臨床診斷思維-課件

1、診斷疾病的步驟和臨床思維方法 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科林明珠2013-04-241PPT課件診斷疾病的步驟和臨床思維方法 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科臨床思維是指醫(yī)護人員在臨床實踐中利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程，包括臨床診斷思維和治療思維醫(yī)生在診治病人過程中的思維活動，其目的是達到對于病情的正確認識 和處理2PPT課件臨床思維是指醫(yī)護人員在臨床實踐中利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床思維的基本條件扎實的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識豐富的臨床實踐 深入臨床，具體地分管病人，了解病情演變，觀察治療反應(yīng)，掌握第一手資料“實踐一思考一學(xué)

2、習(xí)一總結(jié)一再實踐”3PPT課件臨床思維的基本條件扎實的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識3PPT課件臨床思維的步驟搜集臨床資料分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷4PPT課件臨床思維的步驟搜集臨床資料分析、評價、整理資料提出初步診斷確搜集臨床資料分析評價整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨 床 經(jīng) 驗醫(yī) 學(xué) 知 識5PPT課件搜集臨床資料分析評價整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨 床臨床實踐 從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實踐 離不開仔細的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside，but not in the classroom. William

3、Osler 臨床思維方法6PPT課件臨床實踐 從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實踐 臨床思維方法6PPT搜集臨床資料病史體格檢查實驗室及其他檢查7PPT課件搜集臨床資料病史7PPT課件全面系統(tǒng)，真實可靠能反映疾病的進程和動態(tài)具體病歷應(yīng)抓其特征能解決約半數(shù)以上診斷問題病史8PPT課件全面系統(tǒng)，真實可靠病史8PPT課件全面系統(tǒng)重點深入邊查邊問，邊想邊查驗證核實，融會貫通可解決大部分臨床診斷體格檢查9PPT課件全面系統(tǒng)重點深入體格檢查9PPT課件檢查的意義檢查的時機檢查的敏感性、特異性、準確性檢查的利弊及安全性如何成本效果分析實驗室及其他檢查10PPT課件檢查的意義實驗室及其他檢查10PPT課件將收集的資料

4、進行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析、評價、整理，切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。分析評價整理資料11PPT課件將收集的資料進行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此分析評價整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗提出可能性疾病，通過鑒別形成初步診斷初步診斷有主觀臆斷的成分提出初步診斷12PPT課件分析評價整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗提出可能性疾病，通過確立及修正診斷在臨床實踐中驗證客觀細致的病情觀察；某些檢查項目的復(fù)查以及選擇一些必要的特殊檢查等，都將為驗證診斷、確

5、立診斷和修正診斷提供可靠依據(jù) 13PPT課件確立及修正診斷在臨床實踐中驗證13PPT課件臨床思維方法臨床思維的兩大要素臨床診斷的幾種思維方法診斷思維中應(yīng)注意的問題診斷思維的基本原則診斷思維誤區(qū)14PPT課件臨床思維方法臨床思維的兩大要素14PPT課件臨床診斷的幾種思維方法推理根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件 經(jīng)驗再現(xiàn) 15PPT課件臨床診斷的幾種思維方法推理15PPT課件推理演繹推理 從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，來推論對個別事物的認識并導(dǎo)出新的結(jié)論。歸納推理 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出-般性或普遍性結(jié)論的推理方法。類比推理 根據(jù)

6、兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的推理方法。臨床上常常應(yīng)用鑒別診斷來認識疾病的方法就屬此例。16PPT課件推理演繹推理 從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，來推論對個別事幾種常用推理方法演繹法：提出假說，進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結(jié)論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，右心功能不全心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP臨床思維方法17PPT課件幾種常用推理方法演繹法：提出假說，進行演繹推理，再通過實驗驗歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。類比法：根

7、據(jù)兩個對象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過程、肺癌影像學(xué)特點臨床思維方法18PPT課件歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論 臨床思維程序(1)從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常? (2)從生理的觀點，有何功能改變? (3)從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 (4)考慮幾個可能的致病原因。(5)考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況 19PPT課件 臨床思維程序19PPT課件(6)提出12個特殊的假說。 (7)檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 (8)尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。(9)縮小診

8、斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 (10)提出進一步檢查及處理措施。 20PPT課件(6)提出12個特殊的假說。 20PPT課件診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型 21PPT課件診斷思維中應(yīng)注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)21PPT課件診斷思維的基本原則首先考慮常見病與多發(fā)病應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn) 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在 首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷 醫(yī)生必須實事求是地對待客觀現(xiàn)象 以病人為整體，但要抓準重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象 22PPT課件診斷思維的基本原則首先考慮常見病與多發(fā)病22PPT課件首先考慮常見病與多發(fā)病。 在選擇第

