耳鼻喉課程鼻衄

1、耳鼻喉課程鼻衄總論 鼻衄,為鼻腔常見急癥病癥之一，非獨(dú)立的疾病。部位：單側(cè)/雙側(cè)時(shí)間：持續(xù)性/可間歇反復(fù)表現(xiàn)：涕中帶血/大出血休克常見部位：利特式區(qū)-兒童,青年 鼻咽靜脈 -中老年人病 因局部和全身病因兩大類一局部：1、外傷：骨折，手術(shù)，擦鼻，用力擤鼻，異物，氣壓傷。2、炎癥：鼻腔鼻竇炎癥，粘膜血管損傷3、腫瘤： 良性：鼻咽血管瘤，充血性息肉 惡性：早期為少量，晚期為壞死大血管4、其他：a.鼻中隔病變：偏曲，糜爛，潰瘍，穿孔等(二全身病因1、急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲?，出血熱，麻疹，白喉，傷寒，肝炎等。2、心血管疾病：HBP，血管硬化，充血性力心衰竭。4、營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：如VitC、P 、K

2、 、 Ca5、肝 、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等：肝功能損害-凝血障礙，尿毒癥-小血管損傷，風(fēng)濕熱患有鼻出血6、中毒：磷，砷，苯等化學(xué)物質(zhì)破壞造血系統(tǒng)長期服用水楊酸類藥物降低凝血酸原7、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，有家族史。8、內(nèi)分泌失調(diào)：青春期女性在經(jīng)期時(shí)，絕經(jīng)期或妊娠的最后3個(gè)月處理原那么1、一般處理：1撫慰病人，使之鎮(zhèn)靜，緩解緊張情緒和恐懼2體位(坐位，半蹲位，平臥頭低位)3必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。2、鼻局部處理止血方法：以簡單，有效，病人痛苦小為原那么。1簡單止血法: 捏鼻、冷敷、麻黃素棉片2燒灼法：3050%AgNO3、電凝，激光止血法。A、可吸收物填塞：明膠海綿B、紗條填塞 ：前鼻孔填塞，后鼻

3、孔填塞C、氣囊或水囊壓迫3填塞法：后鼻孔填塞術(shù)4血管結(jié)扎法：嚴(yán)重出血不止者 中鼻甲平面以上-篩竇前A 中鼻甲平面以下-上頜A或頸外A5血管栓塞法3、全身治療(1) 鎮(zhèn)靜劑(2) 止血藥物：立止血、安絡(luò)血、止血敏、 PAMBA 、 EACA 、凝血酶等(3) 補(bǔ)充維生素：VitC 、 K4 、 P(4)抗休克，糾正貧血4、其他處理正鼻中隔畸形，鼻中隔粘膜性鼻皮 成形術(shù)b.糾正平衡及水電解質(zhì)紊亂,吸氧,測血 分析鼻腫瘤原發(fā)部位：鼻腔 鼻竇 外鼻性質(zhì)：良性腫瘤血管瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、 神經(jīng)鞘膜瘤、骨瘤、軟骨瘤、腦膜瘤 惡性腫瘤鱗癌、惡性淋巴瘤、內(nèi)翻 性乳頭狀瘤惡變、神經(jīng)鞘膜瘤惡變、 小涎腺混合瘤惡變

4、、惡性肉芽腫臨床表現(xiàn)： 鼻部病癥：鼻塞、流涕、鼻出血 周圍組織受侵病癥：面部麻木、腫脹、 突眼、復(fù)視、視力減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙 診斷：臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：CT、MRI組織病理學(xué)檢查治療： 手術(shù) 放療 化療咽的應(yīng)用解剖咽上起顱底下達(dá)第六頸椎平面 ，長約12cm，上通鼻腔，中接口腔，下連喉腔及食道入口。咽可分為鼻咽，口咽和喉咽三部。間接鼻咽鏡檢查法咽扁桃體上鼻甲中鼻甲下鼻甲咽鼓管圓枕咽鼓管咽口鼻中膈后緣腭垂(懸雍垂)口咽部1、腭扁桃體的血液供給 2、腭扁桃體的解剖腭垂(懸雍垂)腭咽弓腭扁桃體腭舌弓扁桃體上窩扁桃體上隱窩扁桃體隱窩淋巴濾泡咽上縮肌腭降動(dòng)脈頜內(nèi)動(dòng)脈扁桃體支咽升動(dòng)脈頜外動(dòng)脈舌背動(dòng)脈舌動(dòng)脈甲

