精神科病歷書寫

精神科病歷書寫目錄：一、病史采集二、軀體檢查三、精神檢查的書寫四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論六、診療計(jì)劃七、日常病程記錄八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷一、病史采集（概述）：病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需要交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：1、過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無發(fā)熱等軀體情況。3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由），書寫要求：精煉，有鮮明語種特點(diǎn)。（1）、主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個(gè)字；癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。（2）、書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。（3）、詞語要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人患“急性細(xì)菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（4）、主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。（5）、主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫：“半年前……”，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一致。（6）、選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時(shí)間。多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。舉例：精神分裂癥1）首次患病住院：（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。舉例：心境障礙1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發(fā)作2+年。情緒低落、興趣喪失、少語少動(dòng)1年余。2）多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。3、現(xiàn)病史：為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容：1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素，2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)，3）疾病發(fā)展及演變過程：按時(shí)間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會(huì)功能變化；病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等，4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情，5）病時(shí)的一般情況。范例1：患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動(dòng)；與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己；過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時(shí)會(huì)說一些不切實(shí)際的話，如“全世界就數(shù)我最有錢”；“世界是我的，都要聽我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來，燒掉外機(jī)，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術(shù)”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。范例2：患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會(huì)害自己的兒子，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭執(zhí)，摔東西，有時(shí)打自己的臉，當(dāng)時(shí)送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。范例3：患者于1周前被人騙了200元錢后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過。5天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語，不愿與人交往，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱別人對(duì)她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實(shí)都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對(duì)她，有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人，說“看什么看，有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語，言語零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房內(nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對(duì)話，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規(guī)律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個(gè)人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無傷人、毀物、自傷行為。范例4：患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話多，言語內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒；自己唱歌好聽，別人都排隊(duì)等著聽她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時(shí)生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續(xù)服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。范例5：患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女嬰，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動(dòng)，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。同年9月23日首次入XX醫(yī)院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒能力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。4、既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。5、個(gè)人史（重要）：一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問。包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等。總之，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。6、家族史：包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。精神病病史采集的特點(diǎn)：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。2、采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問：1.人際關(guān)系：與家人相處如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無特殊的飲食、睡眠習(xí)慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。3.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無特殊的偏好。4.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無焦慮或煩惱；內(nèi)向或情感外露；是否容易沖動(dòng)或激惹。5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板。7、詢問患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。采集病史時(shí)詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。采集病史技巧：（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。二、軀體檢查：精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠(yuǎn)端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù)。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動(dòng)自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據(jù)充實(shí)，無奈！體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。三、精神檢查的書寫：外表與行為：外表、面部表情、活動(dòng)、社交行為、日常生活能力言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容情緒狀態(tài)：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評(píng)估感知：錯(cuò)覺、幻覺等認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識(shí)狀態(tài)、記憶、智能自知力精檢書寫示范1：一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，整齊，家人強(qiáng)制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對(duì)周圍環(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談被動(dòng)，問話能答，對(duì)答有時(shí)切題，有時(shí)欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內(nèi)容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會(huì)和他們交流對(duì)話”，“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”；承認(rèn)有人跟蹤、監(jiān)視她，迫害她，“世界變化的一舉一動(dòng)也與我有關(guān)”，“家里的空調(diào)、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；說“父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術(shù)，用魂魄，用電腦（鼠標(biāo)）啊，現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無法想象的地步”；稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。