Section2肺炎肺結(jié)核課件

1、肺炎 肺結(jié)核1.肺炎 肺結(jié)核1.兩種感染論2.兩種感染論2.概念96%81%59%37-50%3.概念96%81%59%37-50%3.葉支氣管段支氣管小支氣管細支氣管終末細支氣管呼吸性細支氣管0.5mm肺泡管0.1mm肺泡囊肺泡0.25mm（3-7.5億，100m2）概念終末氣道小氣道：吸氣狀態(tài)時管道直徑2mm18-25mm4.葉支氣管終末氣道小氣道：吸氣狀態(tài)時管道直徑2mm18-25肺間質(zhì)概念肺間質(zhì)：細支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙，包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織。5.肺間質(zhì)概念肺間質(zhì)：細支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由病理生理過

2、程與臨床癥狀6.病理生理過程與臨床癥狀6.加重肺順應(yīng)性下降呼吸困難46-66%概念病理生理過程與臨床癥狀7.加重肺順應(yīng)性下降呼吸困難46-66%概念病理生理過程與臨床癥8.8.分類9.分類9.10.10.11.11.臨床表現(xiàn)（差異巨大）并發(fā)癥起病呼吸道癥狀其他系統(tǒng)癥狀 急，寒戰(zhàn)、 高熱，伴肌 肉酸痛及全 身不適 起病數(shù)小時即可出現(xiàn)，咳嗽、咳 痰、呼吸困難、胸痛、黏性痰， 鐵銹色痰，累及胸膜可有針刺樣 胸痛，下葉肺炎累及膈胸膜時疼 痛可放射至上腹部 頭痛、納差、惡心、 嘔吐以及腹部不適； 老年人精神萎靡、 頭痛、意識朦朧 膿胸（5- 10%）、腦 膜炎、心肌 或心內(nèi)膜炎肺炎球菌肺炎（陽球，TOP

3、1）12.臨床表現(xiàn)（差異巨大）并發(fā)癥起病呼吸道癥狀其他系統(tǒng)癥狀 急，肺炎球菌肺炎體格檢查實驗室檢查胸部X線治療 急性病容，T、 BR、HR，口唇 單純皰疹，可 有發(fā)紺及鞏膜 黃染，聽診實 變體征或可聞 及濕啰音，胸 膜摩擦音、胸 腔積液體征 血常規(guī)；酒精 中毒、免疫力 低下、年老體 弱者WBC可正 ?；驕p少，預(yù) 后較差；病原學(xué)1.早期紋理增粗，稍模糊；2.典型表現(xiàn)為大葉性、肺段或亞肺段分布的浸潤實變影；3.吸收較快時可出現(xiàn)濃淡不均假空洞征；4.吸收慢時可出現(xiàn)機化性肺炎；5.老年人、嬰兒多表現(xiàn)為支氣管肺炎；6.25%可出現(xiàn)胸腔積液，膿胸和空洞不多見1.抗生素：青霉素（敏感、中介、耐藥），大環(huán)內(nèi)酯

4、類不宜單獨應(yīng)用，呼吸喹諾酮類可作為單藥備選；2.支持療法；3.對癥治療；4.疫苗13.肺炎球菌肺炎體格檢查實驗室檢查胸部X線治療 急性病容，T、14.14.流感嗜血桿菌肺炎（TOP2）特點臨床表現(xiàn)與體征并發(fā)癥 易發(fā)生于3歲以下幼兒，條 件致病菌，嬰幼兒及慢性 肺病者易誘發(fā)肺炎，秋冬 高峰，常發(fā)生于上呼吸道 感染之后 1、高熱、咳嗽、咳膿痰，伴 氣急、胸痛，偶有肌痛、關(guān) 節(jié)痛； 2、COPD者起病較為緩慢， 免疫低下者表現(xiàn)與肺炎鏈球 菌肺炎相似； 3、與一般肺炎相似并發(fā)膿胸、胸腔積液者較肺炎球菌肺炎多見15.流感嗜血桿菌肺炎（TOP2）特點臨床表現(xiàn)與體征并發(fā)癥 易發(fā)流感嗜血桿菌肺炎（TOP2）實

