修47(趙榮香制作)小兒危重癥的早期識別

小兒危急重癥的定義12幾種常見危急重癥的識別3危急重癥的處理原則4危急重癥的快速識別要點：生命“八征”內(nèi)容現(xiàn)在是1頁\一共有85頁\編輯于星期二兒科病人特點：即時識別危重癥患兒的危象是降低死亡率的關(guān)鍵！現(xiàn)在是2頁\一共有85頁\編輯于星期二快速識別危急重癥的意義：

現(xiàn)在是3頁\一共有85頁\編輯于星期二危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系

代謝病消化創(chuàng)傷和燒傷神經(jīng)E.N.T其他外科專業(yè)外科急癥呼吸血液腫瘤內(nèi)分泌腎臟心臟危重癥現(xiàn)在是4頁\一共有85頁\編輯于星期二一、危急重癥定義急危重癥：★指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；

★衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重；

★兩個以上稱多臟器功能衰竭（MOF）；

★累及3個以上者的病死率為72%-100%。

而最危重的情況莫過于心跳驟停！現(xiàn)在是5頁\一共有85頁\編輯于星期二“六衰”定義：1、腦功能

衰竭如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等2、各種

休克據(jù)常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等3、呼吸

衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力

衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等5、肝功能

衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能

衰竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(尿毒癥）現(xiàn)在是6頁\一共有85頁\編輯于星期二危急重癥即刻致命指征：氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣下降<40>220擴大固定對光反射消失<80%現(xiàn)在是7頁\一共有85頁\編輯于星期二小兒危急重癥的定義1幾種常見危急重癥的識別3危急重癥的處理原則4內(nèi)容危急重癥的快速識別要點：生命“八征”2現(xiàn)在是8頁\一共有85頁\編輯于星期二二、危急重癥的快速識別要點

-------生命“八征”現(xiàn)在是9頁\一共有85頁\編輯于星期二危重癥患兒與一般患兒的識別：(一)體溫：★體溫升降方式、發(fā)熱程度、類型及伴隨癥狀

★休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，過高41℃以上或過低35℃以下，都提示病情嚴(yán)重現(xiàn)在是10頁\一共有85頁\編輯于星期二（二）皮膚粘膜：

★皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克★皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧★皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞

性黃疸所致★皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生

了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）skin&membrane危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是11頁\一共有85頁\編輯于星期二（三）意識狀態(tài)：

★凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識狀態(tài)的改變：

如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙★根據(jù)其程度分：

清醒、嗜睡、意識模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、深昏迷★格拉斯哥昏迷評分（GCS）：檢查三方面內(nèi)容，即運動能力、語言能力和睜眼能力

正常人為15分，《7分為淺昏迷，3分為深昏迷

consciousness

危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是12頁\一共有85頁\編輯于星期二

小兒特別注意：顱內(nèi)高壓

顱內(nèi)高壓綜合征(intracranialhypertension)：

★是指腦實質(zhì)容量增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，統(tǒng)稱為腦水腫。

★明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在急性感染性疾病多見★早期診斷和及時治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是13頁\一共有85頁\編輯于星期二

危重癥患兒與一般患兒的識別：顱高壓的病因1、急性感染感染后24h即可發(fā)生腦水腫①顱內(nèi)感染②顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等。2、腦缺氧嚴(yán)重缺氧數(shù)小時，即可發(fā)生腦水腫3、顱內(nèi)出血4、中毒一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥等5、水電解質(zhì)平衡紊亂急性低鈉血癥、水中毒6、顱內(nèi)占位

病變小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫！現(xiàn)在是14頁\一共有85頁\編輯于星期二

急性顱高壓的臨床表現(xiàn)：現(xiàn)在是15頁\一共有85頁\編輯于星期二(四)呼吸：breathe危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是16頁\一共有85頁\編輯于星期二危重癥患兒與一般患兒的識別：呼吸：breathe（1）吸氣性呼吸困難（吸氣時“三凹征”）?氣道阻塞---喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞?喉部疾患---急性喉炎、喉水腫、喉痙攣?氣管疾病---異物、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫

