)的癥狀，包括病人的自覺癥狀、體征以及化驗(yàn)、儀器等檢查的異常結(jié)果進(jìn)行判斷，為辨別病證提供依據(jù)。2021/4/2616 病情資料屬性的分類 1.必要性資料：指這種資料是疾病或證候必然見到的，缺少了就不能診斷為這種病證。2.充要性資料這種資料僅見于該種疾病或證候，而不見于其它病證，但該種病證并不一定都見到這種癥狀。3.偶見性資料是指這些資料在病證中的出現(xiàn)率較少，或可出現(xiàn)，或可不出現(xiàn)，隨個(gè)體差異而定。 2021/4/26174.否定性資料 是指某一病證在任何情況下都不可能出現(xiàn)的癥狀。如果出現(xiàn)，就可否定該種病證；因此，否

10、定性資料對(duì)于病證的鑒別診斷有一定的意義。2021/4/2618 病情資料屬性的變化 病情資料的屬性不是一成不變的，隨著疾病的不同階段而變化。 如肺癰病潰膿期癥見咳吐大量膿血痰，是必要性資料；而它對(duì)于肺癰病初期、成癰期則是否定性資料。 又如消瘦可見于許多病證，一般為非特異性，但若身體急劇消瘦而無其它原因時(shí)，便應(yīng)考慮有惡性腫瘤的可能，這時(shí)消瘦已不再是非特異資料。2021/4/2619第二節(jié) 辨證思維的方法和步驟 辨證的過程主要是在對(duì)感性階段的病情資料進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上, 在正確的思維方法指導(dǎo)下, 運(yùn)用辨證的基本知識(shí), 進(jìn)行推理活動(dòng)，求得證名結(jié)論。 因此，研究辨證的思維方式，掌握其基本規(guī)律和要求，遵照

11、正確的思維方法和步驟進(jìn)行辨證，是提高臨床辨證水平的重要途徑。2021/4/2620一、辨證的基本原則 辨證的基本原則，是進(jìn)行辨證必須遵循的一般性規(guī)律，只有這樣才能達(dá)到辨證準(zhǔn)確，否則就可能導(dǎo)致辨證的失誤。辨證的基本原則，概括起來有如下五條：2021/4/2621 以主癥為中心進(jìn)行辨證 在診法過程中，以主癥為中心進(jìn)行收集病情資料，可使病情資料系統(tǒng)條理、重點(diǎn)突出、主次分明。到了辨證階段，仍應(yīng)抓主癥并以主癥為中心進(jìn)行辨證；若辨不清誰是主癥，誰是次癥，勢必將辨證引入岐途。如病人見咳嗽、痰稀色白、惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗、苔薄白、脈浮緊等，主癥是咳嗽、痰稀色白時(shí)，應(yīng)辨為風(fēng)寒束肺證；主癥是惡寒發(fā)熱、頭身疼痛

12、、無汗時(shí)，則辨為傷寒表實(shí)證。2021/4/2622 以單一證概括全部表現(xiàn) 臨證時(shí)，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)應(yīng)力求以一種證型來概括；如果用多種證型來解釋，勢必抓不住重點(diǎn)，治療目的性亦不強(qiáng)，給立法遣方用藥帶來不便。但是，由于病證的復(fù)雜性及臟腑的相關(guān)性，也有一種以上證的復(fù)合、兼挾存在的可能性；因此，若出現(xiàn)了難以用單一證型來統(tǒng)一臨床表現(xiàn)時(shí)，可以考慮有復(fù)合證、兼挾證的存在 ，如肝胃不和證、肝脾不調(diào)證、虛中挾實(shí)證等。2021/4/2623 首先考慮常見與多發(fā)證 常見與多發(fā)證是臨床上經(jīng)常見到的，所以首先考慮常見與多發(fā)證的診斷，這種直接的思維方法可以簡化辨證過程中的復(fù)雜性。但是疑難雜證、危急重證等，則應(yīng)考慮到少見與罕

13、見證。如怪病從痰、瘀證論治等；對(duì)久治不愈的病人，尤應(yīng)考慮到罕見證之可能性。一般認(rèn)為，各辨證體系中所列諸如脾氣虛證、血虛證、太陽中風(fēng)證、衛(wèi)分證等均為常見、多發(fā)證。2021/4/2624 辨證需不斷修正和補(bǔ)充 證候有由不典型到典型、由簡單到復(fù)雜的過程，再因其它因素的干擾，使證候的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)差異。所以辨證，有一個(gè)從表到里、從現(xiàn)象到本質(zhì)、從感性到理性的認(rèn)識(shí)過程；所提出的初步證名診斷是一種假說，其正確與否還有待于驗(yàn)證，故需不斷予以修正和補(bǔ)充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病變以肺為中心，病機(jī)為肺氣不利；若病久反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病變漸累及心、腎等臟。2021/4/2625 注意處理各種辨