5、驗室檢查胸部X線治療 血常規(guī)、 病原學(xué)（新技術(shù)提高陽性率與特異性） 1、3/4呈斑片狀支氣管肺炎表現(xiàn)； 2、1/4肺段或肺葉實變； 3、很少形成膿腫，可伴有肺炎旁胸腔積液（75%），吸收后形成肺氣囊 1、抗生素：首選頭孢噻肟、頭 孢曲松或其他二三代頭孢菌素； 次選大黃內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮、 碳氫霉烯類；青霉素一般不敏感； -內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑 的復(fù)合制劑； 2、一般治療16.流感嗜血桿菌肺炎（TOP2）實驗室檢查胸部X線治療 血常規(guī)葡萄球菌肺炎（陽球，兼性厭氧，金葡致病性最強）特點易發(fā)人群臨床表現(xiàn) 急性化膿性肺部炎 癥，原發(fā)（吸入性） 和繼發(fā)（血源性）， 化膿壞死傾向明顯， 并且重，耐藥

6、率高， 預(yù)后兇險 兒童、年老體弱者，尤 其是長期應(yīng)用糖皮、抗 腫瘤藥物和免疫抑制劑 者、慢性消耗性疾病者 （DM、惡性腫瘤、再障、 嚴重肝病、急性呼吸道 感染、長期應(yīng)用抗生素） 1、急性起病，血行播散者皮膚 癤癰史； 2、全身中毒癥狀突出，衰弱、 乏力、大汗、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛； 急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，黃濃痰 演變膿血痰或粉紅色乳樣痰，無 臭；胸痛，進行性呼吸困難加重、 發(fā)紺（ARDS、末梢循環(huán)衰竭）； 3、血行播散者呼吸道癥狀不明顯； 4、早期呼吸道體征與嚴重的全身 中毒癥狀不相稱17.葡萄球菌肺炎（陽球，兼性厭氧，金葡致病性最強）特點易發(fā)人群臨葡萄球菌肺炎CA-MRSA高度懷疑指征實驗室檢查

7、影像學(xué)治療 1.流感樣前驅(qū)癥狀； 2.嚴重的呼吸道癥狀迅速進展 的肺炎，并發(fā)展為ARDS； 3.T39；4.咳血；5.低血壓； 6.白細胞降低； 7.胸片顯示多葉浸潤陰影伴空 洞；8.近期接觸CA-MRSA患者； 9.屬于CA-MRSA寄殖群體； 10.近6月家庭成員中有皮膚膿 腫或癤腫病史WBC：20109/L，可高達50109/L；重癥者低于正常；病原學(xué)；血清胞壁酸抗體測定四大X線征象：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸&膿氣胸CA-MRSA：首選苯唑西林、頭孢唑林等一代頭孢菌素；HA-MRSA：糖肽類18.葡萄球菌肺炎CA-MRSA高度懷疑指征實驗室檢查影像學(xué)治療 19.19.克雷伯桿菌肺炎

8、（肺炎桿菌肺炎，陰桿）特點感染途徑易患人群 主要表現(xiàn)為支氣管 肺炎、急性支氣管 炎，16-50%合并肺 膿腫、敗血癥或遷 移性膿腫，病死率 30-50% 呼吸機、靜脈補液、醫(yī) 護人員的手；HAP重要 致病菌，50%耐藥，防 治難點 中年以上男性，慢性酒 精中毒、酗酒等誘因， 慢性肺病、DM、腫瘤、 創(chuàng)傷手術(shù)史及營養(yǎng)不良20.克雷伯桿菌肺炎（肺炎桿菌肺炎，陰桿）特點感染途徑易患人群 克雷伯桿菌肺炎臨床表現(xiàn)查體胸部X線治療 1、中年以上男性多久，起病急，畏寒、高熱； 2、咳嗽、呼吸困難、胸痛，痰多，粘稠血性，黏液樣或磚紅色膠凍樣或果醬樣，無臭 1.急性病容，呼 吸急促，發(fā)紺， T39上下，HR 快

9、，嚴重者黃疸、 2.休克； 3.實變體征； 4.可有化膿性胸 膜炎、皮膚軟組 織感染、心內(nèi)膜 炎、骨髓炎 1.大葉實變，右 上葉，葉間裂呈 弧性下墜； 2.小葉浸潤性病變 3.膿腫； 4.胸腔積液和膿胸 5.慢行者超薄壁空 洞肺纖維化體積縮 小后似結(jié)核 1.對癥； 2.抗生素：輕癥 或院外者首選氨 基糖苷類（阿米 卡星），次選半 合成廣譜青霉素 （哌拉西林）21.克雷伯桿菌肺炎臨床表現(xiàn)查體胸部X線治療 1、中年以上男性多22.22.銅綠假單胞菌肺炎（院內(nèi)感染主要致病原）易患人群臨床表現(xiàn)體征胸片化驗治療 免疫力低下或 有基礎(chǔ)疾病， 氣切、插管、 機械通氣、霧 化使用者。醫(yī) 院獲得性，人 類主要條