大、主動脈瘤壓迫）現(xiàn)在是17頁\一共有85頁\編輯于星期二（2）呼氣性呼吸困難?肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣

或炎癥）?支氣管哮喘、喘息型慢支炎，閉塞性細(xì)支氣管炎危重癥患兒與一般患兒的識別：呼吸：breathe特點：呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音！現(xiàn)在是18頁\一共有85頁\編輯于星期二（3）混合性呼吸困難?肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響

換氣功能?呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變：

應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥患兒與一般患兒的識別：呼吸：breathe現(xiàn)在是19頁\一共有85頁\編輯于星期二（五）心血管：cardiovascular危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是20頁\一共有85頁\編輯于星期二年齡組心率（次/分）心動過速心動過緩第95百分位第5百分位呼吸（次/分）脈搏：呼吸《1w>180

<100

40-443:1>1w~1m>180<100>1m~1y>180<9030-40

3-4:1>1~6y>140<6020-30>6~12y>130<6018-203:1>12~18y>110<60各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值現(xiàn)在是21頁\一共有85頁\編輯于星期二★新生兒：約70-50/30-40（mmHg）

〈1歲：收縮壓=月齡×2+68（mmHg）

〉1歲：收縮壓=年齡×2+80（mmHg）

★舒張壓=收縮壓的2/3★高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmHg---高血壓

低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmHg---低血壓血壓：blood

pressure危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是22頁\一共有85頁\編輯于星期二年齡收縮壓的第5百分位數(shù)（mmHg）0~1月601月~1歲70>1歲~10歲>10歲70+2×年齡（歲）90

不同年齡組的正常收縮壓下限低于上述標(biāo)準(zhǔn)即為低血壓現(xiàn)在是23頁\一共有85頁\編輯于星期二

定義：指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減

少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織

缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。

休克惡化：

組織灌注不足多器官功能障礙至衰竭休克：Shock危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是24頁\一共有85頁\編輯于星期二

病理生理機制—

始動環(huán)節(jié)血容量

心泵功能障礙血管容量

休克休克：Shock

休克的本質(zhì)---微循環(huán)障礙現(xiàn)在是25頁\一共有85頁\編輯于星期二休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克休克（Shock）分類現(xiàn)在是26頁\一共有85頁\編輯于星期二休克（Shock）分期現(xiàn)在是27頁\一共有85頁\編輯于星期二早期(代償期)表現(xiàn)---

過度興奮

煩躁不安

意識清楚

面色皮膚蒼白濕冷

口唇甲床輕度紫紺

脈搏快而有力

血壓正常或偏高

舒張壓稍升高

脈壓減小休克（Shock）分期

缺血缺氧期毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑，關(guān)閉的毛細(xì)血管增多，動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點：只出不進、灌少于流現(xiàn)在是28頁\一共有85頁\編輯于星期二中期(失代償期)

除早期表現(xiàn)外；

神志尚清楚，表情淡漠；

全身無力，反應(yīng)遲鈍；

意識模糊，脈搏細(xì)速；

收縮壓〈80mmHg

脈壓差〈20mmHg

淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少

至20ml/h以下。

經(jīng)過充分代償后不能維持血壓，

器官出現(xiàn)功能障礙，代謝紊亂，

微循環(huán)淤血。休克（Shock）分期瘀血缺氧期CP前括約肌舒張、后括約肌收縮，前阻力小于后阻力。動靜脈短路和直捷通路大量開放灌流特點:只進不出、灌大于流現(xiàn)在是29頁\一共有85頁\編輯于星期二晚期(不可逆期)

（器官功能衰竭期）

長期組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)

