流行病學(xué)考試參考資料

1、 第一章緒論一、流行病學(xué)定義及發(fā)展過程定義的發(fā)展過程（1）早期，傳染病流行期：Frost： 1927 年。Stallybrass： 1931 年。（2）中期，探索病因不明的疾?。篗axey： 1951 年。（3）現(xiàn)代，惡性腫瘤及多種退行性疾病: Mac Mahon： 1970 年。Lilienfeld： 1980 年。流行病學(xué)的定義（Epidemiology ）流行病學(xué)是研究疾病和健康狀況的分布及其決定因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的學(xué)科。3 .流行病學(xué)定義的基本含義(2)（1）從群體的角度研究疾病和健康的狀況。研究各種疾病，不限于傳染病，包括了疾病、傷害和健康三個(gè)層次。(4)（3

2、）從疾病的頻率和分布岀發(fā)，揭示影響和決定頻率、分布的因素以及流行的原因。運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實(shí)際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進(jìn)人 群健康。二、流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史萌芽期成長(zhǎng)期飛躍發(fā)展期萌芽階段：人類文明史的早期，雖然認(rèn)為疾病是妖魔、瘴氣等因素引起，但亦看到疾病可由人 體外的因素導(dǎo)致。中國(guó)出現(xiàn)“金、木、水、火、土”的五行學(xué)說。在希波克拉底時(shí)代，希臘醫(yī)師Hippocrates著有空氣、水與土壊，闡述了氣候， 土壤，水，生活方式，營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系。成長(zhǎng)期：18世紀(jì)末西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會(huì)岀現(xiàn)，生產(chǎn)得到迅速發(fā)展，勞動(dòng)力開 始聚居于城市，人類的高頻度的接觸、高密度生活在一起，給傳染病

3、的傳播制造了條件。社會(huì)產(chǎn)生了對(duì)傳染病的防制要求。于是，在一些城鎮(zhèn)采取了上、下水道的設(shè)置、實(shí) 行污物處理、要求個(gè)人清潔衛(wèi)生等各種環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生的措施。1796年英國(guó)醫(yī)生Jenner發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花（18世紀(jì)天花的流行致使約10% 的歐洲人喪生）。人們采用許多方法來預(yù)防接種或使個(gè)體暴露于受感染的物品或天花皮損留 下的痂，希望免疫力能在疾病不發(fā)生的情況下獲得。這一過程稱作人痘接種，并由Thome 等推廣。宋朝天花大流行，四川有人用人痘接種，能引起人體產(chǎn)生輕型的天花，而阻止病死 率很高的天花自然感染。對(duì)非傳染病的關(guān)注。1775年英國(guó)低層白人的陰囊癌的發(fā)病率高于其它人群。取暖的煤燃燒不充分，

4、產(chǎn)生大量的煤灰，煙囪需定期清掃。煤灰中的特殊物質(zhì)與皮 膚的接觸，產(chǎn)生陰囊癌。顯微鏡的發(fā)明與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了病原生物，推動(dòng)了流行病學(xué)的發(fā)展。發(fā)展期：第二次世界大戰(zhàn)后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速恢復(fù)和發(fā)展，科學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)前所未有的進(jìn)步，傳染 病得到了控制，一些慢性非傳染病日漸成為威脅人們健康和生命的主要問題，人類疾病譜和 死亡譜有了巨大的改變，人們對(duì)衛(wèi)生保健工作的需求逐步轉(zhuǎn)向控制、降低和預(yù)防這些疾病。免疫學(xué)的發(fā)展信息的擴(kuò)展非傳染病分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法與多因素的分析LiIt三、流行病學(xué)研究方法病例報(bào)告現(xiàn)況研究 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究觀察法分析性隊(duì)列研究(定群研究)實(shí)驗(yàn)法理論法臨床試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)四、研究范圍

5、及應(yīng)用 疾病預(yù)防健康促進(jìn)疾病監(jiān)測(cè)III疾病病因/危險(xiǎn)因素疾病自然史疾病預(yù)防的效果評(píng)價(jià) 衛(wèi)生管理與政策制定和評(píng)價(jià)五、特點(diǎn)群體的特征對(duì)比的特征概率和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的特征社會(huì)醫(yī)學(xué)特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征第二章疾病的分布疾病的分布(distribution of disease):通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病在不同時(shí)間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象。是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)與基礎(chǔ)。一、描述疾病分布常用的率和比(一)發(fā)病指標(biāo)與患病指標(biāo)發(fā)病率、罹患率、患病率、感染率、(-)死亡指標(biāo)死亡率、病死率、(三)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)潛在減壽年數(shù)殘調(diào)整壽命年1發(fā)病率(incidence rate)

6、 験率一某人群某年復(fù)冃)內(nèi)某病新病例數(shù) 鮭一-該人群同年(期)平均人口數(shù)X 適用于病程短的急性病?？紤]以下因素：(1)(2)(3)(4)罹患率：衡量人群中較短時(shí)間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時(shí)間以日、三FI、周、旬或月為 單位。fl三三續(xù)發(fā)率病殘率生存率發(fā)病時(shí)間； 觀察時(shí)間； 暴露人口數(shù);新發(fā)病例數(shù)曜串玄某人群觀察期間新病例數(shù)丫曜患禮就祥同期暴就口數(shù)適2.患病率(prevalence rate)患病率也稱現(xiàn)患率或流行率。是指某特定時(shí)間內(nèi)特定人群中某病新舊病例所占的比例。 按觀察時(shí)間的長(zhǎng)短分為：時(shí)點(diǎn)患病率(point prevalenc):觀察期一般不超過一個(gè)月；期間患病率(period preval

7、ence):觀察期在一個(gè)月以上適用于病程長(zhǎng)的慢性病。該人群同期平均人口數(shù)某時(shí)點(diǎn)私群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)xk時(shí)點(diǎn)患病率串病率=某持定時(shí)I,叩某病新舊病例數(shù)x K該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)如問擊希忘 某期間某人群中誠(chéng)患稱的新舊病例數(shù)V期間患病率=同期平均人口數(shù)X火患病率、發(fā)病率與病程之間的關(guān)系：如果在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)某病的發(fā)病率、患病率和病程都相當(dāng)穩(wěn)定，則三者之間的關(guān) 系為：患病率=發(fā)病率X病程例：某地急性白血病患病率為6. 7/百萬人口，慢性白血病患病率為56. 1/百萬人口，二 者的發(fā)病率分別為：32. 4/百萬人口，29. 0/百萬人口。III則：急性白血病的病程=P/I=6. 7/32. 4=0.

