產(chǎn)后“單腔心”先天性心臟病漏診患方部分獲賠案例分析(共9頁)

1、產(chǎn)后(chn hu)“單腔心”先天性心臟病漏診(lu zhn)患方部分獲賠案例分析 作者(zuzh)：葉春紅律師【專業(yè)點評】本案的爭議焦點，主要是產(chǎn)前檢查未查出相關胎兒“畸形”是否侵犯了原告的知情權和優(yōu)生優(yōu)育權利；以及產(chǎn)后圍產(chǎn)期對于相關“先天性心臟?。簡涡氖?、動脈導管未關閉、三尖瓣前葉脫垂，重度關閉不全、右房增大、肺動脈增寬，肺動脈瓣輕度關閉不全、心包積液（少 量）、肺靜脈增寬”疾病是否存在漏診。由于沒有證據(jù)證明原告具有需要作出“產(chǎn)前診斷”的風險因素。所以原告的知情權和優(yōu)生優(yōu)育權利的侵權主張不成立。但是產(chǎn)后醫(yī)方未詳細進行體檢，特別是心臟聽診。由于患者的“單腔心”即先天性室間隔缺損通過普通體檢如

2、心臟聽診即能夠發(fā)現(xiàn)。所以醫(yī)療機構存在漏診。也就存在醫(yī)療過錯。（醫(yī)療糾紛專業(yè) 葉春紅律師）關于損害賠償?shù)膯栴}是本案的中心。本案的產(chǎn)后“漏診”行為是否致新生兒甲某乙損害，參與度是多少？一般情況下，患兒先天性心臟病的發(fā)現(xiàn)和治療越早越好，具體患兒的病情，需要結合患兒的具體病情考量。一般參與度可以參考患兒的“單腔心”的嚴重程度評估。如：“室間隔缺損”屬于繼發(fā)孔，繼發(fā)孔較小一般情況下不至于引起死亡的后果，建議參與度在次要責任；如孔較大，需要及時手術，建議參與度在主要責任；如果孔非常大，治療困難，即便及時手術死亡率仍然較高的情況，建議參與度在對等責任左右。本案判決的分析：首先，法院沒有綜合分析判斷醫(yī)療機構的

3、責任大小，而直接判決醫(yī)方賠付所有的已經(jīng)發(fā)生的治療費用是否得當，從常理來看先天性心臟病的發(fā)生與發(fā)展和疾病轉(zhuǎn)歸，根本原因還是自身疾病的因素。醫(yī)療機構的過錯是導致加重或喪失治療機會而言。所以醫(yī)療機構的責任一般分為次要責任、對等責任、主要(zhyo)責任。至于全部責任的判決，法院應當慎重。其次，對于患兒家屬(jish)主張的死亡賠償金的問題，法院的處理是否合適？法院以“甲某二出生后作為自然人因疾病死亡，原 告為此主張的死亡賠償金不屬于產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構應當(yngdng)承擔的直接損失的范疇，法院不予支持”。這種判決導致訴訟的不公或“累訴”。法院以患者案由選擇錯誤否決當事人的權利，是不合適的。因為甲某某

4、和乙某某對于死亡患兒甲某乙是屬于賠償權利人。死亡賠償金是對于產(chǎn)后患兒的診斷治療錯誤導致?lián)p害的賠償，不是產(chǎn)前檢查損害的賠償，原告已經(jīng)主張該項權利，應當“合并審理”。該項死亡賠償金應當獲得支持。結合法院的判決，是否法院在找一種平衡，費用全陪。但是大頭費用“死亡賠償金”不陪。最后醫(yī)療糾紛專業(yè)律師葉春紅律師建議，醫(yī)療糾紛應當聘請專業(yè)律師處理。合理處置案由和賠償?shù)闹鲝?。結合以上判決，也建議，如果還在訴訟時效內(nèi)，原告仍然可以再就“死亡賠償金”提起訴訟。獲得應有的賠償和法律公正。 【案件索引】 2007年12月3日，原告乙某某到被告丙醫(yī)院進行孕檢，并辦理了全程孕產(chǎn)婦保健手續(xù)，此后，原告一直持孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保

