纖維蛋白溶解系統(tǒng)課件

纖維蛋白溶解系統(tǒng)1A纖維蛋白溶解系統(tǒng)1A簡稱纖溶系統(tǒng)

是指纖溶酶原（PLG）在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL)以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白質(zhì)的過程。它可溶解體內(nèi)或體外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需。2A簡稱纖溶系統(tǒng)

是指纖溶酶原（PLG）在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡血管損傷血凝止血纖溶系統(tǒng)血凝塊溶解、液化血管再通暢如血凝↑↑血栓形成傾向纖溶↑↑

出血傾向

3A纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡血管損傷血凝纖溶系統(tǒng)的主要成分纖溶酶原（PLG）

纖溶酶（PL）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）：為人體主要的纖溶酶原激活劑尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA），也稱尿激酶（UK）纖溶抑制物（PAI）4A纖溶系統(tǒng)的主要成分纖溶酶原（PLG）4A纖溶酶的作用

降解纖維蛋白原和纖維蛋白水解各種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）分解血漿蛋白和補(bǔ)體裂解多種肽鏈:纖溶酶原、纖溶酶原激活物降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白、凝血酶敏感蛋白等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)。5A纖溶酶的作用降解纖維蛋白原和纖維蛋白5A接觸凝血反應(yīng)與激肽、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)系ⅫⅫa凝血系統(tǒng)HMWKPKKⅪⅪa激肽PAPLG前激活物PLGPLFDPFg(b)ⅨⅨaⅩaⅩⅨa、ⅧaCa2+、PF3C1C1C2、4C2、4C3

C3a+C3b激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)6A接觸凝血反應(yīng)與激肽、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)系ⅫⅫa凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解的基本過程

兩個階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解

纖溶酶原纖溶酶纖溶抑制物纖溶酶原激活物纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（＋）（－）（＋）7A纖維蛋白溶解的基本過程兩個階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白纖溶酶原的激活：只有在激活物的作用下，纖溶酶原才能變?yōu)榫哂谢钚缘睦w溶酶。纖溶酶原激活物主要有以下幾種：1.血管激活物：2.組織激活物：3.

尿激活物：尿激酶4.依賴于FⅫa的激活物：

FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶8A纖溶酶原的激活：只有在激活物的作用下，纖溶酶原才能變?yōu)榫哂谢罾w維蛋白的降解纖溶酶水解纖維蛋白肽鏈上各單位的賴氨酸－精氨酸鍵，使纖維蛋白或纖維蛋白原變?yōu)榭扇苄孕‰?，即纖維蛋白降解產(chǎn)物。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不再凝固，且部分有抗凝作用。纖溶酶與凝血酶的區(qū)別：凝血酶使纖維蛋白原兩對肽鏈的N－端各脫下一個肽鏈，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。

9A纖維蛋白的降解纖溶酶水解纖維蛋白肽鏈上各單位的賴氨酸－精氨酸纖溶抑制物及其作用可分兩類:抑制纖溶酶原的激活——抗活化素 抑制纖溶酶的作用——抗纖溶酶纖溶抑制作用位點(diǎn)：在纖溶酶原激活劑水平：纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)、蛋白C抑制物（PCI）。在纖溶酶水平：通過2抗纖溶酶(2-AP)、2–巨球蛋白（2-MG）作用抑制纖溶酶活性多為絲氨酸蛋白酶的抑制物，特異性不高。可廣泛抑制血凝與纖溶，使血凝與纖溶局限于創(chuàng)傷部位。10A纖溶抑制物及其作用可分兩類:10A纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活途徑內(nèi)激活途徑：前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作用→激肽釋放酶→纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑：血管內(nèi)皮及組織受損傷時，t-PA或u-PA釋入血流，裂解纖溶酶原使之變?yōu)槔w溶酶→使纖維蛋白降解為小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。外源性激活：外源性藥物如鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、葡萄球菌激酶等應(yīng)用于體內(nèi)。容酸藥物治療的理論基礎(chǔ)。11A纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活途徑內(nèi)激活途徑：前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作內(nèi)皮細(xì)胞tPAuPACl抑制物激肽釋放酶尿激酶原纖溶酶纖溶酶原2抗纖溶酶2巨球蛋白PAI-1纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖12A內(nèi)皮細(xì)胞tPAuPACl抑制物激肽釋放酶尿激酶原纖溶酶纖溶酶Fibrinolysis13AFibrinolysis13A纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PA（+）u-PA（+）纖溶酶原（PLG）纖溶酶（PL）2-AP2-MG降解纖維蛋白原纖維蛋白凝血因子降解為碎片X、Y、D、E等抗血小板聚集及抗凝血作用PA-Ⅰ（-）PA-Ⅱ（-）SK、UK（+）纖溶系統(tǒng)過度激活可引起出血性疾病。14A纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PAu-PA纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFbDPFgDP15A纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)交聯(lián)纖維Aα極附屬物Aα極附屬物纖溶降解產(chǎn)物纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D、E、Bβ1-42和極附屬物A、B、C、H碎片；可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、Bβ1-42、Bβ15-42和極附屬物A、B、C、H碎片。交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、D-二聚體、復(fù)合物DDE、DXD、DY、YY。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。16A纖溶降解產(chǎn)物16AFⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶性）凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶抑制物纖維蛋白原纖維蛋白（不溶性）FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡

17AFⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血正常時血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因1)血管內(nèi)膜完整光滑：缺乏觸發(fā)血凝的FⅫ的激活條件。2)血液循環(huán)不息：即使局部有少量凝血因子被激活，隨即被血流沖走。3)血漿中有多種抗凝血物質(zhì)。4)血中有纖溶系統(tǒng)。5)血管壁產(chǎn)生前列腺素，抑制血小板聚集和釋放。6)吸附在血管內(nèi)皮表面的帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)單分子層，排斥凝血因子和血小板，故可防止凝血酶原的激活。

18A正常時血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因1)血管內(nèi)膜完整光滑：纖溶活性的篩查實(shí)驗(yàn)19A纖溶活性的篩查實(shí)驗(yàn)19A（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDPs〕?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法：＜5mg/L?！九R床意義】FDPs增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)性。增高見于原發(fā)性纖溶癥；繼發(fā)性纖溶(DIC，惡性腫瘤，急非淋M3，各種栓塞，器官移植的排斥反應(yīng)，心、肝、腎疾病，溶栓治療)。20A（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定20A

（二）血漿D-二聚體測定在繼發(fā)性纖溶時，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法為陰性；ELISA法小于200μg/L?！九R床意義】繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、各種栓塞，心肝腎疾病等）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，本試驗(yàn)為鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)。21A（二）血漿D-二聚體測定21A

（三）血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulation，3P）

【原理】3P試驗(yàn)陽性是血液內(nèi)有微量凝血酶，進(jìn)而生成纖維蛋白單體和纖維蛋白的標(biāo)志；又是血管內(nèi)纖維蛋白溶解的標(biāo)志。本試驗(yàn)反映大分子

FDP尤其是碎片X的存在；當(dāng)FDP已降解為小分子D、E碎片時，本試驗(yàn)可為陰性?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】①陽性見于DIC的早、中期，假陽性見于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。②陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。22A（三）血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)22A（四）優(yōu)球蛋白溶解時間測定原理：優(yōu)球蛋白參考值：加鈣法：129.8+41.1min;加酶法：157.5+59.1min臨床意義:1、〈70min，纖溶活性增強(qiáng)，見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、羊水栓塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、AL及肝硬化2、延長：表明纖溶減低，見于血栓前狀態(tài)及抗纖溶藥物FgPLG纖溶酶原活化劑23A（四）優(yōu)球蛋白溶解時間測定原理：優(yōu)球蛋白Fg23A纖溶活性的檢驗(yàn)24A纖溶活性的檢驗(yàn)24A血漿纖溶酶原活性測定

參考值75%～140%臨床意義1增高表示纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病2減低表示纖溶活性增高，見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶和先天性PLG缺乏癥25A血漿纖溶酶原活性測定參考值75%～140%臨床意義1增高血漿組織型纖溶酶原激活物血漿纖溶酶原活化抑制物血漿2-抗纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物26A血漿組織型纖溶酶原激活物26A纖溶活性亢進(jìn)原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinolysis）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶。是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。27A纖溶活性亢進(jìn)原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinoly繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個凝血因子。28A繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)主要彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulationDIC29A彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc概念

彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的一種臨床綜合征。30A概念彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理31A血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化血小板血誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其他32A誘嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其臨床分型分型

慢性型

亞急性型

急性型33A臨床分型分慢性型亞急性型急性型33A34A34A35A35A臨床表現(xiàn)出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血36A臨出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓37A微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓37ADIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查38ADIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原

纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTT39AⅫaⅢ纖維蛋白原纖維蛋白活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定凝血酶原時間(PT）凝血時間40A活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定41A反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常<0.2%,DIC時>2%）42A反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多42A1）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上43A1）多發(fā)出血傾向診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3）3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化APTT縮短或延長10秒以上或呈動態(tài)變化44A實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝?。?）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常45A實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血漿TAT，或F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高46A疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高鑒別診斷血小板計數(shù)減少正常正?；驕p少

PT延長輕度延長延長

紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常47A鑒別診斷血小板計數(shù)減少正常AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗凝療法纖溶抑制劑的應(yīng)用抗血小板功能藥物48AAT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗血栓與止血的篩選檢驗(yàn)及應(yīng)用一期止血缺陷的篩選檢驗(yàn)二期止血缺陷的篩選檢驗(yàn)纖溶活性亢進(jìn)的篩選檢驗(yàn)49A血栓與止血的篩選檢驗(yàn)及應(yīng)用一期止血缺陷的篩選檢驗(yàn)49A一期止血缺陷一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，選用血小板計數(shù)（Plt）和出血時間（BT）作為篩選試驗(yàn)，根據(jù)篩選試驗(yàn)的結(jié)果，大致分為以下4種情況：（1）BT和Plt都正常：除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。臨床上常見于過敏紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。（2）BT延長，Plt減少：多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。臨床上多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。50A一期止血缺陷一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾（3）BT延長，Plt增多：多數(shù)是由于血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。（4）BT延長，Plt正常：多數(shù)是由血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如血小板無力癥、貯存池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友病（VWD）等。51A（3）BT延長，Plt增多：多數(shù)是由于血小板數(shù)量增多所致二期止血缺陷二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病，選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)，大致有以下4種情況：（1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見于遺傳性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性者常由于嚴(yán)重肝病、肝腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。（2）APTT延長，PT正常：多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子抗體存在、DIC、肝疾病和口服抗凝劑。52A二期止血缺陷二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病，（3）APTT正常，PT延長：多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性因子Ⅶ缺乏癥。（4）APTT和PT都延長：多數(shù)是由于共同凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。此外，臨床應(yīng)用肝素治療時，APTT和PT都延長。53A（3）APTT正常，PT延長：多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所纖溶活性亢進(jìn)FDPs和D-D陰性，纖溶活性正常，臨床出血與此無關(guān)。FDPs陽性，D-D陰性，表示纖維蛋白原被降解，即原發(fā)性纖溶。見于肝病、纖溶初期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。FDPs陰性，D-D陽性，表明纖維蛋白被降解，多屬于FDPs假陰性。FDPs和D-D陽性，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC、溶血栓治療。54A纖溶活性亢進(jìn)FDPs和D-D陰性，纖溶活性正常，臨床出血與此抗栓治療的監(jiān)測1．普通肝素的監(jiān)測選用APTT監(jiān)測，使APTT值維持在正常對照的1.5~2.5倍或選用uFH血漿濃度測定，使其維持在0.2~0.4IU/ml。在體外循環(huán)應(yīng)用uFH抗凝時，可選用活化的凝血時間（activatedclottingtime,ACT），參考值為60~120秒，使其維持在350~450秒為宜。55A抗栓治療的監(jiān)測1．普通肝素的監(jiān)測55A

2．口服抗凝劑的監(jiān)測首先選用血漿凝血酶原時間比率（PTR），使其維持在1.5~2.0為佳。必要時，選用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（internationalnormalizedratio,INR），中國人一般維持在1.5~2.5之間為宜。3．溶栓治療的監(jiān)測

可選用Fg、TT、FDPs作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持在Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常對照的1.5~2.5倍,FDP在300~400μg/L最為適宜。56A2．口服抗凝劑的監(jiān)測首先選用血漿凝血酶原時間比率（P纖維蛋白溶解系統(tǒng)57A纖維蛋白溶解系統(tǒng)1A簡稱纖溶系統(tǒng)

是指纖溶酶原（PLG）在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL)以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白質(zhì)的過程。它可溶解體內(nèi)或體外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需。58A簡稱纖溶系統(tǒng)

是指纖溶酶原（PLG）在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡血管損傷血凝止血纖溶系統(tǒng)血凝塊溶解、液化血管再通暢如血凝↑↑血栓形成傾向纖溶↑↑

出血傾向

59A纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡血管損傷血凝纖溶系統(tǒng)的主要成分纖溶酶原（PLG）