14、證關(guān)系 中醫(yī)整體觀視人為一有機(jī)整體，天人相應(yīng)、形神合一以及機(jī)體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、上下相互聯(lián)系，因此辨證過程中應(yīng)注意機(jī)體與環(huán)境、形與神、局部與整體等的辨證關(guān)系。2021/4/2626總之，辨證應(yīng)因人、因時(shí)、因地制宜；即在辨證時(shí)，不宜只孤立看到各種病情資料，還必須重視患者整體情況和不同患者的特點(diǎn)，且應(yīng)看到自然環(huán)境因素、社會(huì)因素、體質(zhì)因素、心理因素諸多方面對(duì)病證的影響。 2021/4/2627二、辨證的具體要求辨證是論治的前提，故要求辨證能準(zhǔn)確地揭示其本質(zhì)，具體應(yīng)做到如下四方面： 掌握證的特點(diǎn)，鑒別證間差異 分清證的主次，注意主證轉(zhuǎn)化 詳審證候標(biāo)本，區(qū)分先后次序 辨明寒熱虛實(shí)，識(shí)別真假本質(zhì)20

15、21/4/2628三、辨證的思維方法 辨證過程中，有分析、判斷、推理的邏輯思維方法的運(yùn)用，有辨常見證、疑似證、危急重證等的思維方法；這些均離不開八綱辨證、臟腑辨證方法的靈活運(yùn)用。2021/4/2629 辨證的邏輯思維方法 在對(duì)病情資料分析的基礎(chǔ)上，辨證的常見邏輯思維方法有類比法、歸納法和演繹法。2021/4/2630 這三種辨證的邏輯思維方法，彼此聯(lián)系，并非獨(dú)立；適宜于對(duì)常見與多發(fā)證的診斷，但這種診斷只不過是一種假說，尚待驗(yàn)證。因此，在辨證過程中， 應(yīng)發(fā)揮能動(dòng)的積極性思維，克服惰性思維，避免診斷僵化或停滯不前。對(duì)于一些疑難雜證、疑似證、危急重證的診斷，還應(yīng)運(yùn)用特殊的思維方法。2021/4/26

16、31對(duì)疑難雜證，常有經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)、線索追溯、病因窮舉以及試驗(yàn)性治療等；有名望的中醫(yī)之所以對(duì)疑難雜證辨證準(zhǔn)確且療效好，無不與其有豐富的辨證論治的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；故繼承、發(fā)掘名老中醫(yī)的診治經(jīng)驗(yàn)，并在臨床中反復(fù)實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，將有助于辨證水平的提高和思路的拓寬。 2021/4/2632 諸種辨證的靈活運(yùn)用在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，中醫(yī)理論不斷發(fā)展，對(duì)辨證的認(rèn)識(shí)也不斷深入，逐漸創(chuàng)立出行之有效的各種辨證方法，包括八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等，它們各具特點(diǎn)，各有側(cè)重，相互補(bǔ)充而不能相互取代，形成了辨證體系的縱橫交叉的網(wǎng)絡(luò)，故要求將這些辨證方法靈活運(yùn)用。2021/4/26

17、33八綱辨證是各種辨證的基本綱領(lǐng)，陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)可以反映證的總體性質(zhì)和部位，其它辨證方法均是它的具體化。臟腑辨證是核心，因它是以臟腑理論為基礎(chǔ)，尤其是五臟在人體中具有重要的生理功能；因此臟腑病證可以反映機(jī)體多方面的病變，其它辨證方法中許多證與臟腑密切相關(guān)，大多要落實(shí)在臟腑的病位、病機(jī)上，所以臟腑辨證具有其它辨證方法無法取代的價(jià)值。 2021/4/2634六經(jīng)辨證開創(chuàng)了外感熱病辨證論 治的先河，多適用于傷寒，強(qiáng)調(diào)寒邪致??；衛(wèi)氣營血辨證是在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上的發(fā)展，多適用于溫病，強(qiáng)調(diào)溫?zé)崤c濕熱之邪為患；三焦辨證則是在衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了濕熱之邪傷人的內(nèi)容，多適用于濕熱溫病。 2021