8、21年e2. 5個(gè)月慢性白血病的病程=P/I = 56.1/29.0 = 1.93年*23個(gè)月感染率(infection rate)感染率是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)所檢査的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占比例。 感綁.某病感染晝加球受陸人數(shù)續(xù)發(fā)率(secondary attack rate) 續(xù)發(fā)率是指某些傳染病在最短潛伏期到最長(zhǎng)潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占 所有易感接觸者總數(shù)的百分率。接觸者總?cè)藬?shù)續(xù)發(fā)率潛伏期內(nèi)接觸者f發(fā)癇人數(shù) 100% 注意：原發(fā)病例不計(jì)算在內(nèi)；白原發(fā)病例出現(xiàn)后在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間的病例為二代病例。死亡率(mortality rate)死亡率是指在一定期間內(nèi)總死亡人數(shù)

9、與該人群同期平均人口數(shù)之比。死亡率死亡率按性別、年齡、職業(yè)等分項(xiàng)分類計(jì)算稱為死亡專率。 某年稱死亡人數(shù)同年平均人口數(shù)X年齡別死亡率F鷺5鷲撃律部x K同年該年齡組年平均人口數(shù)死因別死亡率=一定嚶塑岐病的死亡煩x K某病死亡專率某人群某年總死亡人數(shù)火 i亥人群同年平均人口總數(shù)同期的平均人口數(shù)計(jì)算死亡專率時(shí)應(yīng)注意分母的人口應(yīng)該與產(chǎn)生分子的人口相對(duì)應(yīng)。例如計(jì)算65歲以上 人群的死亡率，分母應(yīng)該僅是65歲以上的人群。累積死亡率(cumulative motality rate)說明在某一年齡組以前死于某種慢性病的累積概率的大小。病死率(fatality rate)病死率是指一定時(shí)期內(nèi)患某病的病人中因該

10、病而死亡的人數(shù)的比例。 病死率=碧鷲x 100%1000%同時(shí)期別她人數(shù)常用來說明疾病的嚴(yán)重程度或醫(yī)院的醫(yī)療水平。如果在一個(gè)人群中某病的發(fā)病率和死亡率都相當(dāng)穩(wěn)定，則：死亡率=發(fā)病率X病死率生存率(survival rate)士在玄隨訪滿祥尚存活的病例數(shù)mn。， 生存率=辦、乂一左払技心辦xI。隨訪病詳?shù)牟±龜?shù)病殘率調(diào)查人數(shù)潛在壽命損失年(潛在減壽年數(shù))(potential years of life lost PYLL)PYLL = a&1=1潛在壽命損失年：某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。re預(yù)期壽命i年齢組（常以組中值代替） %剩余年齢：死亡發(fā)生在某年齡組時(shí)，至

11、活至!I e歲時(shí)還剰余的年齢，a,=e（i+0. 5）.d.某年齡組的死亡人數(shù)傷殘調(diào)整壽命年（Disability adjusted life year, DALY ） 指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年。包括早死所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失年。引入率（Introduction Rate）指觀察期內(nèi)帶病入家的某身份成員數(shù)占其同等身份成員數(shù)的比例。 可了解何種身份成員最易將傳染病帶入家庭。引入率帶病入家的某身份成員數(shù),率和比率：比：家庭內(nèi)同等身份成員數(shù) 在某一特定人群中某現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率或強(qiáng)度。 是指兩個(gè)有聯(lián)系的指標(biāo)之比。比例：表示某現(xiàn)象內(nèi)部各個(gè)構(gòu)成部分所占的比重。二、疾病流行的強(qiáng)度

12、 疾病流行的強(qiáng)度就是疾病在某地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及其特征，常用術(shù)語有:散發(fā)（sporadic）:呈前三年一般水平。原因：（1）常年流行，人群免疫水平高；（2）隱性感染的疾病；（3）傳播機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)，狂犬??；（4）潛伏期長(zhǎng)的疾病，麻風(fēng)病。流行（epidemic）:超過散發(fā)發(fā)病率水平（310倍）。當(dāng)某病發(fā)病迅速，涉及地域廣，危及人口多，在短期內(nèi)可能越過省界、國(guó)界、洲界，造 成世界性流行的這種現(xiàn)象，稱為大流行。暴發(fā)（outbreak）在集體單位或局部地區(qū)，短時(shí)間突然有很多相同的患者出現(xiàn)。三、疾病的地區(qū)分布 疾病地區(qū)分布的劃分:1）按行政地區(qū)劃分 2）按自然地理?xiàng)l件劃分 3）按經(jīng)濟(jì)水平劃分疾病

13、在國(guó)家間分布 例如：乳腺癌。25英國(guó),20摟成環(huán)士芬蘭澳E保加利亞. 雌湛. 西城牙2014060801001201401160平均毎人毎曰為訪攝入it 部分國(guó)家和地區(qū)乳腺瘵死亡車與臨肪愚入量相關(guān)圖疾病在國(guó)家內(nèi)分布 例如：肝癌一一江蘇啟東。食管癌河南林縣。疾病的城鄉(xiāng)分布城市、農(nóng)村的特點(diǎn)。例如：廣西凌云縣巖流屯麻疹爆發(fā)。發(fā)病的聚集性(clustering)患病或死亡頻率明顯高于周困地區(qū)的情況稱為聚集性。研究疾病地區(qū)聚集性的意義:地區(qū)聚集性的發(fā)生提示一個(gè)感染或中毒等致病因子的存在，對(duì)探討病因或采取相應(yīng)的預(yù)防策略十分車要。地區(qū)聚集性提示有使病因入侵人體的條件存在于局部地區(qū)，如環(huán)境污染。 例如：安徽潁

14、上縣流行性出血熱(1961年)口。ElZ)0 I-ilo20.1-3020 HtoHBe:; 58888 so.i、.x明村CI/ZT)2.6 1961-1962年安微省禎上縣禮行性出口料年發(fā)啊率按公社分布圖（具點(diǎn)君籌.1%5） 1854年8月在倫敦Soho地區(qū)僅有一些零星霍亂死亡者。報(bào)告數(shù)是116 人。但在8月31日當(dāng)晚，有56個(gè)報(bào)告病例。第二天報(bào)告了 143例患者。到9月2日,John Snow倫敦霍亂（1854年秋），標(biāo)點(diǎn)地圖。.perceiving mat no biewers men were registered as having died of cholera 1854年7月8