纖溶酶（PL）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）：為人體主要的纖溶酶原激活劑尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA），也稱尿激酶（UK）纖溶抑制物（PAI）60A纖溶系統(tǒng)的主要成分纖溶酶原（PLG）4A纖溶酶的作用

降解纖維蛋白原和纖維蛋白水解各種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）分解血漿蛋白和補(bǔ)體裂解多種肽鏈:纖溶酶原、纖溶酶原激活物降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白、凝血酶敏感蛋白等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)。61A纖溶酶的作用降解纖維蛋白原和纖維蛋白5A接觸凝血反應(yīng)與激肽、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)系ⅫⅫa凝血系統(tǒng)HMWKPKKⅪⅪa激肽PAPLG前激活物PLGPLFDPFg(b)ⅨⅨaⅩaⅩⅨa、ⅧaCa2+、PF3C1C1C2、4C2、4C3

C3a+C3b激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)62A接觸凝血反應(yīng)與激肽、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的關(guān)系ⅫⅫa凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解的基本過程

兩個階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解

纖溶酶原纖溶酶纖溶抑制物纖溶酶原激活物纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（＋）（－）（＋）63A纖維蛋白溶解的基本過程兩個階段：纖溶酶原的激活與纖維蛋白纖溶酶原的激活：只有在激活物的作用下，纖溶酶原才能變?yōu)榫哂谢钚缘睦w溶酶。纖溶酶原激活物主要有以下幾種：1.血管激活物：2.組織激活物：3.

尿激活物：尿激酶4.依賴于FⅫa的激活物：

FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶64A纖溶酶原的激活：只有在激活物的作用下，纖溶酶原才能變?yōu)榫哂谢罾w維蛋白的降解纖溶酶水解纖維蛋白肽鏈上各單位的賴氨酸－精氨酸鍵，使纖維蛋白或纖維蛋白原變?yōu)榭扇苄孕‰?，即纖維蛋白降解產(chǎn)物。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不再凝固，且部分有抗凝作用。纖溶酶與凝血酶的區(qū)別：凝血酶使纖維蛋白原兩對肽鏈的N－端各脫下一個肽鏈，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。

65A纖維蛋白的降解纖溶酶水解纖維蛋白肽鏈上各單位的賴氨酸－精氨酸纖溶抑制物及其作用可分兩類:抑制纖溶酶原的激活——抗活化素 抑制纖溶酶的作用——抗纖溶酶纖溶抑制作用位點(diǎn)：在纖溶酶原激活劑水平：纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1、PAI-2)、蛋白C抑制物（PCI）。在纖溶酶水平：通過2抗纖溶酶(2-AP)、2–巨球蛋白（2-MG）作用抑制纖溶酶活性多為絲氨酸蛋白酶的抑制物，特異性不高?？蓮V泛抑制血凝與纖溶，使血凝與纖溶局限于創(chuàng)傷部位。66A纖溶抑制物及其作用可分兩類:10A纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活途徑內(nèi)激活途徑：前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作用→激肽釋放酶→纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑：血管內(nèi)皮及組織受損傷時，t-PA或u-PA釋入血流，裂解纖溶酶原使之變?yōu)槔w溶酶→使纖維蛋白降解為小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，稱之為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。外源性激活：外源性藥物如鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、葡萄球菌激酶等應(yīng)用于體內(nèi)。容酸藥物治療的理論基礎(chǔ)。67A纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活途徑內(nèi)激活途徑：前激肽釋放酶經(jīng)FⅫa作內(nèi)皮細(xì)胞tPAuPACl抑制物激肽釋放酶尿激酶原纖溶酶纖溶酶原2抗纖溶酶2巨球蛋白PAI-1纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖68A內(nèi)皮細(xì)胞tPAuPACl抑制物激肽釋放酶尿激酶原纖溶酶纖溶酶Fibrinolysis69AFibrinolysis13A纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PA（+）u-PA（+）纖溶酶原（PLG）纖溶酶（PL）2-AP2-MG降解纖維蛋白原纖維蛋白凝血因子降解為碎片X、Y、D、E等抗血小板聚集及抗凝血作用PA-Ⅰ（-）PA-Ⅱ（-）SK、UK（+）纖溶系統(tǒng)過度激活可引起出血性疾病。70A纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用t-PAu-PA纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFbDPFgDP71A纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)交聯(lián)纖維Aα極附屬物Aα極附屬物纖溶降解產(chǎn)物纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D、E、Bβ1-42和極附屬物A、B、C、H碎片；可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、Bβ1-42、Bβ15-42和極附屬物A、B、C、H碎片。交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FbDP）有碎片X‘、Y’、E‘、D、D-二聚體、復(fù)合物DDE、DXD、DY、YY。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。72A纖溶降解產(chǎn)物16AFⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶性）凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶抑制物纖維蛋白原纖維蛋白（不溶性）FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡

73AFⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血正常時血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因1)血管內(nèi)膜完整光滑：缺乏觸發(fā)血凝的FⅫ的激活條件。2)血液循環(huán)不息：即使局部有少量凝血因子被激活，隨即被血流沖走。3)血漿中有多種抗凝血物質(zhì)。4)血中有纖溶系統(tǒng)。5)血管壁產(chǎn)生前列腺素，抑制血小板聚集和釋放。6)吸附在血管內(nèi)皮表面的帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)單分子層，排斥凝血因子和血小板，故可防止凝血酶原的激活。

74A正常時血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因1)血管內(nèi)膜完整光滑：纖溶活性的篩查實(shí)驗(yàn)75A纖溶活性的篩查實(shí)驗(yàn)19A（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDPs〕?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法：＜5mg/L。【臨床意義】FDPs增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)性。增高見于原發(fā)性纖溶癥；繼發(fā)性纖溶(DIC，惡性腫瘤，急非淋M3，各種栓塞，器官移植的排斥反應(yīng)，心、肝、腎疾病，溶栓治療)。76A（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定20A

（二）血漿D-二聚體測定在繼發(fā)性纖溶時，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法為陰性；ELISA法小于200μg/L?！九R床意義】繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、各種栓塞，心肝腎疾病等）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，本試驗(yàn)為鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)。77A（二）血漿D-二聚體測定21A

（三）血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulation，3P）

【原理】3P試驗(yàn)陽性是血液內(nèi)有微量凝血酶，進(jìn)而生成纖維蛋白單體和纖維蛋白的標(biāo)志；又是血管內(nèi)纖維蛋白溶解的標(biāo)志。本試驗(yàn)反映大分子

FDP尤其是碎片X的存在；當(dāng)FDP已降解為小分子D、E碎片時，本試驗(yàn)可為陰性?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】①陽性見于DIC的早、中期，假陽性見于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。②陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。78A（三）血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)22A（四）優(yōu)球蛋白溶解時間測定原理：優(yōu)球蛋白參考值：加鈣法：129.8+41.1min;加酶法：157.5+59.1min臨床意義:1、〈70min，纖溶活性增強(qiáng)，見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、羊水栓塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、AL及肝硬化2、延長：表明纖溶減低，見于血栓前狀態(tài)及抗纖溶藥物FgPLG纖溶酶原活化劑79A（四）優(yōu)球蛋白溶解時間測定原理：優(yōu)球蛋白Fg23A纖溶活性的檢驗(yàn)80A纖溶活性的檢驗(yàn)24A血漿纖溶酶原活性測定

參考值75%～140%臨床意義1增高表示纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病2減低表示纖溶活性增高，見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶和先天性PLG缺乏癥81A血漿纖溶酶原活性測定參考值75%～140%臨床意義1增高血漿組織型纖溶酶原激活物血漿纖溶酶原活化抑制物血漿2-抗纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物82A血漿組織型纖溶酶原激活物26A纖溶活性亢進(jìn)原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinolysis）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶。是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。83A纖溶活性亢進(jìn)原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinoly繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個凝血因子。84A繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)主要彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulationDIC85A彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc概念

彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的一種臨床綜合征。86A概念彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理87A血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化血小板血誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其他88A誘嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其臨床分型分型

慢性型

亞急性型

急性型89A臨床分型分慢性型亞急性型急性型33A90A34A91A35A臨床表現(xiàn)出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血92A臨出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓93A微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓37ADIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查94ADIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原

纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTT95AⅫaⅢ纖維蛋白原纖維蛋白活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定凝血酶原時間(PT）凝血時間96A活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定97A反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚精蛋反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常<0.2%,DIC時>2%）98A反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多42A1）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上99A1）多發(fā)出血傾向診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3）3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化APTT縮短或延長10秒以上或呈動態(tài)變化100A實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝?。?）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常101A實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血漿TAT，或F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高102A疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高鑒別診斷血小板計數(shù)減少正常正?；驕p少

PT延長輕度延長延長

紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常103A鑒別診斷血小板計數(shù)減少正常AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗凝療法纖溶抑