5、健手冊定期 在被告處進行相關的產(chǎn)前檢查，從建立孕檢管理檔案到分娩，均被告知胎兒一切正常，從未被告知、建議或者要求做三維彩超檢查。2008年3月29日，原告在 該院住院出生一男性嬰兒，取名甲某二，分娩記錄顯示：新生兒情況：男，體重3.9kg，身長50cm，未發(fā)現(xiàn)異常缺陷，APGAR評分：1-9 分，5-10分，2008年4月3日出院，出院情況記錄為“體溫正常，心肺無異?！?。乙某某的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊記載的“孕期教育記錄”內(nèi)容顯示：先后于當年12月9日、12月16日、12月23日等進行胎教、營養(yǎng)、防止孕期高血 壓、糖尿病、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理等教育；孕婦保健指南的內(nèi)容為：“您及您的家庭即將添一

6、個健康、聰明、活潑的寶寶。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是保證圍產(chǎn)期保健工作 質(zhì)量的有力措施，圍產(chǎn)期保健是您和您的寶寶健康的保障。您的整個孕期在醫(yī)生的嚴密監(jiān)護下使母嬰安全，使寶寶健康發(fā)育、成長。為了您和寶寶的安全，請按要求 定期產(chǎn)前檢查”。產(chǎn)前檢查的次數(shù)和時間打印要求為：“發(fā)現(xiàn)妊娠、孕13周前，檢查并建立保健手冊、孕13-28周內(nèi)，每四周檢查1次；孕28-36周內(nèi)， 每2周檢查1次；孕36-40周內(nèi)，每周檢查1次；孕40周后，每周檢查2-3次”。保健手冊的“高危孕產(chǎn)婦評分標準”，將孕產(chǎn)婦綜合評分5分以下評為 “低危妊娠”，5分為“中危妊娠”，10分以上為“高危妊娠”。之后，原告乙某某按醫(yī)院要求進行了產(chǎn)前檢查。

7、被告丙醫(yī)院向原告乙某某發(fā)放了洛陽市衛(wèi)生局監(jiān)制的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理預約卡。印制了“對準媽媽的一封信”，告知了孕產(chǎn)婦注意事項等，打印的“孕產(chǎn)婦在 產(chǎn)檢中需檢查的輔助項目”中第7項內(nèi)容要求：“孕24-28周可做三維彩超進行胎兒畸形篩查”。在“為什么要重視產(chǎn)前檢查”中說明：“產(chǎn)前檢查，可及時發(fā) 現(xiàn)孕婦及胎兒異常情況，以便采取積極有效的措施給予及時妥善處理，從而使胎兒正常發(fā)育等。2008 年5月14日，甲某二在被告處進行彩色多普勒超聲檢查，被診斷為”復雜先心，單心室、房間隔缺損（II孔型）、房水平向左分流、雙房增大、三尖瓣關閉不全 （重度）、動脈導管未閉”。2008年8月19日，甲某二在洛陽市中心醫(yī)院被診斷

8、為“復雜先天性心臟病，室間隔膜周部及肌部缺損、室水平雙期雙向分流（左 向右為主）、三尖瓣發(fā)育畸形、三尖瓣前葉脫垂并關閉不全反流（重度）、動脈導管未閉、動脈水平左向右分流”。醫(yī)療糾紛專業(yè)律師181201828842008年11月4日在中國人民解放軍海軍總 醫(yī)院心臟超聲診斷為“先天性心臟?。簡涡氖?、動脈導管未關閉、三尖瓣前葉脫垂，重度關閉不全、右房增大、肺動脈增寬，肺動脈瓣輕度關閉不全、心包積液（少 量）、肺靜脈增寬”。2008年11月10日，甲某二在阜外心血管病醫(yī)院超聲心動圖診斷為“先天性心臟病、單發(fā)右位心、單心室（左室型）、右側(cè)房室瓣脫垂 伴大量返流、肺動脈高壓”。后甲某二于2008年11月1

9、9日至2008年11月23日在被告丙醫(yī)院住院，11月23日死亡，死亡原因為：先天性心 臟病（青紫型）、肺動脈高壓、慢性心衰并肺炎。甲某二系原告甲某某和乙某某之子?！緦徖砬闆r】在審理過程中，法院依法申請委托復旦大學上海醫(yī)學院法醫(yī)學鑒定中心進行醫(yī)療司法鑒定，委托鑒定事項為：1、甲某二的先天性心臟病-單心室隔缺損等病癥在 產(chǎn)前孕檢時是否能夠檢查出來？2、被告在為原告進行產(chǎn)前保健檢查期間是否存在漏檢、漏診胎兒之心臟畸形現(xiàn)象？3、產(chǎn)后診斷新生兒“體檢正?！?、“心臟無異 ?！笔欠駥儆谡`診？該司法鑒定中心復醫(yī)（2010）傷鑒字第642號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書。分析說明意見為：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部令第33