5、狀腺上動(dòng)脈頸外動(dòng)脈間接喉鏡檢查所見之正常喉象舌會(huì)厭襞會(huì)厭聲門下區(qū)聲帶杓會(huì)厭襞杓間區(qū)會(huì)厭結(jié)節(jié)會(huì)厭舌會(huì)厭側(cè)襞梨狀窩室?guī)б?、鼻咽硬腭平面以上的咽部稱為鼻咽。上壁由蝶骨體及枕骨底部構(gòu)成。 腺樣體 鼓管咽口距下鼻甲約1cm) 咽鼓管圓枕，咽隱窩鼻咽癌好發(fā)部位，與破裂孔相鄰 咽鼓管扁桃體二、口咽鼻咽部以下,舌骨平面以上的局部前經(jīng)咽峽與口腔相通。懸雍垂腭舌弓，腭咽弓扁桃體窩，腭扁桃體咽側(cè)索咽峽舌腭弓與咽腭弓之間為扁桃體窩，腭扁桃體即位于其中。咽腭弓的前方有條索樣淋巴組織，為側(cè)索。后壁粘膜下有散在的淋巴濾泡 。三、喉咽 舌骨平面以下的局部為喉咽 前方通喉腔 下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管。 會(huì)厭谷 梨狀窩異物

6、常停留此兩處四、咽壁的構(gòu)造咽壁從里到外分為四層，即粘膜層，纖維層，肌肉層和外膜層。1、咽后隙：頸椎前筋膜與咽 頰筋膜之間，上起顱底下達(dá)1，2 胸椎內(nèi)有多個(gè)淋巴結(jié) 。2、咽旁隙：位于咽后隙的兩側(cè) ，左右各 一，形如底向上的錐 體，上界為顱底 ，下達(dá)舌骨大 角，咽部的感染可向此間隙蔓延。 筋膜間隙咽的淋巴組織內(nèi)環(huán)：腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索及咽后壁淋巴濾泡外環(huán)：咽后LN、下頜角LN 、頜下LN 、頦下LN 一、腭扁桃體俗稱扁桃體，位于舌腭弓與咽腭弓圍成的扁桃體窩內(nèi)，左右各一。扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，外側(cè)包裹一層包膜，內(nèi)側(cè)游離面為覆蓋鱗狀上皮的粘膜。粘膜向扁桃體實(shí)質(zhì)陷入形成620

7、個(gè)隱窩，易為細(xì)菌存留而產(chǎn)生感染灶。二、腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁 和后壁交界處，形如半個(gè)剝開的桔子，外表不平，有56條 縱形溝裂，易為細(xì)菌存留，腺 樣體出生時(shí)就有，67歲最大 ，10歲后開場萎縮，其與咽壁 間無包膜，故不易徹底切除。咽生理學(xué)一、呼吸功能：調(diào)溫，濕潤， 清潔二、吞咽功能：反射性活動(dòng)三、語言形成四、防御與保護(hù)功能五、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能六、扁桃體免疫功能急性咽炎病因病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、副流感 病毒細(xì)菌感染：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌理化因素：高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體臨床表現(xiàn) 咽部枯燥、灼熱、咽痛、 全身情況發(fā)熱、頭痛、食欲不振、四肢酸痛檢查 口咽、鼻咽粘膜充血，腭