18、/4/2635臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證主要適用于內(nèi)傷雜病的辨證，但以臟腑辨證為中心；若氣血津液病證的表現(xiàn)突出，則與氣血津液辨證相結(jié)合；若與經(jīng)絡(luò)循行部位的癥狀關(guān)系密切，則與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。病因辨證則以辨別六淫、疫癘、七情等致病因素為主要目的，是以上各種辨證方法的補(bǔ)充。 2021/4/2636靈活地運(yùn)用各種辨證方法，但并不是面面俱到。為了避免繁多的辨證所致的錯(cuò)綜復(fù)雜以及名實(shí)異同的情況，故在辨證的思維中，應(yīng)根據(jù)具體病證的特點(diǎn)選擇最為適宜的辨證方法進(jìn)行辨證。 2021/4/2637四、辨證的具體步驟辨證的目的是尋找疾病發(fā)生發(fā)展某一階段的病因、病性、病位等，并確定證名。所以辨證就要探求病因、分清

19、病性、落實(shí)病位等，并最終確定證名；其具體步驟有如下七個(gè)方面：辨病因辨病位 辨病性辨病機(jī) 辨病情 辨病勢辨證名2021/4/2638第三節(jié)辨證與辨病相結(jié)合 辨證與辨病是診斷疾病的兩種方法，中醫(yī)診斷要求進(jìn)行證名和病名的雙重診斷。通過對(duì)病情資料的分析、判斷，將辨證與辨病有機(jī)地結(jié)合起來，從而抓住疾病本質(zhì)。2021/4/2639診斷以辨病為先，以病為綱。診斷應(yīng)把辨病放在首要位置，因?yàn)楸娌∧茏プ”孀C的綱領(lǐng)。辨病在診斷中起著十分重要的作用，可以獲得對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。 辨證是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展中某一階段病因、病性、病位等所得出的概括性結(jié)論。 所以，證一方面受到病的規(guī)定，另一方面又受到諸如體質(zhì)、情志等多方因素的制約

20、。因而從病辨證，使辨病不斷深入和具體，顯示了中醫(yī)診斷的特色。 2021/4/2640辨病與辨證互補(bǔ)，相得益彰。在辨病的基礎(chǔ)上辨證，以病為綱，從病辨證，既有全局觀念和整體認(rèn)識(shí)，又有靈活機(jī)動(dòng)性和階段性認(rèn)識(shí)。所以，辨病有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)在全過程；辨證又有助于辨病的具體化，重點(diǎn)在現(xiàn)階段。對(duì)于病的治療有專方專藥，其針對(duì)性強(qiáng)；對(duì)于證的治療則隨證治之，其靈活性強(qiáng)。因此，辨病與辨證相互補(bǔ)充，不可偏廢。 2021/4/2641 此外，由于中醫(yī)辨病辨證主要是在四診所收集的病情資料上進(jìn)行的，對(duì)病證的診斷較模糊。所以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段進(jìn)行辨病辨證是必要的，一方面，西醫(yī)辨病或微觀辨證，可以擺脫中醫(yī)無證可辨的

21、困境；另一方面，對(duì)于一些西醫(yī)檢查診斷得不出陽性結(jié)果無法確診的疾患，而按照中醫(yī)辨證進(jìn)行論治則可收到良好的療效，故辨證又可以彌補(bǔ)西醫(yī)無病可辨的不足。 總之，辨證與辨病密切相關(guān)，做到辨證與辨病相結(jié)合，是中醫(yī)診斷學(xué)的基本要求和特色。2021/4/2642第四節(jié)疾病診斷概說疾病診斷，可簡稱為診病或辨病。在臨床上，對(duì)病人所患的疾病通過四診所收集的病情資料予以高度的概括，并 得出符合病情、切中病機(jī)的準(zhǔn)確病名和證名，統(tǒng)稱為診斷。前者為疾病診斷或辨病，后者為證候診斷或辨證。因此，辨病是中醫(yī)診斷中不可缺少的重要組成部分。2021/4/2643一、“病”的概念與意義 早在有文字記載的甲骨文中即有疾病的概念，隨著中醫(yī)