15、日至8月26日倫敦兩個(gè)供水公司供水區(qū)的霍亂死亡人數(shù)I-供水公司人口數(shù)霍亂死亡人數(shù)霍亂死亡率死亡情況：9月1日，70人，2 H 127人。Southwark167654Lambeth19133(%o)6445.0160.9關(guān)于地區(qū)分布的幾個(gè)術(shù)語:(1)疾病的地方性：統(tǒng)計(jì)地方性疾?。号c生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件有關(guān)。自然疫源性疾?。杭膊〉牟≡w依靠自然界的野生動(dòng)物綿延繁殖，只有在一定條件下才傳染人。自然地方性疾?。涸摰氐淖匀画h(huán)境適于病原體的發(fā)育或傳播媒介的存在;)與自然環(huán)境中的微量元素有關(guān)。(2)輸入性疾病：本國(guó)沒有從國(guó)外傳入的疾病。 判斷地方性疾病的依據(jù)：該地區(qū)的各類居民發(fā)病率均高；其它地區(qū)居住的相似人

16、群發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病；遷出該地區(qū)人群發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈；遷入該地區(qū)的人經(jīng)過一段時(shí)間后，發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?當(dāng)?shù)匾赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣疾病。I、疾病的時(shí)間分布1 .爆發(fā)(outbreak)疾病在一個(gè)集體單位或固定的較小人群中，短時(shí)間內(nèi)，發(fā)病數(shù)突然增多稱為爆發(fā)。 短時(shí)間是指在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。爆發(fā)的原因主要是通過共同傳播途徑而感染或有共同的傳染源。例如：食物中毒或幼兒園的麻疹爆發(fā)例如:1988年上海甲肝爆發(fā)，1月14日至3月18日，29萬多人發(fā)病，罹患率4086. 2/10萬。短期波動(dòng)：短期波動(dòng)又稱時(shí)點(diǎn)流行，是以日、周、月計(jì)數(shù)的短期觀察數(shù)據(jù)。短期波動(dòng)的 含義與暴發(fā)相近，是因人群中

17、大多數(shù)人在短時(shí)間內(nèi)接觸或暴露于同一致病因素所致；而兩者 的區(qū)別是前者常用于少量人群，后者用于較大數(shù)量的人群。因致病因素的特性不同，接觸致 病因素的數(shù)量和期限不同可導(dǎo)致潛伏期的長(zhǎng)短不一致，但多數(shù)病例發(fā)生于該病的最長(zhǎng)和最短 潛伏期之間。同時(shí)?？筛鶕?jù)發(fā)病時(shí)間推算出潛伏期，從而可推測(cè)出暴發(fā)的原因和暴露的時(shí)間。 傳染病常表現(xiàn)為暴發(fā)或短期波動(dòng)，如食物中毒、傷寒、痢疾和甲型肝炎等。2.季節(jié)性(seasonal variation)疾病在一定月份呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象稱為季節(jié)性。例如: 細(xì)菌性痢疾：89月高發(fā);乙型腦炎：北方810月高發(fā);急性心肌梗死：北京111月及34月。季節(jié)性升高的原因:(1)病原體的生長(zhǎng)繁

18、殖和媒介昆蟲的活動(dòng)力及數(shù)量受氣象條件的影響。(2)與野生動(dòng)物的生活習(xí)性和家畜的生長(zhǎng)繁殖有關(guān)，如布魯氏菌病25月高發(fā)，春季 動(dòng)物產(chǎn)子，人頻繁接羔而被感染。行。受人們的生活方式、生產(chǎn)勞動(dòng)條件、營(yíng)養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣及醫(yī)療水平變化的影響。與人們暴露接觸病原因子的機(jī)會(huì)和人群易感性的變化有關(guān)。3.周期性(periodicity)疾病依規(guī)律性的時(shí)冋間隔發(fā)生流行稱為周期性。通常每隔12年或幾年后發(fā)生一次流一僅定帝1950年淺申1獨(dú)#保能炎約發(fā)軻*疾病周期性的原因：易感人群獲得病后免疫；易感者的累積；病原體的變異；4.長(zhǎng)期變異(secular change)指在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，疾病的感染類型、病原體種類及宿主隨著

19、人類生活條件的改 變、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、自然條件的變化而發(fā)生顯著變化。 部分城市前5位死因變化(19571992年) 鴦欠 195712345呼吸系疾病 急性傳染病 肺結(jié)核消化系疾病 心臟病1963 呼吸系疾病 惡性病 腦血管病 肺結(jié)核 心臟病1975 腦血管疾病 心臟病 惡性腫瘤 呼吸系疾病 消化系疾病III1985 心臟病 腦血管病 惡性腫瘤 呼吸系疾病 消化系疾病1992 惡性腫瘤 晦血管病 呼吸系疾病 心臟病 損傷和中毒長(zhǎng)期變異出現(xiàn)的原因: 1C（1）病因或致病因素發(fā)生了變化。（2）抗原性型別的變異，病原體毒力、致病力的變異和機(jī)體免疫狀況的改變，是傳染 病發(fā)生長(zhǎng)期變異的主要原因。（3）診

20、治條件和診斷能力的改變等。（4）疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類發(fā)生改變。五、疾病的人群分布年齡年齡死亡率曲線疾病年齡分布的分析方法1）橫斷而分析(cross sectional analysis)橫斷面分析是指對(duì)不同年代出生的人群在某一時(shí)點(diǎn)的某病發(fā)病率或死亡率進(jìn)行分析。19141950年舅住*年死亡*2）岀生隊(duì)列分析（birth cohort analysis）出生隊(duì)列分析是指對(duì)同一年代出生的人群隊(duì)列在不同年齡段某病的發(fā)病率或死亡率進(jìn) 行分析。例如：英國(guó)男性肺癌死亡率的研究（圖）194919S0193, 】小LrO1A20 30 40 50 M TO 90年齡分布出現(xiàn)差異的原因：免疫水平狀況；暴露病原因