9、一診斷時首先選擇常見病、多發(fā)病。疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病的診斷，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機會。 23PPT課件首先考慮常見病與多發(fā)病。23PPT課件應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，若病人的臨床表現(xiàn)確實不能用一種疾病解釋時，可再考慮有其他疾病的可能性。 24PPT課件應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 24PPT課件 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾

10、病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯失良機。有時器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時亦應(yīng)重點考慮器質(zhì)性疾病的診斷 25PPT課件 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷。當(dāng)診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療且預(yù)后甚差，此時，在診斷上應(yīng)首先考慮前者。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時處理。當(dāng)然，對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程

11、中的周折，減輕患者的負擔(dān)和痛苦 26PPT課件首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷。當(dāng)診斷有兩種可能時，一種是可治且醫(yī)生必須實事求是地對待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求 27PPT課件醫(yī)生必須實事求是地對待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和以病人為整體，但要抓準重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對急診重癥病例的診斷尤為重要。只有這樣，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)脑\療。要避免見病不見人的現(xiàn)象 28PPT課件以病人為整體，但要抓準重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對急診重癥病例 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)（evidencebased

12、medicine）的基本原理，對各種相關(guān)資料（包括各種診斷方法）進行系統(tǒng)性評價和可靠性分析，有助于更客觀、科學(xué)的臨床決策，提高診斷的水平。29PPT課件 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medic常見診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗病情表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備以及復(fù)雜的社會原因等 30PPT課件常見診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切 30PPT課件臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式綜合的臨床診斷必須是概括、全面和重點突出。包括的內(nèi)容有：31PPT課件臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式31PPT課件綜合的臨床診斷必須是概

13、括、全面和重點 突出。包括的內(nèi)容有：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型與分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病診斷32PPT課件綜合的臨床診斷必須是概括、全面和重點32PPT課件 有些疾病診斷困難，可以癥狀或體征的“待診”方式來處理。對于待診病例應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價， 提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。33PPT課件 有些疾病診斷困難，可以癥狀或體征的“待診”方式來處理。對于三、診斷格式1.病名要規(guī)范，書寫要標準2.選擇好第一診斷 3.不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷 4.病歷中疾病診斷

14、的順序可按傳統(tǒng)習(xí)慣先后排列 5.記錄于病歷末頁右下角，后附醫(yī)生簽名 34PPT課件三、診斷格式34PPT課件病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)疾病： 2型糖尿病醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。35PPT課件醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診診斷: 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 肺性腦病 室性期前收縮 2. 高血壓病

15、2級36PPT課件診斷: 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作36PPT課件并發(fā)癥 是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機體臟器的進一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系 伴發(fā)疾病 是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響37PPT課件并發(fā)癥 是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致38PPT課件38PPT課件病歷資料程，女，40歲，干部。中上腹疼痛，伴惡心、嘔吐1天，加重半天。39PPT課件病歷資料程，女，40歲，干部。39PPT課件診療思維程序與解析 1.短時間內(nèi)發(fā)生中上腹部疼痛，并伴惡心、嘔吐，應(yīng)考慮到哪些疾?。?40PPT

16、課件診療思維程序與解析 1.短時間內(nèi)發(fā)生中上腹部疼痛，并伴診療思維程序與解析 消化系統(tǒng)疾病：急性胃腸炎、消化性潰瘍活動期、幽門梗阻、杌械性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎等泌尿系統(tǒng)疾?。狠斈蚬芙Y(jié)石、急性腎盂腎炎、腎周圍膿腫循環(huán)系統(tǒng)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、急性心包炎、肺梗死、脾梗死感染：腸道細菌感染、腸道寄生蟲感染41PPT課件診療思維程序與解析 41PPT課件2.根據(jù)病人的主訴，應(yīng)如何進一步問診？ 42PPT課件2.根據(jù)病人的主訴，應(yīng)如何進一步問診？ 42PPT課件此次發(fā)病的誘因 病人于前晚參加宴會時進食了較多的油膩食物，并飲白酒150g上腹痛的性質(zhì) 餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現(xiàn)上腹偏左部位的

17、疼痛，初起為陣發(fā)性隱痛，繼之疼痛逐漸加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加劇，因難以忍受而來院就診。43PPT課件此次發(fā)病的誘因43PPT課件有無放射痛疼痛劇烈時放射至左側(cè)腰背部。嘔吐的特點發(fā)病當(dāng)晚嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，次日嘔吐2次，嘔吐物中自食物及黃色膽汁。發(fā)病后曾如何治療 一發(fā)病當(dāng)晚曾去附近衛(wèi)生院就診，診斷為“胃痙攣”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有緩解，但2小時后疼痛又逐漸加重。44PPT課件有無放射痛44PPT課件3.根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？45PPT課件3.根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應(yīng)重點重點詢問病人