10、號 產(chǎn)前診斷技術管理辦法第十七條之規(guī)定，孕婦有下列行為之一的，經(jīng)治療醫(yī)師應當建議其進行產(chǎn)前診斷：（1）、羊水過多或者過少的；（2）、胎兒發(fā)育異?；蛘哂锌梢苫蔚?；（3）、孕早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；（4）、有遺傳病家庭史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；（5）、年齡超過 35周歲的。產(chǎn)前常規(guī)檢查中的B超檢查主要是對胚胎和胎兒進行大致的生長發(fā)育評估，如判斷是單胎還是多胎妊娠、確定胎位、胎兒徑線測量、測量胎心率及觀察 胎動、確定胎盤位置、測量羊水深度等。另外產(chǎn)前B超檢查應診斷出衛(wèi)生部規(guī)定的六種嚴重致死性畸形：（1）、無腦兒；（2）、腦膨出；（3）、開放性脊柱 裂；（4）、單腔心；（

11、5）、腹壁缺損內(nèi)壁外翻；（6）、致命性軟骨發(fā)育不全。孕婦乙某某產(chǎn)前在被告醫(yī)院進行常規(guī)檢查，做B超檢查發(fā)現(xiàn)胎心、胎動良好，胎 兒發(fā)育評估未見異常，故未做腹部B超畸形篩查，符合產(chǎn)前診斷技術管理辦法第十七條的規(guī)定，同時，乙某某并無特殊指征需進行產(chǎn)前先天性畸形或者遺傳性疾 病篩查。胎兒心臟先天性畸形-單心室是可以通過心臟三維彩超等技術明確診斷的，但該檢測技術不屬于常規(guī)檢查項目，當時該院在對乙某某進行孕檢時不能發(fā)現(xiàn)單 心室是醫(yī)院條件所限，且不能用現(xiàn)行條件要求當時的診斷行為。因此，被告院方對乙某某進行常規(guī)檢查未能檢查初單心室不屬于漏診、漏檢。單心室也稱室間隔缺損，是先天性心臟病中最常見的類型，可單獨存在，

12、也可與心臟其他畸形并存。由于室間隔缺損，部分心血血流方向為左室到右室，造成肺循環(huán)血流量增加，隨著病 情發(fā)展，出現(xiàn)不同程度的肺動脈壓力增高。缺損范圍較大者在出生一個月左右可以出現(xiàn)癥狀，如喂養(yǎng)困難、體重不增、反復肺部感染等，出生半年內(nèi)可出現(xiàn)充血性心 力衰竭。對室間隔缺損患兒進行體格檢查時，通過胸骨左緣下方全收縮期吹風樣雜音可明確診斷。即使是小型室間隔缺損。無明顯臨床癥狀者，也能診斷。被告醫(yī)院在嬰兒出生后，未能聽診胸骨左緣下方全收縮期吹風樣雜音，未能診斷出室間隔缺損，應屬漏診。鑒定意見為：原告之子甲某二的先天性心臟病-單心室、室間隔缺 損等病癥在產(chǎn)前孕檢時常規(guī)產(chǎn)前檢查不能檢查出來；被告在為原告進行產(chǎn)

13、前保健檢查期間不存在漏檢、漏診胎兒之心臟畸形現(xiàn)象；被告產(chǎn)后診斷新生兒“體檢正 ?！薄ⅰ靶呐K無異?！睂俾┰\。雙方均不服鑒定結論，申請補充鑒定，該法醫(yī)學鑒定中心于2011年8月28日做出關于甲某二-丙醫(yī)院醫(yī)療糾紛鑒定的 說明，認為：“.甲某二的心臟先天性畸形-單心室是可以通過心臟三維彩超等技術明確診斷的，但該檢測技術不屬于常規(guī)檢查項目，因此，被告院方對乙某某進行常規(guī)產(chǎn)前檢查未能檢查出單心室不屬于漏診。.根據(jù)洛陽市中心醫(yī)院2008年8月19日超聲波報告，.葉春紅律們認為東方醫(yī)院對患兒甲某二的體格檢 查時未檢查出異常，屬漏診?！狈ㄔ赫J為，行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔

14、侵權責任。根據(jù)2010年6月14日復旦大學上海醫(yī)學院法醫(yī)學鑒定中心作出的復醫(yī)（2010）傷鑒字第 642號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書的意見，雖然甲某二的心臟先天性畸形-單心室、室間隔缺損在產(chǎn)前孕檢時常規(guī)產(chǎn)前檢查不能檢查出來，被告在為原告進行產(chǎn) 前保健檢查期間不存在漏檢、漏診胎兒之心臟畸形現(xiàn)象，但是被告產(chǎn)后診斷新生兒“體檢正常”、“心臟無異常”屬漏診，故被告應當對原告產(chǎn)后產(chǎn)生的損失承擔賠償責任。法院確認原告產(chǎn)后的損失為：在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院醫(yī)療費用4475.32元、在丙醫(yī)院治療心臟病住院費1224.80元以及零星醫(yī) 療費350元；鑒定費6000元；誤工費1630（2288336513天2人）；

15、原告要求的伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、喪葬費，法院分 別酌情確定為390元、130元、1000元、1000元、11441.50元，以上各項合計27641.62元。甲某二出生后作為自然人因疾病死亡，原 告為此主張的死亡賠償金不屬于產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構應當承擔的直接損失的范疇，法院不予支持；因甲某二的死亡造成二原告嚴重的精神痛苦、精神傷害，二原告要求的精神損害撫慰金符合法律規(guī)定，法院應予充分、合理的保護，根據(jù)本案原告的精神傷害程度、后果等因素，確定為30000元。以上由被告丙醫(yī)院承擔的 賠償數(shù)額，共計57641.62元；原告其他訴訟請求，法院不予支持?！韭蓭燑c評】 HYPERLINK http

16、:/www.025110.wang/ 葉春紅律師認為本案的爭議焦點，主要是產(chǎn)前檢查未查出相關胎兒“畸形”是否侵犯了原告的知情權和優(yōu)生優(yōu)育權利；以及產(chǎn)后圍產(chǎn)期對于相關“先天性心臟?。簡涡氖?、動脈導管未關閉、三尖瓣前葉脫垂，重度關閉不全、右房增大、肺動脈增寬，肺動脈瓣輕度關閉不全、心包積液（少 量）、肺靜脈增寬”疾病是否存在漏診。由于沒有證據(jù)證明原告具有需要作出“產(chǎn)前診斷”的風險因素。所以原告的知情權和優(yōu)生優(yōu)育權利的侵權主張不成立。但是產(chǎn)后醫(yī)方未詳細進行體檢，特別是心臟聽診。由于患者的“單腔心”即先天性室間隔缺損通過普通體檢如心臟聽診即能夠發(fā)現(xiàn)。所以醫(yī)療機構存在漏診。也就存在醫(yī)療過錯。關于損害賠償

17、的問題是本案的中心。本案的產(chǎn)后“漏診”行為是否致新生兒甲某乙損害，參與度是多少？一般情況下，患兒先天性心臟病的發(fā)現(xiàn)和治療越早越好，具體患兒的病情，需要結合患兒的具體病情考量。一般參與度可以參考患兒的“單腔心”的嚴重程度評估。如：“室間隔缺損”屬于繼發(fā)孔，繼發(fā)孔較小一般情況下不至于引起死亡的后果，建議參與度在次要責任；如孔較大，需要及時手術，建議參與度在主要責任；如果孔非常大，治療困難，即便及時手術死亡率仍然較高的情況，建議參與度在對等責任左右。本案判決的分析：首先，法院沒有綜合分析判斷醫(yī)療機構的責任大小，而直接判決醫(yī)方賠付所有的已經(jīng)發(fā)生的治療費用是否得當，從常理來看先天性心臟病的發(fā)生與發(fā)展和疾

18、病轉(zhuǎn)歸，根本原因還是自身疾病的因素。醫(yī)療機構的過錯是導致加重或喪失治療機會而言。所以醫(yī)療機構的責任一般分為次要責任、對等責任、主要責任。至于全部責任的判決，法院應當慎重。其次，對于患兒家屬主張的死亡賠償金的問題，法院的處理是否合適？法院以“甲某二出生后作為自然人因疾病死亡，原 告為此主張的死亡賠償金不屬于產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構應當承擔的直接損失的范疇，法院不予支持”。這種判決導致訴訟的不公或“累訴”。法院以患者案由選擇錯誤否決當事人的權利，是不合適的。因為甲某某和乙某某對于死亡患兒甲某乙是屬于賠償權利人。死亡賠償金是對于產(chǎn)后患兒的診斷治療錯誤導致?lián)p害的賠償，不是產(chǎn)前檢查損害的賠償，原告已經(jīng)主張該項權利，應當“合并審理”。該項死亡賠償金應當獲得支持。結合法院的判決，是否法院在找一種平衡，費用全陪。但是大頭費用“死亡賠償金”不