21、子的機(jī)會(huì)不同導(dǎo)致疾病年齡分布的差異;有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征。 研究疾病年齡分布的意義(1)分析疾病年齡分布可以確定疾病的高危人群,為確定防制重點(diǎn)提供依據(jù);(2)分析年齡分布差異的形成原因，有利于探索致病因素、制訂和評(píng)價(jià)防制措施;(3)對(duì)于傳染病，根據(jù)不同年齡組的發(fā)病情況，可以了解人群免疫狀態(tài)的變動(dòng)趨勢(shì)。2.性別15種王要死因年齡調(diào)整死亡率之比所有原因他殺及法律干涉 慢性阻塞性肺病 自殺事故及不良結(jié)局 慢性肝病及肝硬化 心臟病肺炎及流感男女年齡調(diào)整 死亡率之比1.80,3.88夕匕因男女年齢調(diào)整 死亡率之比3.133.052.962.192.011.86腎炎、腎綜合癥及腎病

22、惡性腫瘤敗血癥動(dòng)脈硬化新生兒期原發(fā)疾病出生缺陷糖尿病1.581.511.401.291.261.191.04例如：宣威肺癌。出現(xiàn)性別差異的原因:(1)(2)(3)(4)例如:新:雀亂;摘自 J.S Mausner (1985)暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同；解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性因素的差異; 從事的職業(yè)危險(xiǎn)性差異；生活方式、嗜好不同。3.職業(yè)暴露于不同物理因素、化學(xué)因素、生物因素及職業(yè)性精神緊張均可導(dǎo)致疾病的分布不同。4 .種族和民族新兒內(nèi)亞Kuru病。 （美國(guó)Gajdusek D C1957年開始研究） 分布差異的原因：遺傳因素不同；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不同；風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣不

23、同；所處的地理環(huán)境、自然條件和社會(huì)條件不同; 醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平不同。（1）（2）（3）（4）（5）婚姻、家庭流動(dòng)人口 六、疾病的地區(qū)、時(shí)間、人群的綜合描述移民流行病學(xué)（migrant epidemiology）:通過觀察某種疾病在移民人群、移居國(guó)當(dāng)?shù)厝巳汉驮幼?guó)人群的疾病發(fā)病率或死亡率 的差別，以探索該病的發(fā)生與遺傳和環(huán)境的關(guān)系。移民流行病學(xué)常用的原則：（1）環(huán)境因素：移民人群發(fā)病率與移居的發(fā)病率接近；（2）遺傳因素：移民人群發(fā)病率與原居住國(guó)的發(fā)病率接近。日本人日本人、在美國(guó)的日本移民、美國(guó)白人一些死因標(biāo)化死亡比（19591962） 一疾病曰秋日本移美國(guó)白兀非美國(guó)出生美國(guó)出生食管癌（男）1

24、001325147胃癌（女）100554818腸癌（男）100374288489乳腺癌（女）100166136591宮頸癌100523348腦血管病100322437動(dòng)脈硬化性心臟病100226165481第三章描述性研究當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)査發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)兒乎所有 的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水，Snow根據(jù)疾 病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí) 了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，暴發(fā)即告終止。Snow關(guān)于霍亂的調(diào)査，正是運(yùn)用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差 異等情況，

25、了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點(diǎn)，提出霍亂暴發(fā)與寬街供水站有關(guān)這一假設(shè)。III描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況 間的關(guān)系，提供病因線索（利用常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄或通過專門調(diào)査獲得的數(shù)據(jù)資料包括實(shí)驗(yàn)室檢 査結(jié)果）。包括：個(gè)案調(diào)査、暴發(fā)調(diào)査、篩檢、現(xiàn)況研究和生態(tài)學(xué)研究。主要用途描述疾病或者某種特征的分布及其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。提出或初步檢驗(yàn)病因假說。它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。第一節(jié)現(xiàn)況研究、基本概念又稱橫斷而研究(Cross-sectional study)也稱患病率研究(Prevalence study)。 研究特定時(shí)點(diǎn)或期間和特定

26、范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系。二、研究目的與應(yīng)用范圍1-掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布；提供疾病病因研究的線索；確定高危人群；III評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等防治措施效果。三、研究特點(diǎn)與研究類型研究特點(diǎn)開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組；現(xiàn)況研究的特定時(shí)間；在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制；對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系。研究類型普査(Census)調(diào)査特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。普査的目的主要包括：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療患者；了解慢性疾病的患病 及急性傳染性疾病的疫情分布；了解當(dāng)?shù)鼐用窠】邓?，如營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)査；了解人體各 類生理生化指標(biāo)的正常值范圍。普

27、査的優(yōu)點(diǎn)：調(diào)査對(duì)象為全體目標(biāo)人群，不存在抽樣誤差；可以同時(shí)調(diào)査目標(biāo)人群 中多種疾病或健康狀況的分布情況；能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群中的全部病例，在實(shí)現(xiàn)“三早”(早 期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療)預(yù)防的同時(shí)，全面地描述疾病的分布與特征，為病因分析研 究提供線索。普査的缺點(diǎn)：不適用于患病率低且無簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾病；由于工作量大而不 易細(xì)致，難免存在漏査；調(diào)査工作人員涉及而廣，掌握調(diào)査技術(shù)和檢査方法的熟練程度不 一，對(duì)調(diào)査項(xiàng)目的理解往往很難統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，不能保證調(diào)査質(zhì)量；耗費(fèi)的人力、物力資 源一般較大，費(fèi)用往往較高。抽樣調(diào)査(Sampling survey)隨機(jī)抽樣，調(diào)査特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本

28、，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參 數(shù)所在范圍。與普査相比，抽樣調(diào)査的優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力和物力資源，同時(shí)由于凋査范圍小，調(diào) 査工作易于做得細(xì)致等；缺點(diǎn)：抽樣調(diào)査的設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普査要復(fù)雜，同時(shí)資 料的重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn);對(duì)于變異過大的研究對(duì)象或因素和需要普査普治的疾病則不適 合用抽樣調(diào)査：患病率太低的疾病也同樣不適合用抽樣調(diào)查，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖玖?，而?果抽樣比大于75%,則不如進(jìn)行普査。第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確調(diào)査目的和類型 根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)査目的;根據(jù)具體研究目的確定是普査還是抽樣調(diào)査。二、確定研究對(duì)象根據(jù)研究目的規(guī)定對(duì)象的人群分布特征、地域范圍以及時(shí)間點(diǎn); 某