8、弓、懸雍垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫，頜下淋巴結(jié)腫大 診斷 病史、病癥、檢查 如有口腔、咽部、扁桃體出現(xiàn)壞死假膜需做血液檢查以排除血液病并發(fā)癥 中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎治療 全身治療：休息、多飲水、流質(zhì)飲食、抗病毒藥及抗生素 局部治療：漱口液、含片 中醫(yī)中藥慢性咽炎病因 局部因素：急性咽炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性 上呼吸道慢性炎癥刺激 長期煙酒過度 職業(yè)因素及體質(zhì)因素 全身因素：貧血、消化不良、胃食管返流、心血管疾病、慢性下呼吸道炎癥、肝腎疾病、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)失調(diào)、維生素缺乏、免疫功能紊亂病理： 慢性單純性咽炎：咽粘膜層慢性充血，粘膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生 慢性肥厚性咽炎

9、：粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下廣泛結(jié)締組織及淋巴組織增生，咽后壁顆粒狀隆起，咽側(cè)索增生肥厚臨床表現(xiàn)： 咽部不適包括異物感、灼熱感、枯燥感、癢感、刺激感、輕微疼痛 晨起刺激性咳嗽、作嘔檢查： 慢性單純性咽炎：粘膜彌漫性充血，血管擴(kuò)張呈暗紅色 慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚彌漫性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，咽側(cè)索充血肥厚診斷 病史、體檢，但應(yīng)排除鼻、咽、喉、食管和頸部隱匿性疾病治療： 去除病因：戒煙酒，改善工作生活環(huán)境，治療鼻和鼻咽疾病，糾正便秘消化不良，治療全身疾病 中醫(yī)中藥：滋陰降火 局部療法：含漱液，含片 激光治療，10%硝酸銀燒灼萎縮性咽炎常由萎縮性鼻炎蔓延所致，臨床少見。病理：咽部腺體粘膜萎縮。檢

10、查：咽粘膜枯燥，萎縮變薄，色白發(fā)亮。咽后壁有粘稠粘液及有臭味痂皮。鑒別：需與枯燥綜合癥鑒別。治療：碘甘油局部涂抹，霧化治療，口服維 生素A 、 B2 、 C 、 E扁桃體炎TONSILLITIS 急性扁桃體炎腭扁桃體的急性非特異性炎癥，為咽部最常見的疾病之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中醫(yī)稱之為喉娥風(fēng)等，多發(fā)于兒童及青年，在季節(jié)變化時(shí)易發(fā)。病因乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌腺病毒誘因勞累受涼，潮濕，煙酒過度，有害氣體刺激有傳染性，潛伏期為24天。 臨床表現(xiàn)一、急性卡他性扁桃體炎病變較輕，局限于外表粘膜病癥：咽痛，低熱，輕度全身病癥體檢：扁桃體及腭舌弓外表粘膜充血腫脹，扁桃體腫大無滲出二

11、、急性化膿性扁桃體炎病變始于隱窩，繼入實(shí)質(zhì)，隱窩內(nèi)膿細(xì)胞，脫落上皮等組成滲出物自窩口排出，重者可有多發(fā)性小膿腫。病癥：起病急，病癥重。咽痛劇烈常向耳部發(fā)射，吞咽困難，惡寒，高熱，幼兒可出現(xiàn)抽搐，嘔吐，昏睡。體檢：扁桃體腫大，周圍充血，隱窩口有黃白色膿點(diǎn)，有時(shí)連成假膜但易拭去，不留出血?jiǎng)?chuàng)面，下頜角LN腫大。急性化膿性扁桃體炎一般表現(xiàn)典型不難診斷，注意與相鑒別并發(fā)癥局部：最常見的診斷與鑒別診斷診斷：典型病癥，體癥鑒別診斷：咽白喉，奮森氏咽峽炎，猩紅熱，單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎，粒細(xì)胞缺乏癥性咽峽炎，白血病性咽峽炎并發(fā)癥：局部-扁桃體周圍膿腫，咽旁膿腫，急性中耳炎，急性淋巴結(jié)炎等。全身-風(fēng)濕熱，急性關(guān)