記憶，智能檢查正常，否認(rèn)有病，無治療要求。情感反應(yīng)：患者內(nèi)心體驗(yàn)與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時(shí)情緒激動(dòng)，怒目圓睜，表情氣憤。有時(shí)又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時(shí)神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長時(shí)間不語。意志行為：入病房后被保護(hù)性約束于床，有時(shí)用被子蒙住頭一言不發(fā)，有時(shí)表現(xiàn)興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復(fù)要求解開約束，未見木僵行為。精檢書寫示范2：一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識(shí)清晰，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整，準(zhǔn)確。衣著適時(shí)，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談差，對(duì)答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時(shí)候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現(xiàn)在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個(gè)勁地點(diǎn)頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認(rèn)有強(qiáng)烈的不安全感，感覺有人害她，“請(qǐng)回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內(nèi)容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發(fā)生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認(rèn)識(shí)到良心，下一站就會(huì)了”，內(nèi)容難以理解，記憶，智能正常，否認(rèn)有病，無治療要求。情感反應(yīng)：患者有時(shí)突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內(nèi)心體驗(yàn)與其外在表現(xiàn)不協(xié)調(diào)。意志行為：患者在病房內(nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護(hù)性約束于床，無沖動(dòng)、木僵、怪異行為。特殊情況下的精神狀況檢查：（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動(dòng)作行為（二）意識(shí)障礙的患者（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不合作患者精檢書寫示范：一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，欠整，家人陪護(hù)下步入病房。接觸被動(dòng)，診療不配合，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，無法進(jìn)行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。情感反應(yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。意志行為：患者開始在病室內(nèi)來回走動(dòng)，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動(dòng)，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動(dòng)、怪異行為。四、輔助檢查：輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類：1）實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等，2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3）心理測量（評(píng)定量表）。五、初步診斷及擬診討論：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):按照2010版的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，擬診討論和診療計(jì)劃應(yīng)寫在首次病程記錄。根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。六、診療計(jì)劃：診療計(jì)劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測療效及預(yù)后。3）治療方案：選藥依據(jù)、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及康復(fù)計(jì)劃。4）護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。七、日常病程記錄：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。具體內(nèi)容：1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)（包括特殊檢查）。2）精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方面的意見，3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。4）上級(jí)醫(yī)生的查房意見及會(huì)診情況。5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級(jí)醫(yī)師的意見要詳細(xì)記錄。精神科病歷舉例一般資料（略）主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚(yáng)言要自殺1月。現(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動(dòng)做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復(fù)盤問，下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動(dòng)手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認(rèn)定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對(duì)丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀！對(duì)起歌來了?！苯又驹陂T口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動(dòng)。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時(shí)，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們（指丈夫和婆婆）想合伙謀害我，想另找對(duì)象，辦不到”。從此，即不敢在家進(jìn)食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對(duì)空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時(shí)突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對(duì)眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚(yáng)言要自殺，尚未付諸行動(dòng)。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個(gè)人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。既往史（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）：腦外傷疾病史：無，外科手術(shù)史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結(jié)核病史：無，精神活性物質(zhì)使用史：無，非依賴性物質(zhì)使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無。個(gè)人史：第1胎，母孕期于1980年08月08日，“足月”平產(chǎn)；嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常、童年無不良遭遇；適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作；平常不善交際，工作主動(dòng)性差，能力一般。月經(jīng)史：14歲4-5天/28-30天；末次月經(jīng)：2013年3月1日絕經(jīng)：無；婚姻：27歲結(jié)婚，配偶：體健、夫妻感情好；生育：妊娠1次，分娩：1次，現(xiàn)有子1名；興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好；個(gè)性特征：內(nèi)向，敏感多疑；家族史：經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)濟(jì)來源：工資，家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型，一家3口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內(nèi)向家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否體格檢查（略）精神檢查一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長時(shí)間集中，東張西望，對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。感知覺：有言語性幻聽，無錯(cuò)覺及感知綜合障礙。一個(gè)人時(shí)耳朵里聽到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時(shí)都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女?，F(xiàn)在還有嗎？有時(shí)有。（側(cè)耳傾聽）聽得清楚嗎？很清楚?？吹竭^人嗎？沒有找到。認(rèn)知活動(dòng)：言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。問：你是什么時(shí)候結(jié)婚的？答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。問：為什么不好？答：男的在外面亂搞，想害死我。問：和誰亂搞？答：和很多人,有老太婆，也有年輕的；還私養(yǎng)了個(gè)女兒，都十多歲了。問：你抓到過嗎？答：看到過他們講話，沒有抓到過。問：講話就是有意思嗎？答：他自己說講著玩，就是玩女人。問：他是怎么害你的？答：在飯里放毒藥，睡著時(shí)用電麻我。問：你看到過嗎？答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。問：為什么想害你？答：騙我的嫁妝，想另找一個(gè)。問：你告過他嗎？答：告過，單位的人不管。問：鄰居好嗎？答：他們家安了竊聽器，要監(jiān)視我，和我愛人一道害我。問：你怎么知道的？