29、個(gè)區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分；某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員；某些特殊群體。ft三、確定樣本量和抽樣方法1.確定樣本量 預(yù)期現(xiàn)患率（P） 允許誤差（d） 顯著性水平（a ） 計(jì)重資料樣本大小估計(jì)公式=穿d2計(jì)數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式力=崢d2t:統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值d:容許誤差P：某病現(xiàn)患率Q=l-P2.抽樣方法（1）非隨機(jī)抽樣選擇樣本時(shí)，加入人的主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的。試驗(yàn)者根據(jù)試驗(yàn)調(diào)査的目的、要求和被調(diào)査對(duì)象的總體情況，有意識(shí)地選擇那些具有代 表性的對(duì)象進(jìn)行試驗(yàn)。（2）隨機(jī)抽樣遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象。1）單純隨機(jī)抽樣（簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣）Si

30、mple random sampling最簡(jiǎn)單、最基本的抽樣方法。從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)?？傮w中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等。將總體中所有單位編號(hào)，根據(jù)編號(hào)中最大數(shù)確定使用隨機(jī)數(shù)字表中若干列或行，然后從 任意列或任意行的第一個(gè)數(shù)字起，向任何方向數(shù)去，碰上屬于總體單位編號(hào)范圍內(nèi)的數(shù)字號(hào) 碼就定下來作樣本。 例：從總體50個(gè)單位中抽取5個(gè)單位作為樣本。150號(hào)編號(hào)編號(hào)最大的是50,兩位數(shù)。優(yōu)點(diǎn)：該法是最簡(jiǎn)單、最基本的抽樣方法；完全排除主觀因素的干擾，符合隨機(jī)原則；簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：當(dāng)總體數(shù)量太多時(shí)編號(hào)麻煩；費(fèi)時(shí)；當(dāng)總體中個(gè)體差異較大時(shí)，誤差較大。2)系統(tǒng)抽樣(機(jī)械抽樣)iiSy

31、stemic sampling按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。將總體各個(gè)個(gè)體單位連續(xù)編號(hào)，根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n,計(jì)算抽樣距離(N/n), 用單純隨機(jī)抽樣的方法在第一組中確定一個(gè)起始號(hào)，從此起始點(diǎn)開始，每隔K(K=N/n)個(gè) 單位抽取一個(gè)作為研究對(duì)象。kSSIUk例：從100名學(xué)員中抽取10名學(xué)員。第一步：第二步：第三步：第四步：U3k將100名學(xué)員編號(hào)；計(jì)算抽樣距離K= 100/10= 10； 在頭10個(gè)學(xué)員中隨機(jī)抽取1個(gè)個(gè)體，假設(shè)為5； 從5開始，每隔10個(gè)學(xué)員抽取1個(gè)學(xué)員，其結(jié)果為:5.15. 25. 35. 45. 55. 65. 75. 85. 95。優(yōu)

32、點(diǎn)：樣本分布均勻，具有較高的代表性，抽樣誤差??； 操作簡(jiǎn)便易行；適用于同質(zhì)性較高的群體。缺點(diǎn)：需掌握調(diào)査對(duì)象的總體的名單，并進(jìn)行編號(hào)；總體排列有規(guī)律，當(dāng)抽樣間隔與該規(guī)律一致，樣本失去代表性。3)整群抽樣Cluster sampling將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣木。 分類：?jiǎn)渭冋撼闃?Simple cluster sampling)被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)査對(duì)象。二階段抽樣(Two stages sampling)通過再次抽樣后調(diào)査部分個(gè)體。例：評(píng)價(jià)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。所有的社區(qū)居民為調(diào)査總體，按照居民所居住的社區(qū)分成眾多的子群，假設(shè)按隨機(jī)原則 從中抽出

33、4個(gè)社區(qū)，則這4個(gè)社區(qū)中的所有居民合起來即為總體樣本。整群抽樣的特點(diǎn)：易于組織、實(shí)施方便，可以節(jié)省人力、物力；群間差異越小，抽取的群越多，則精確度越高；抽樣誤差較大，故通常在單純隨機(jī)抽樣樣本量估算的基礎(chǔ)上再增加1/2。4)分層抽樣Stratified sampling將總體單位按某種特征分為若干層，然后從每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣組成一個(gè)樣本。分類：按比例分配(proportional allocation)分層隨機(jī)抽樣各層內(nèi)抽樣比例相同。最優(yōu)分配(optimum allocation)分層隨機(jī)抽樣各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大。從男生40人中抽取4人子樣本。例

34、：某班學(xué)生是一個(gè)調(diào)査總體，共計(jì)100人，要從中抽出10名同學(xué)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估。 首先將其分為2層：男生40人，女生60 Ao從女生60人中抽取6人一一子樣本。yr優(yōu)點(diǎn):減少抽樣誤差。分層后增加了層內(nèi)的同質(zhì)性，因而可導(dǎo)致觀察值的變異減小。便于對(duì)不同的層采用不同的抽樣方法。如按城鄉(xiāng)分層，城市居民調(diào)査可按門牌號(hào)系統(tǒng)抽11樣，農(nóng)村可采用單純隨機(jī)抽樣。可以對(duì)不同層獨(dú)立進(jìn)行分析。5）多級(jí)抽樣Multistage sampling將抽樣過程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結(jié)合使 用，在大型流行病學(xué)調(diào)査中常用。方法: 從總體中抽取范圍較大的單元（一級(jí)抽樣）； 從一級(jí)單元中抽取范圍較

35、小的單元（二級(jí)抽樣）;依此類推。各種抽樣方法的抽樣誤差一般是: 整群抽樣3單純隨機(jī)抽樣五系統(tǒng)抽樣m分層抽樣 四、偏倚及其控制 偏倚定義:以及結(jié)果解釋、從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差,推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾 病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。產(chǎn)生原因 主觀選擇研究對(duì)象； 任意變換抽樣方法；調(diào)査對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加;III調(diào)査到的對(duì)象均為幸存者，無法調(diào)査死亡者;回答不準(zhǔn)確或回憶不清，回憶偏倚;調(diào)査員偏倚;測(cè)量誤差偏倚的控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則; 提高研究對(duì)象的依從性和受檢率；正確選擇測(cè)量工具和

36、檢測(cè)方法;培訓(xùn)調(diào)査員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí); 做好資料的復(fù)査復(fù)核工作； 選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素。第三節(jié)研究實(shí)例2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)査!1!一、明確調(diào)査目的和類型目的：獲得全國(guó)結(jié)核病的患病率及相關(guān)的基礎(chǔ)資料。類型:普査和抽樣調(diào)査都可以采用，但結(jié)核病屬較常見病種，抽樣調(diào)査是最優(yōu)的選擇。fl二、確定研究對(duì)象、樣本量和抽樣方法研究對(duì)象：全國(guó)的居民。樣本量：約38萬人。抽樣方法：分層整群等比例隨機(jī)抽樣。具體方案：全國(guó)設(shè)257個(gè)調(diào)査點(diǎn);抽樣比例為1:3200；每個(gè)調(diào)査的群體人數(shù)保持在1500人左右; 折算后全國(guó)抽樣人數(shù)約為38萬人左右； 約每480萬人口中調(diào)査1500人。實(shí)際調(diào)