12、節(jié)炎，心肌炎及急性腎炎。治療 抗菌消炎為主，首選青霉素輔以解熱鎮(zhèn)痛局部使用簌口液及喉片。中醫(yī)疏風(fēng)清熱，消腫解毒亦大，有作為如屢次反復(fù)發(fā)作可在炎癥消退后切除扁桃體。慢性扁桃體炎多由急性炎癥遷延而來，或急性炎癥反復(fù)發(fā)作隱窩引流不暢所致。亦可因急性傳染病或周圍器官疾病而引起慢性病變 病理主要病變在隱窩，隱窩粘膜增厚，潰瘍愈合形成瘢痕，隱窩內(nèi)上皮細(xì)胞，滲出物，白細(xì)胞細(xì)菌混合成干酪樣物自窩口排出，如窩口受阻那么可形成小囊腫或小膿腫。臨床表現(xiàn)常有急性發(fā)作史，急性發(fā)作時(shí)與急性扁桃體炎相似，咽干，癢，異物感，刺激性咳嗽口臭，扁桃體過度肥大者可有呼吸吞咽，語言障礙全身可有消化不良，頭痛，乏力低熱等體檢 扁桃體，

13、舌腭弓慢性充血，隱窩口有干酪樣物，扁桃體不同程度腫大，外表瘢痕，粘連，下頜角淋巴結(jié)腫大。診斷與鑒別診斷結(jié)合反復(fù)急性發(fā)作病史及局部檢查作出注意扁桃體的大小并不代表炎癥的輕重鑒別：1、扁桃體角化癥2、 扁桃體腫瘤治療保守療法:1、抗菌抗過敏2、局部沖洗手術(shù)療法： 扁桃體切除術(shù)咽部膿腫Pharyngeal Abscess扁桃體周圍膿腫 扁桃體周圍化膿性炎癥所致，常繼發(fā)于慢性扁桃體炎急性發(fā)作期，扁桃體隱窩尤其是上隱窩的阻塞，引流不暢，感染向深層透過包膜進(jìn)入扁桃體周圍隙。分為前上型和后上型。致病菌為：金葡菌，乙型溶血性鏈球菌，甲型草綠色鏈球菌。臨床表現(xiàn)1、咽痛：急性扁桃體炎后疼痛加重2、發(fā)熱：常有高熱吞

14、咽困難，口微張，唾液滴。3、語言模糊不清：似口中含物。4、張口受限病癥：前上型：一側(cè)舌腭弓顯著充血，上方隆起，患側(cè)軟腭及懸雍垂直紅腫，向?qū)?cè)偏斜。后上型：咽腭弓隆起，充血，注意防止破裂，而吸入氣管，慢性，咽后壁正中隆起，色澤較淡。檢查：并發(fā)癥1、喉水腫，呼吸困難。2、膿腫破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。3、向外破入咽旁間隙，向下破入縱隔。診斷與治療診斷：病史病癥咽部檢查治療：急性，切開排膿抗生 素慢性，抗癆穿刺抽膿腔內(nèi)注射鏈霉素。咽旁膿腫咽旁間隙的化膿性炎癥，多由鄰近組織的急性炎癥擴(kuò)展或鄰近部位膿腫潰入而成，亦可由外傷及異物引起。臨床表現(xiàn)病癥：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，出汗，頭痛咽旁及頸部疼痛，吞咽障礙，語言不清，張口困難。頜下及下頜骨前方腫脹，壓痛，重者范圍上達(dá)腮腺，下沿胸鎖乳突肌至鎖骨上窩，可有波動(dòng)感。咽部可見側(cè)壁隆起充血，扁桃體本身并無病變。 檢查：治療抗炎頸外進(jìn)路切開排膿化療，免疫治療，作為放療補(bǔ)充手術(shù)治療用于放療失敗或放療不敏感的腫瘤腺瘤鼻咽癌 我國高發(fā)腫瘤之一,占頭頸部腫瘤首位。病因遺傳因素EB病毒環(huán)境因素：進(jìn)食含高亞硝酸鹽的腌制食品病理98%為低分化鱗癌 臨床表現(xiàn)鼻部病癥回吸涕帶血，鼻塞單側(cè)-雙側(cè))耳部病癥耳鳴、耳閉、聽