22、學(xué)的發(fā)展，診病在醫(yī)療實(shí)踐中亦不斷得到發(fā)展。自唐宋以后，便形成了內(nèi)、外、婦、兒、五官等許多?？?，每一?？贫加懈髯圆》N的診斷，且涉及到人體各個(gè)系統(tǒng)的疾病，故辨病在臨床各科各系統(tǒng)中均有重要意義。2021/4/2644 病的概念 中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長，但對(duì)疾病的概念則有許多不同的解釋。要回答疾病是什么，同時(shí)也必須清楚與病相關(guān)的證、癥概念及其三者間的相互關(guān)系。2021/4/26451.疾病的基本概念 一般地說，疾病是指在一定的致病因素（包括六淫、七情、遺傳、飲食、勞逸、外傷等）作用下，機(jī)體與環(huán)境的關(guān)系失調(diào)，人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理狀態(tài)被破壞，出現(xiàn)了機(jī)能、形態(tài)或神志活動(dòng)等方面的異常變化，且具

23、有一定發(fā)展規(guī)律的全部演變過程，反映為若干特定癥狀、體征和各階段相應(yīng)證候的邪正交爭的病理過程。2021/4/2646病有古代與疾同，合為疾病，二者微小差別是疾輕病重，誠如說文解字云：疾，病也、病，疾加也。在內(nèi)經(jīng)中，疾病稱病能，即病態(tài)。 疾病通常是從總的方面反映人體機(jī)能、形神異常變化或病理狀態(tài)的診斷學(xué)概念，它包括功能和器質(zhì)性兩方面的改變。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)體現(xiàn)了天人相應(yīng)、形神合一、陰陽平衡等的整體觀念。 2021/4/26472.與病相關(guān)的證、癥概念 證的概念 證，即證候。它是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以一組相關(guān)的癥狀和體征表現(xiàn)出來，是對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病位、病機(jī)等所作

24、的病理性概括。 “證”的本義為證實(shí)、驗(yàn)證；“証”通“證”，為證據(jù)、證驗(yàn)之義，已被引申作為疾病的征象、證據(jù)。2021/4/2648 癥的概念 癥，即病狀，是病證所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象，包括癥狀和體征。 如發(fā)熱、惡寒、疼痛、惡心、腹脹等癥狀是病人的主訴或體會(huì)到的不適感；面色白、舌淡苔白、脈細(xì)無力、下肢浮腫、腹部包塊等體征是醫(yī)生或病人發(fā)現(xiàn)的客觀病理征象；另外，有些病證，患者自覺癥狀不明顯，但是經(jīng)仔細(xì)診察或借用現(xiàn)代儀器設(shè)備檢測所得到的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如蛋白尿、血壓高、血紅蛋白低、大便潛血陽性等亦是病理征象。2021/4/26493.病、證、癥之間的關(guān)系 癥、證、病是中醫(yī)診斷學(xué)中最基本的概念，三者之間的關(guān)系類似點(diǎn)

25、、線、面的關(guān)系。病是代表疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律的根本性矛盾。證是代表疾病當(dāng)前所處階段的主要矛盾。癥是病、證的具體表現(xiàn)。 2021/4/2650 疾病診斷意義 每一種疾病都有各自的病因可尋、病機(jī)可究、規(guī)律可循、治法可依、預(yù)后可測，所以應(yīng)高度重視對(duì)疾病的診斷，其意義體現(xiàn)在：總攬病變?nèi)职盐兆C候主癥治療針對(duì)性強(qiáng) 誠如朱肱南陽活人書所謂：因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，無復(fù)疑慮，而處病不差矣。 2021/4/26511.總攬病變?nèi)?任何疾病，均有自身的特點(diǎn)和規(guī)律，以此把握疾病的全局，有利于該病的辨證治療。 由于中西醫(yī)的基本理論和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)角度上的差異，故也不能由西醫(yī)診斷所取代。 2021/

26、4/26522.把握證候主癥 異病雖可以同證，但若仔細(xì)分析，由于所屬病種不同，其證候表現(xiàn)并非完全相同；即構(gòu)成同一證型的諸要素如主癥、次癥、兼癥及舌脈等，在不同的病種中其主次地位是不一致的。2021/4/26533.治療針對(duì)性強(qiáng) 以辨病為主所進(jìn)行的專方專藥治療，是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展和中醫(yī)臨床的一個(gè)重要內(nèi)容。如少陽病用小柴胡湯，百合病用百合類方，腸癰用大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散，郁病用逍遙散，臟躁用甘麥大棗湯，蛔厥用烏梅丸等。專病專藥，如海藻、昆布軟堅(jiān)散癭，水銀、硫磺療疥疾 ，常山、青蒿截瘧，黃連、鴉膽子治痢等。2021/4/2654 這些專方專藥對(duì)疾病的治療有很強(qiáng)的針對(duì)性，是辨證施治甚或隨證加減的靈