37、査：平均每個(gè)調(diào)査點(diǎn)實(shí)檢人數(shù)為1420人；抽樣人口為418456人；應(yīng)檢人口為375599人；實(shí)檢人口為365097人；受檢人口占應(yīng)檢人口的97. 2%,占抽樣人口的87. 3%o三、確定研究?jī)?nèi)容和資料的收集方法 收集方法：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2 .問卷調(diào)査 調(diào)査、檢測(cè)項(xiàng)目:L肺結(jié)核的患病率涂陽患病率和菌陽患病率野生株的菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)核病及肺結(jié)核的死亡專率結(jié)核病防治措施及肺結(jié)核患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況 四、資料整理與分析 主要對(duì)結(jié)核病現(xiàn)患流行情況及其人群、空間和時(shí)間分布特征進(jìn)行了描述。結(jié)果:流行狀況:菌陽患病率160/10 萬:活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬;涂陽患病率122/10萬；估算全國(guó)有活動(dòng)性

38、肺結(jié)核患者451萬，菌陽肺結(jié)核196萬，涂陽肺結(jié)核150萬。 結(jié)論：我國(guó)人群結(jié)核患病率依然很高。人群分布35歲年齡組的涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率的男女性別無差異；其余年齡組的各類患病率男性均高于女性;患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈不斷增高趨勢(shì)，55歲后更為明顯，至75歲達(dá)到最高。空間分布將我國(guó)分成東、中、西部三類地區(qū)，各地區(qū)的肺結(jié)核疫情有明顯差異；農(nóng)村是結(jié)核病疫 情最嚴(yán)重的地區(qū)；項(xiàng)目地區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率明顯低于其他非項(xiàng)目地區(qū)。1G1G表3-1結(jié)核病流行的空間分布因素活動(dòng)性肺結(jié)核（例）涂陽肺結(jié)核（例）菌陽肺結(jié)核（例）地理位貫東部地區(qū)24593120中部地區(qū)436148178西部地區(qū)4511371

39、99城鄉(xiāng)分布城市21168117城鎮(zhèn)319101129農(nóng)村393116169地區(qū)項(xiàng)目地區(qū)328110150非項(xiàng)目地區(qū)4291431804.時(shí)間趨勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)化處理后：2000年活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率：300/10萬、97/10萬和124/10萬。 1990年活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率：523/10萬、134/10萬和177/10萬。 涂陽患病率2000年比1990年下降27. 6%,年遞降率為3. 2%。五、調(diào)査結(jié)論我國(guó)結(jié)核病的流行雖然呈緩慢下降趨勢(shì)，但患病率依然較高； 結(jié)核病患病率男性高于女性，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率不斷提高; 經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重。第四節(jié)生態(tài)學(xué)研究U!

40、描述性研究的一種，群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位，描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系。二、研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評(píng)估人群干預(yù)措施的效果 三、研究類型1 .生態(tài)比較研究Ecological comparison study觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布,根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè)。是應(yīng)用較多的一種方法，也是最簡(jiǎn)單的方法。根據(jù)由世界糧農(nóng)組織提供的129個(gè)國(guó)家的食品消耗種類及數(shù)量和由世界衛(wèi)生組織提供的該129個(gè)國(guó)家的胃癌和乳腺癌死亡率的資料，以人均食物種類的消耗量為暴露變量，分別 與胃癌和乳腺癌的死亡率作了比較分析

41、，發(fā)現(xiàn)以淀粉類食物為主的國(guó)家，胃癌高發(fā)，而平均 脂肪消耗量高的國(guó)家，則乳腺癌高發(fā)，從而提出了這兩種癌癥與飲食因素之間病因假設(shè)的線 索。1C1C2.生態(tài)趨勢(shì)研究Ecological trend study,五連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和（或）某種疾病發(fā)病率、死亡率變化 的關(guān)系，了解變動(dòng)趨勢(shì)，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病 的聯(lián)系。如心血管疾病的MONICA方案實(shí)施結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人群的吸煙率、血壓平均水平、血清膽固 醇水平等的變化與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率的變化有顯著的相關(guān)關(guān)系。四、優(yōu)點(diǎn)與局限優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)，岀結(jié)果快;提供病因未明疾病的病因線索;對(duì)個(gè)體劑量無法

42、測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的方法;適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測(cè)量暴露與疾病的關(guān)系;人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)及估計(jì)疾病發(fā)展趨勢(shì)。:局限性 1）出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤例如，前述各個(gè)國(guó)家的淀粉類、脂肪類食物的消耗量并不等于實(shí)際攝入量，如果在群體水平上分析食物種類消耗量與乳腺癌、胃癌的關(guān)系，由此推論為“不同種類食物的消耗量不 同會(huì)影響個(gè)體發(fā)生這兩類惡性腫瘤的發(fā)病或死亡的兒率，就可能會(huì)出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤。因此, 生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的某因素與某疾病分布上的一致性，可能是兩者存在真正的因果聯(lián)系，也可 能兩者亳無關(guān)系。在對(duì)生態(tài)學(xué)研究的結(jié)果作結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重。2）難以控制混雜因素4)3）存在多重共線性問題人群中某些變量，特別是有

43、關(guān)社會(huì)人口學(xué)及環(huán)境方而的一些變量，易于彼此相關(guān)。5）難以確定因果聯(lián)系!1!隊(duì)列研究引言隊(duì)列：原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷。病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因 存在，然后有疾病發(fā)生。因果研究對(duì)象是加入研究時(shí)未患所研究疾病的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因或暴露程度而劃分為不同組別（隊(duì)列），隨訪觀察不同組別結(jié)局。暴露組的率未暴露組的率，則可認(rèn)為暴露與疾病存在聯(lián)系，可能是因果聯(lián)系。第一節(jié)概述定義：隊(duì)列研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其