胞功能損害，微循環(huán)及重

要器官功能衰竭。

除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患

者呼吸急促，極度紫紺，意

識障礙甚至昏迷，收縮壓<60mmHg)，甚至測不出。

無尿，DIC休克（Shock）分期

微循環(huán)衰竭期微循環(huán)血管麻痹擴張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點:不灌不流，灌流停止現(xiàn)在是30頁\一共有85頁\編輯于星期二（六）胃腸道（gastrointestinaltract）①有無腹脹或腸形；②是否排便，膿血便，便中異味；③是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì)；危重癥患兒與一般患兒的識別：急性胃腸功能障礙（AGD）只要有腹脹、腸鳴音減弱、嘔吐咖啡樣液體三大主要癥狀之一均考慮AGD。現(xiàn)在是31頁\一共有85頁\編輯于星期二（七）瞳孔（appleofone'seye）

★正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；★瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是32頁\一共有85頁\編輯于星期二（八）神經(jīng)、運動系統(tǒng)：

①前囟是否飽滿或凹陷②瞳孔反應(yīng)③四肢肌張力高或低④對刺激的反應(yīng)⑤哭聲是否尖直或微弱⑥是否有抽搐（全身或局部）危重癥患兒與一般患兒的識別：Glasgow昏迷評分◆睜眼反應(yīng)◆運動反應(yīng)◆語言反應(yīng)

意識障礙程度的客觀評價正常者15分；《7分為淺昏迷；3分為深昏迷現(xiàn)在是33頁\一共有85頁\編輯于星期二（九）尿量（urine）

★小兒每日尿量個體差異較大，正常>30ml/h，多尿〉2000ml★少尿：新生兒〈1.0ml/kg.h嬰幼兒〈200ml/天

學(xué)齡前〈300ml/天

學(xué)齡兒〈400ml/天★無尿：新生兒〈0.5ml/kg.h兒童〈30～50ml/天

提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重癥患兒與一般患兒的識別：現(xiàn)在是34頁\一共有85頁\編輯于星期二

危重癥患兒致命----七大生命指征:

現(xiàn)在是35頁\一共有85頁\編輯于星期二小兒危急重癥的定義12幾種常見危急重癥的識別3危急重癥的處理原則4急危重癥的快速識別要點：生命“八征”內(nèi)容現(xiàn)在是36頁\一共有85頁\編輯于星期二三、幾種常見危重癥狀的識別（一）休克的識別現(xiàn)在是37頁\一共有85頁\編輯于星期二★在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加.★在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速.★在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥酸中毒致心動過緩，從而造成心輸出量減少.（一）休克的識別心率現(xiàn)在是38頁\一共有85頁\編輯于星期二

心肌收縮力每博輸出量前負(fù)荷

后負(fù)荷心輸出量心率血壓

全身血管阻力★血壓取決心輸出量和體循環(huán)阻力★當(dāng)心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常

范圍。心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在

這些代償機制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。

★低血壓是休克晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則將發(fā)生心跳呼吸停止。（一）休克的識別血壓現(xiàn)在是39頁\一共有85頁\編輯于星期二（一）休克的識別皮膚★皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕---干冷、發(fā)花

重---濕冷、花紋★面色：輕---蒼白

重---青灰★肢溫：輕---手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺

重---冷、近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺★毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）：

輕---2~3秒

重--->3秒現(xiàn)在是40頁\一共有85頁\編輯于星期二★腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時間.★當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大.★當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷.（一）休克的識別意識(腦)現(xiàn)在是41頁\一共有85頁\編輯于星期二★尿量，是反映腎功能的一個良好指標(biāo)，但在最初評估中不

是非常有用，因為父母通常難以估計患兒近期的尿量?！镎Ｐ浩骄蛄渴?~2ml/kg.h?！镌跓o腎臟疾病的患兒，每小時尿量<1mg/kg常常是腎灌注差

或低血容量的表現(xiàn)。（一）休克的識別尿量(腎)現(xiàn)在是42頁\一共有85頁\編輯于星期二（二）哮喘持續(xù)狀態(tài)的識別①患兒煩躁不安，被迫采取端坐位②呼吸急促③喘息，呼氣性呼吸困難④輔助呼吸肌收縮(三凹征)⑤肺過度通氣（呼堿中毒）⑥心動過速⑦出大汗（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）現(xiàn)在是43頁\一共有85頁\編輯于星期二（三）心跳呼吸驟停的快速識別現(xiàn)在是44頁\一共有85頁\編輯于星期二★各種嚴(yán)重疾病、窒息、電擊、溺水、嚴(yán)重外傷等突