27、活隨機(jī)性所難以比擬的。青蒿有退虛熱的功效，但青蒿能截瘧，主治瘧病，所以如何尋求對(duì)疾病有效的治療藥物，青蒿素的研制成功給予了我們有益的啟示和思考，這也是疾病診斷所采取的針對(duì)性治療的意義所在。 2021/4/2655二、疾病命名及其定義的原則中醫(yī)病名診斷規(guī)范，命名及其定義準(zhǔn)確，其目的在于使病名更能如實(shí)地反映疾病的本質(zhì)，從而制定相應(yīng)的診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高疾病診斷的實(shí)用價(jià)值。2021/4/2656 疾病命名的原則 1.繼承為主 由于各種疾病大部分為前人所發(fā)現(xiàn)，并賦予了當(dāng)時(shí)認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)牟∶?，因此病名?guī)范應(yīng)以原有約定的病名為基礎(chǔ)，不必重新命名，而是應(yīng)注意繼承并發(fā)掘古代的善名。 2021/4/26572

28、.切合臨床 由于古代認(rèn)識(shí)水平有限，有的將疾病命名建立在推導(dǎo)、類比的基礎(chǔ)上，以致有的病名不一定都是客觀存在的疾病。對(duì)于這些病名的取舍，都必須以臨床實(shí)踐中的客觀病情為基礎(chǔ)，有的應(yīng)當(dāng)予以肯定，否則予以廢棄。有的病名之下，可分出若干獨(dú)立的病名 。 隨著檢測手段的不斷更新，對(duì)一些疾病的認(rèn)識(shí)已有很大進(jìn)步，因此病名不能停滯在原有的水平上，應(yīng)予以分化以滿足臨床診斷發(fā)展的需要。2021/4/26583.創(chuàng)新合理 因新的疾病不斷出現(xiàn)，而舊的命名形式不可能固定不變，創(chuàng)立新名，革新除舊已勢在必然。4.棄劣擇善 當(dāng)一病有多個(gè)名稱時(shí)，應(yīng)選擇最能反映該病本質(zhì)，有利于疾病診斷鑒別，易為臨床所掌握運(yùn)用的名稱作為正式病名，其余作

29、為別名保存或舍棄。 2021/4/2659 疾病定義的原則 病名可以認(rèn)為是疾病的一個(gè)代名詞，因此病名的準(zhǔn)確與否，關(guān)鍵在于能否對(duì)其作出正確的定義。故對(duì)疾病的定義要求具有邏輯性、準(zhǔn)確性的原則。1.邏輯性原則2.準(zhǔn)確性原則2021/4/2660第十二章 病案書寫中醫(yī)病案是在臨床工作中記載病人的一般資料、病情、診斷、治療及預(yù)后等中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的案卷，是病人的診療檔案。在醫(yī)療工作中，及時(shí)、正確地書寫病案有著非常重要的意義。歷代大量的病案中，保存、記載了豐富的防病治病的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。 2021/4/2661第一節(jié) 病案的沿革與意義 一、病案的沿革 1 、甲骨文關(guān)于某些疾病的記述，是最早的原始病案的記載

30、。2 、漢代名醫(yī)淳于意（診籍）是最早的病案。3 、宋許叔微傷寒九十論可謂我國第一部醫(yī)案專著。2021/4/26624 、廣泛收集前人醫(yī)案編輯的醫(yī)案明江灌名醫(yī)類案收集了明以前歷代名醫(yī)的驗(yàn)案。 清魏之琇續(xù)名醫(yī)類案、清喻震古今醫(yī)案按等均是廣泛收集前人醫(yī)案編輯而成。 2021/4/26635 、主要中醫(yī)病案明汪機(jī)石山醫(yī)案明薛己薛氏醫(yī)案清喻嘉言寓意草清葉天士臨證指南醫(yī)案等。 其中喻嘉言的寓意草載有議病式，所列項(xiàng)目較全，可謂病案書寫的雛形。 2021/4/26646 、近代著名醫(yī)案何廉臣全國名醫(yī)驗(yàn)案類編秦伯未清代名醫(yī)驗(yàn)案精華徐衡之、姚若琴宋元明清名醫(yī)類案等。 2021/4/2665新中國成立后，隨著大批中