18、有無胃腸道疾病及肝、膽、胰疾病史在進行健康體檢時曾做B超檢查，提示“膽囊內(nèi)有數(shù)枚結(jié)石，直徑為0.30.6 cm”。有“慢性淺表性胃炎”病史，無其他胃腸道和肝、膽、胰疾病史。有無類似發(fā)作史及高血壓病史等既往無類似發(fā)作史及高血壓病史。有無煙酒嗜好不抽煙。在親朋好友聚會或社交應(yīng)酬時可喝一定量的酒46PPT課件重點詢問病人有無胃腸道疾病及肝、膽、胰疾病史46PPT課件4.根據(jù)所獲的病史，體檢中應(yīng)重點檢查哪些部位？應(yīng)注意哪些陽性體征？47PPT課件4.根據(jù)所獲的病史，體檢中應(yīng)重點檢查哪些部位？應(yīng)注意哪些陽性生命體征T 37.9，Bp 112 /70，R 26次/分，P 88次/分面容表情急性痛苦面容體位

19、自動體位心肺心肺檢查無異常48PPT課件生命體征48PPT課件腹壁腹壁靜脈無曲張，Grey - Tumer征（一），Cullen征（-）。 腹部壓痛與反跳痛上腹部及偏左腹肌稍緊張，壓痛明顯，并有輕度反跳痛 肝、脾、膽囊、腎臟肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛不明顯，肝濁音界位于右第6肋間，Murphy征（一），腎區(qū)無叩痛，各輸尿管點無壓痛。 腹部包塊未觸及包塊，移動性濁音（一）。四肢下肢無浮腫49PPT課件腹壁49PPT課件5.根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？若醫(yī)患雙方條件允許，還可以做哪些特殊檢查？ 50PPT課件5.根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？若醫(yī)患雙方條血常規(guī)Hb 12

20、2 g/L,RBC 4.6l012/L,WBC 13.2l09/L,N 0.85,尿常規(guī)無異常。淀粉酶血淀粉酶1200 U，尿淀粉酶2 100 U（均為Somogyi法）血糖5.8 mmol/L。血電解質(zhì)血清鉀、鈉、鈣、磷及氯化物均在正常范圍。51PPT課件血常規(guī)51PPT課件6.根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查結(jié)果，該病人的診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？52PPT課件6.根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查結(jié)果，該病人的診斷依據(jù)及鑒別診診斷：急性胰腺炎（水腫型）診斷依據(jù) (l)突發(fā)性中上腹痛，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐。(2)發(fā)病前曾進食較多量的油膩食物，并飲白酒150 g。(3)上腹部腹肌緊張，壓痛明

21、顯，并有輕度反跳痛。(4)血白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比增高；血、尿淀粉酶增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超過正常。(5)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，并見胰腺輕度腫大。腹部C1查發(fā)現(xiàn)胰腺體積增大。53PPT課件診斷：急性胰腺炎（水腫型）53PPT課件鑒別診斷(1)急性胃腸炎：常有不潔飲食史，病人通常除有惡心外還伴有腹瀉，血、尿淀粉酶均無升高，本例可排除。(2)消化性潰瘍穿孔：一般來說，消化性潰瘍均有較典型自狀，如上腹痛的規(guī)律性，但也有部分消化性潰瘍可無明顯癥狀至發(fā)生穿孔后才就診。鑒別要點在于本病肝濁音界消失，出現(xiàn)膜刺激征。X線腹部平片檢查可見膈下存在游離氣體。54PPT課件鑒別診斷(1)急性胃腸炎：常有

22、不潔飲食史，病人通常除有惡心5鑒別診斷(3)急性膽囊炎：本病也可在進食油膩食物后發(fā)作，癥狀以上腹痛為主，有膽囊結(jié)石者易發(fā)生，也可有白細胞及血清淀粉目增高，應(yīng)注意鑒別。但急性膽囊炎的腹痛以右上腹為主，Murphy征常陽性，且血清淀粉酶多輕度升高，因此本例可排除。(4)宮外孕破裂：因其有劇烈腹痛、血清淀粉酶升高而需急性胰腺炎鑒別。診斷宮外孕的主要依據(jù)有：育齡婦女、有停經(jīng)，腹穿有不凝固血性液體，本例可排除。55PPT課件鑒別診斷(3)急性膽囊炎：本病也可在進食油膩食物后發(fā)作，癥狀醫(yī)囑(1)一般治療：加強監(jiān)護與觀察，一定時間內(nèi)禁食，維持水解質(zhì)及酸堿平衡。(2)支持治療： (3)藥物治療：烏司他?。ㄒ鹊鞍酌敢种苿?萬-10萬U，加入5%GS 500 ml，靜脈滴注，23次日。 奧美拉唑，40 mg，12次日，靜脈注射 56PPT課件醫(yī)囑(1)一般治療：加強監(jiān)護與觀察，一定時間內(nèi)禁食，維持水解 急性胰腺