44、暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各 自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān) 聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法O . ft(今、1 吼 dj暴露(exposure)指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)或行為。隊(duì)列(cohort)r-i有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人。分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。固定隊(duì)列是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，并對(duì)他們觀察隨訪，直 至觀察期終止，不再加入新成員。動(dòng)態(tài)隊(duì)列是根據(jù)某時(shí)期確定隊(duì)列后，可以隨時(shí)增加新的觀察對(duì)象。固定隊(duì)列Fixed Cohort危險(xiǎn)因素(risk factor)泛指能引起某特定不良結(jié)局(ou

45、tcome),或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行 為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方而的因素。二、基本原理HI根據(jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組(E)與非暴 露組(e) o隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。主要特點(diǎn)觀察法1)設(shè)立對(duì)照由因到果，符合時(shí)間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系三、研究目的(用途)檢驗(yàn)病因假設(shè)(hypothesis) 評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果(effect of prevention)研究疾病的自然史(natural history of disease)新藥的上市后監(jiān)測(cè)IIIU!I、研究

46、類型過去現(xiàn)在將來時(shí)間順序前瞻性隊(duì)列研究(Prospective Cohort Study)研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent),根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在的暴露分組，需要隨訪 (follow-up),結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度； 直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信；能獲得發(fā)病率。缺點(diǎn)：所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)；影響可行性。歷史性隊(duì)列研究(Historical (Retrospective) Cohort Study)根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組, 不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：短期內(nèi)完成資料的收集和分析；時(shí)

47、間順序仍是由因到果；省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)：資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求；需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。雙向性隊(duì)列研究(Mixed (Ambispective) Cohort Study)研究隊(duì)列的確定是過去，根據(jù)研究對(duì)象過去某時(shí)刻的暴露情況分組，需要隨訪，部分結(jié) 局可能已出現(xiàn)。吸煙與肺癌的研究(DOLL和HILL)問題的提出(1)(2)(3)(4)第二節(jié)實(shí)例研究病因線索吸煙的人很多、影響廣泛II吸煙與健康的關(guān)系受到人們關(guān)注研究設(shè)計(jì)(1)(2)(3)(4)些臨床觀察和研究提示吸煙與肺癌可能有關(guān) 為驗(yàn)證二者的關(guān)系提出本研究課題

48、 研究對(duì)象：全英國(guó)所有注冊(cè)醫(yī)生；對(duì)照：為不吸煙的注冊(cè)醫(yī)生；研究因素：吸煙；研究?jī)?nèi)容：吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙 后再吸、戒煙年限等；研究的終點(diǎn)指標(biāo)：肺癌死亡；方法：隨訪觀察；獲得資料的方式：信訪。Doll與Hill在1951年向英國(guó)注冊(cè)的59 600名醫(yī)生通信調(diào)査他們的吸煙史。要求他們將自己歸入下列3類之一：現(xiàn)在是吸煙者；過去吸煙，但已戒掉；從未習(xí)慣性吸煙(即從未“每天吸卷煙1支或與其等量的煙斗絲長(zhǎng)達(dá)1年”)。IB對(duì)現(xiàn)在吸者還詢問其開始吸煙時(shí)的年齡、現(xiàn)在吸煙量及吸煙方式(指吸入深淺)。對(duì)已 戒煙者也詢問類似問題，但時(shí)間限定為剛戒煙前。答復(fù)滿意者有40701 A

49、o選擇醫(yī)生作為研究對(duì)象的好處第一：不會(huì)遺漏，所有醫(yī)生都在英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)有注冊(cè)。 第二：便于聯(lián)系，信息準(zhǔn)確、可靠，注冊(cè)表上有所有醫(yī)生姓名、性別、年齡、家庭及工 作地址等信息。第三：應(yīng)答率高和依從性較好，醫(yī)生本人掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。第四：可以獲得確切的死亡和診斷的信息，死亡者必然由注冊(cè)表中除名并能取得死亡通 知書，其上寫明死亡診斷。研究的概況研究從1951年10月31日開始，以信函（調(diào)査表）訪問為手段，調(diào)査了 59600位醫(yī)生, 得到滿意應(yīng)答的40701名，其中男性34494 A,女性6207人。此研究持續(xù)至1976年，共20余年，觀察期中于1954、1956、1964和1976年多次進(jìn)行 了階段小結(jié)，資料

50、以男性為主作了多方而的分析。研究的結(jié)果1）聯(lián)系的強(qiáng)度分析時(shí)主要是看吸煙組與不吸煙組，或依吸煙的不同水平分組后，各組人群的肺癌發(fā)病 率及死亡率。計(jì)算發(fā)病率時(shí)，分母以各組的暴露人年計(jì)算。以1956年第二次小結(jié)為例，男性35歲及以上吸煙者的肺癌死亡率為0. 9%。，不吸煙者 肺癌死亡率為0. 07%。，其相對(duì)危險(xiǎn)度為0. 9/0. 07= 12. 86。2）劑量反應(yīng)關(guān)系若按吸煙量來看,每日平均吸煙114克者，死亡率為0. 47%。，1524克者為0. 86%。， 25克及以上者為1. 66%o O其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為6. 71、12. 28和23. 71。每年每1000名35歲及以上男性標(biāo)準(zhǔn)死亡率與最

51、近吸煙量的關(guān)系（DOLL和HILL, 1956）死因死亡 數(shù)死亡率吸煙者平均每日吸煙量總不吸煙者吸煙 者11525-肺 癌840.810. 070. 900. 470. 861.66其 他癌2202. 022. 042. 022.011.562.63其他呼吸 道病1261. 100.811. 131.001. 111.41冠 狀動(dòng)脈 栓塞5084. 784. 224. 874. 644. 605.99其他原因7996. 766. 116. 896. 826. 387. 19總死因171715. 4813. 2515. 7814. 9214. 4918.843）年齡的影響隨年齡增高，吸煙支數(shù)隨之

52、增加，而肺癌死亡率也相應(yīng)增高的劑量反應(yīng)關(guān)系。各年齡組每年1000人口肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系年齡（歲）不吸煙每日吸煙支，W A 111525350. 050. 070. 000. 11450. 000.310. 620.75550. 000. 482.313. 88650. 002. 685.166.48751.112. 687. 2716. 33總計(jì)0. 070. 571.392. 27以1964年的男性不同日平均吸煙支數(shù)與死亡率的資料來說明，兩者呈現(xiàn)直線相關(guān)，由 不吸煙者死亡率為0. 07%。，上升至每日平均吸煙35支及以上者的死亡率為3. 15%0,其結(jié)果 與1956年的相似。4）研究的其