10、件致 病菌 起病快慢不一，多 有寒戰(zhàn)、高熱，體 溫波動大，嗜睡、 乏力、衰竭，咳嗽， 咳黃濃痰，翠綠色 膿痰；伴氣短、胸 悶，重癥出現(xiàn)氣急、 發(fā)紺，老年人癥狀 不典型、不明顯缺乏特異性 原發(fā)病 基礎(chǔ)上 出現(xiàn)多 形態(tài)的 炎性影WBC病原學(xué)血氣 1.抗生素：有抗綠膿 活性的藥物（首選 -內(nèi)酰胺類，次選 氨基糖苷、喹諾酮 類），藥敏； 2.對癥； 3.積極治療原發(fā)病23.銅綠假單胞菌肺炎（院內(nèi)感染主要致病原）易患人群臨床表現(xiàn)體征胸肺炎支原體肺炎（能夠在無生命培養(yǎng)基上生長的最小生命形式）發(fā)病臨床表現(xiàn)體征胸片化驗治療飛沫，秋冬季，3歲以下上呼吸道感染，5-20歲支氣管炎及肺炎，20歲以上肺炎，并非終身免

11、疫 亞急性起病，開始上 呼吸道感染癥狀，體 溫很少超過38.9， 持續(xù)1-3周。寒戰(zhàn)少 見。持續(xù)干咳，起病 后1-2天逐漸加重， 持續(xù)4周或更久才開 始消失。少量白黏痰， 可誘發(fā)或加重哮喘。 可出現(xiàn)喘息。體征輕于胸片表現(xiàn)是支原體肺炎的特點之一。一般狀況相對良好。無特異性，表現(xiàn)多樣化 1.WBC總數(shù)正 ?；蜉p度增加 LYMPH增加， 血沉加快。 2.冷凝集試驗 滴度1:64； 3.補體結(jié)合實 驗抗體滴度 1:32 大環(huán)內(nèi) 酯類， 喹諾酮 類，-內(nèi) 酰胺類 不適用24.肺炎支原體肺炎（能夠在無生命培養(yǎng)基上生長的最小生命形式）發(fā)病軍團菌肺炎特點傳染途徑危險因素臨床表現(xiàn)嗜肺軍團桿菌引起的以肺炎為主的全

12、身感染性疾病，是軍團菌病的一種臨床類型呼吸道吸入；誤飲含軍團菌的水近期旅行、接觸不潔水流、肝腎衰竭、DM、惡性腫瘤等 差異很大，可無癥狀到多器官損傷。 典型患者亞急性起病，T39，畏 寒，寒戰(zhàn)，頭痛，無力，肌痛。 1.肺部：咳嗽，非刺激性干咳，少量 非膿性痰；胸膜樣胸痛，較劇烈；咯 血，痰中帶血絲；呼吸困難。 2.肺外表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀50%，意 識模糊，額部頭痛，嗜睡，定向力障 礙。消化系統(tǒng)癥狀，25%惡心、嘔吐， 30%腹瀉、稀糊狀或水樣便。25%- 30%鏡下血尿和蛋白尿，10%急性腎 衰竭。25.軍團菌肺炎特點傳染途徑危險因素臨床表現(xiàn)嗜肺軍團桿菌引起的以肺軍團菌肺炎體征化驗胸片特異性檢

13、查治療呼吸加快，相對緩脈，低血壓。肺部體征歲病情變化出現(xiàn)相應(yīng)體征。1/3有少量胸腔積液。WBC中度升高，ESR增快，低鈉血癥，重癥者肝腎功能損害表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為進展迅速的非對稱、邊緣不清的肺實質(zhì)性浸潤陰影。病灶吸收緩慢，可達1-2月。可有心包、胸腔積液。培養(yǎng)（活性炭酵母浸液瓊脂，3-7天）；直接免疫熒光抗體；尿抗原測定（主要為I型）；血清抗體測定首選大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類26.軍團菌肺炎體征化驗胸片特異性檢查治療呼吸加快，相對緩脈，低血27.27.肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌，慢性肺部感染性疾病，80-90%）28.肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌，慢性肺部感染性疾病，80-90%）2829.29.結(jié)核桿菌感染宿主反應(yīng)分期