31、醫(yī)院的建立，對(duì)中醫(yī)病案書寫的規(guī)范要求日趨迫切。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)教會(huì)議，將診籍、醫(yī)案、病歷等正式定名為病案。1982年擬定了中醫(yī)病歷書寫格式和要求，1988年完成了中醫(yī)病案書寫規(guī)范（征求意見稿），1991年在國家中醫(yī)藥管理局組織下正式制定了中醫(yī)病案書寫規(guī)范， 2021/4/2666二、病案的意義 病案具有重要的意義，它為醫(yī)、教、研提供第一手信息和資料，也是幫助解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任等事項(xiàng)的一種事實(shí)依據(jù)。認(rèn)真書寫病案是培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和科學(xué)態(tài)度的主要途徑之一，是臨床工作者必需的基本功訓(xùn)練。其書寫質(zhì)量直接反映醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。病案建設(shè)也是醫(yī)院科學(xué)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

32、其具體意義體現(xiàn)如下：2021/4/2667促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 病案是教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價(jià)值的資料 病案是臨床科研的寶貴資料 病案也是處理醫(yī)療事故和糾紛的法律依據(jù) 2021/4/2668第二節(jié) 病案的內(nèi)容和要求 病案的內(nèi)容和要求依照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的中醫(yī)病案書寫規(guī)范進(jìn)行。包括：一、中醫(yī)病案書寫通則(一) 文字、格式、用語及書寫要求(二) 病案書寫人員資格要求(三) 病案書寫的時(shí)限(四) 病案的閱改(五) 其他2021/4/2669二、中醫(yī)病案的標(biāo)題名稱三、住院病案的排列順序(一) 住院期間病案排列順序(二) 出院后病案裝訂順序2021/4/2670四、中醫(yī)病案書寫格式及書寫要求(

33、一) 門診病案（示例）(二) 急診病案(三) 住院病案1.住院病歷（示例）2.住院記錄3.病程記錄2021/4/2671此外，在住院病案中據(jù)具體情況，還應(yīng)包括交班記錄、接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄等內(nèi)容。 2021/4/2672二、基本類型 1、門診病案-初診記錄，復(fù)診記錄。 2、住院病案-住院記錄，病程(查房)記錄，住院病歷 3、其他記錄-交班記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)入記錄，手術(shù)記錄，搶救記錄，死亡記錄，轉(zhuǎn)出記錄，出院記錄，病案首頁等。2021/4/2673三、基本意

34、義1、病案是保證醫(yī)療質(zhì)量的先決條件。2、病案是教學(xué)中理論聯(lián)系臨床的重要素材。3、病案是臨床科研的寶貴資料。4、病案是幫助解決醫(yī)療糾紛的法定依據(jù)，核查醫(yī)療事故，傷殘病死由，為判定法律責(zé)任提供依據(jù)。 2021/4/2674 中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)。2021/4/2675 病案作為第一手的信息資料，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理起著重要的作用。病案書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。病案的建設(shè)及管理作

35、為醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容日益受到重視。規(guī)范病案書寫格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要工作。2021/4/2676第二節(jié) 病案書寫 依照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的中醫(yī)病案書寫規(guī)范 一、通則 1、態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是 2、內(nèi)容要全面完整,重點(diǎn)突出,條理清晰 3、語句要準(zhǔn)確,規(guī)范,精煉,通順 4、字跡要整潔 5、格式要規(guī)范 6、時(shí)間要及時(shí)完成.2021/4/2677二、格式 (一)門診病案(歷) 1、初診記錄； 2、復(fù)診記錄 (二) 住院病案. 1、住院病歷； 2、住院記錄. 3、病程記錄. (三)病案首頁 The end2021/4/2678本章小結(jié) 本章主要論述四診、八綱與

36、各種辨證方法如何在臨證時(shí)綜合而靈活地運(yùn)用。 診法與辨證是認(rèn)識(shí)疾病的前后階段，即診察與判斷、感性認(rèn)識(shí)與理性認(rèn)識(shí)的關(guān)系。病情資料的完整、準(zhǔn)確，是正確辨證的必要前提，而辨證思維、技巧的熟練，又為及時(shí)掌握病情提出了要求與方法。2021/4/2679 對(duì)于“病”的概念及其與證、癥的關(guān)系，以及如何做到辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，在文中均有明確解釋。 此外，還介紹了疾病命名及分類的概況、形式和方法。 2021/4/2680病案書寫示例一、門診病案示例初診記錄姓名:陳 性別:男病案號(hào):69428 年齡:35歲科別：內(nèi)科入院時(shí)間: 1990年3月9日 問診: 主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天 病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。1988年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而在次復(fù)發(fā)，自服“自痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。 202