53、他發(fā)現(xiàn)戒煙可降低肺癌的危險(xiǎn)性，隨著戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)，肺癌的死亡率也隨之下降的劑量反應(yīng) 關(guān)系，即隊(duì)列研究也觀察到了一項(xiàng)自然預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果。吸煙類型與肺癌的關(guān)系，吸紙煙者死亡率最高（1.25%o）,吸煙斗者最低（0.38%。）。 地區(qū)：城市吸煙者多，吸煙量也大，城市肺癌死亡率也高于農(nóng)村。吸煙方式：吸煙時(shí)煙吸入肺部的深度與肺癌發(fā)生多少也有關(guān)系，吸入愈深，發(fā)生肺癌的 危險(xiǎn)性愈大。!LI1-1第三節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施一、確定研究因素主要暴露因素在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定。可能影響結(jié)局的因素混雜因素：人口學(xué)特征等。暴露測(cè)量性質(zhì)：定性（quality）、定量（quantity）。方法：訪談、實(shí)驗(yàn)室檢査、査

54、閱記錄。、確定研究結(jié)局 結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件。發(fā)病或死亡血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量一次研究可有多個(gè)結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群研究現(xiàn)場(chǎng)有足夠符合條件的研究對(duì)象;領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持； 醫(yī)療條件較好，交通較便利;發(fā)病率較高；有代表性。研究人群從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人，未患所研究疾病，分為暴露人群和非暴露人群。暴露人群選擇職業(yè)人群特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體非暴露人群(對(duì)照人群)選擇一群研究對(duì)象內(nèi)部。一群研究對(duì)象外部。controls):整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料。內(nèi)對(duì)照(internal controls): 外對(duì)照(external controls): 總?cè)丝?/p>

55、對(duì)照(total population 多重對(duì)照(multiple controls) 兩種或以上的對(duì)照形式。U!、確定樣本量1 .計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問題:抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率影響樣本量的因素:非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率P 0暴露人群與對(duì)照人群疾病發(fā)病率之差P】一P。第一類錯(cuò)誤概率a（4）把握度(power)Sil1-p樣本大小的估計(jì):査表公式計(jì)算(條件：暴露組和對(duì)照組樣本含量相等)n_ （Za x J2劉-戸）+ 七 x押）沖Y）（時(shí)P:兩個(gè)發(fā)病率的平均值P:暴露組預(yù)期發(fā)病率Po：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率已知 p 0=0. 007, RR=2.5, a =0. 05,

56、P =0.1,計(jì)算樣本量。根據(jù)上述條件:Z a =1. 96, Zp =1. 282 , qo=O. 993p i=paXRR=0. 0175, qi=0. 9825 代入公式得：N=2310考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%,即2541人o五、資料的收集與隨訪資料收集基線(base-line)資料：暴露的資料；個(gè)體的其他信息。隨訪(follow-up)隨訪對(duì)象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)(研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果)觀察終止時(shí)間(整個(gè)研究工作截止的時(shí)間)第四節(jié)資料的整理和分析U!非病例bd一、資料的基本整理模式隊(duì)列研充資料歸納整理表病例暴露組 非暴露蛆 C合計(jì) a+b=n： c+d=n：

57、合計(jì) a+c=m： b+d=m： a+b+c+d=t 暴露組發(fā)病率=a/n !11非暴露組發(fā)病率= c/n 。二、人時(shí)的計(jì)算 精確法：以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年。3例出生日期與進(jìn)岀研究時(shí)間編出生日期進(jìn)入研究時(shí)間退出研究時(shí)間11927. 03. 211966. 07. 191977. 09. 14 （遷居外地）21935. 04. 09196L 11. 111973. 12. 01 （死亡）31942.11. 121970. 02.011981.01.01 （觀察結(jié)束時(shí)艇）2.近似法：不知道每個(gè)隊(duì)列成員進(jìn)入與退出隊(duì)列的具體時(shí)間（精確到天），或?qū)Ρ┞度四暧?jì)算的精 確性要求不高時(shí)，可用平均人數(shù)乘以觀察

58、年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)，平均人數(shù)一般取相鄰兩年的年 初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。壽命表法規(guī)定觀察當(dāng)年內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的個(gè)人均作1 / 2個(gè)人年計(jì)算，失訪或?qū)绗F(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的個(gè)人也 作1/2個(gè)人年計(jì)算。丄=厶+決NfLx為x時(shí)間內(nèi)的暴露人年數(shù)，lx為x時(shí)間開始時(shí)的觀察人數(shù)，Nx為x時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列 的人數(shù)，Dx為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為x時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)。三、率的計(jì)算累積發(fā)病率（cumulative incidence）如果研究人群的數(shù)量較大且比較穩(wěn)定，則無論其發(fā)病強(qiáng)度大小和觀察時(shí)間長(zhǎng)短，均可用 觀察開始時(shí)的人口數(shù)作分母，以整個(gè)觀察期內(nèi)的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)為分子，計(jì)算某病的累 積發(fā)病率。變化范圍：01；

59、報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長(zhǎng)短。發(fā)病密度 （incidence density）D =觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時(shí)的人口數(shù)觀察人時(shí)變化范圍：08。適用條件：觀察時(shí)間長(zhǎng)、人口不穩(wěn)定、存在失訪、資料很整齊。標(biāo)化死亡比（standardized mortality ratio SMR） s研究人群中觀察發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)榆躍口（全人口）硼0湖（死亡）數(shù), .以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)病（死亡）人數(shù)，即預(yù)期 發(fā)病（死亡）人數(shù)，再求觀察人群實(shí)際發(fā)病（死亡）人數(shù)與此預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)之比, 得到標(biāo)化發(fā)?。ㄋ劳觯┍?。變化范圍：08。 1C適用條件：結(jié)局事件

60、的發(fā)生率低；不宜直接計(jì)算率時(shí)。例如，某廠3040歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口 30 40歲組肺癌的死亡率2%,求其SMR。已知 0=2, E=500X2%o=lM =研究人群中觀察發(fā)炳（死亡）數(shù) =?/1 = 9標(biāo)準(zhǔn)人口（全人口）預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)即某廠3040歲年齡組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)到相應(yīng)一般人群的2倍。SMR的意義：被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍。SMR=1：研究人群某病發(fā)病SMR1：研究人群某病發(fā)病SMR標(biāo)準(zhǔn)人 群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍。危險(xiǎn)V標(biāo)準(zhǔn)人群。四、效應(yīng)的估計(jì)1.相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk ， RR ）意義：暴露組