發(fā)意外事故均為其常見原因?！锖粑奶E停說明患兒面臨死亡。及時發(fā)現(xiàn)，爭分

奪秒，積極搶救往往可起死回生。立即心肺腦復(fù)蘇!心跳呼吸驟停的快速識別現(xiàn)在是45頁\一共有85頁\編輯于星期二（四）急性喉梗阻的快速識別現(xiàn)在是46頁\一共有85頁\編輯于星期二急性喉梗阻的快速識別喉梗阻分度4°現(xiàn)在是47頁\一共有85頁\編輯于星期二（五）嚴(yán)重膿毒癥的識別膿毒癥胰腺炎燒傷外傷其他SIRS感染嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克現(xiàn)在是48頁\一共有85頁\編輯于星期二

SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡呼吸頻率(次/分)心率(次/分)體溫(℃)白細(xì)胞計數(shù)(×109)和分類(%)>5天>60>190>38或<35.5>35或<4或桿狀核>30<1個月>60>190>38或<35.5>20或<4或桿狀核>251-12個月>45>160>38或<36>15或<4或桿狀核>201-2歲》40>140>39或<36>15或<4或桿狀核>152-5歲>35>130>39或<36>15或<4或桿狀核>155-12歲>30>120>38.7或<36>12或<4或桿狀核>1012-15歲>25>100>38.5或<36>12或<4或桿狀核>10現(xiàn)在是49頁\一共有85頁\編輯于星期二★膿毒癥(Sepsis)

是指感染（可疑或證實）引起的“全身炎癥反應(yīng)綜合征”

（SIRS）

★嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）

是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注

★膿毒性休克(septicshock)

是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙

（五）嚴(yán)重膿毒癥的識別現(xiàn)在是50頁\一共有85頁\編輯于星期二

膿毒癥器官功能障礙指標(biāo)：

①低氧血癥：pa(02)/Fi02<300mmHg②急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5mL/(kg·h)，持續(xù)至少2h③血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dL)④凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60秒⑤腸梗阻：腸鳴音消失⑥血小板減少：血小板<100×109/L⑦高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70

mmol/L(4mg/dL)膿毒癥組織低灌注表現(xiàn)：①高乳酸血癥(乳酸>1

mmoL/L)②CRT》3秒或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38．5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功

能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈

嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)》中華兒科雜志，2015，53（8）：576-580現(xiàn)在是51頁\一共有85頁\編輯于星期二膿毒性休克診斷:表現(xiàn)為：(1)低血壓（早期可正常）(2)需用血管活性藥物始能維持血壓(3)具備組織低灌注表現(xiàn)中3條：①心率、脈搏增快細(xì)弱②皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石花紋

如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥③CRT延長(>3），暖休克時可正常④意識改變：早期煩躁、萎靡。晚期模糊、昏迷、驚厥⑤液體復(fù)蘇后尿量仍<0．5mL/(kg·h)，持續(xù)至少2h⑥乳酸性酸中毒：動脈血乳酸>2mmol/L組織灌注不足膿毒癥患者：出現(xiàn)即可診斷

心血管功能障礙《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)》中華兒科雜志，2015，53（8）：576-580現(xiàn)在是52頁\一共有85頁\編輯于星期二通常表現(xiàn)為：①脫水②深大或嘆氣樣呼吸③惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹征④進行性意識障礙或喪失，WBC增高或核左移⑤血清淀粉酶非特異性增高，合并感染時可發(fā)熱⑥血糖>11.1mmol/L,

靜脈pH<7.3或血HCO3-〈15mmol/L,

酮血癥或酮尿癥（六）糖尿病酮癥酸中毒的識別現(xiàn)在是53頁\一共有85頁\編輯于星期二

EV71感染手足口病/咽峽炎CA16

病毒侵襲：病毒血癥腦脊髓炎

神經(jīng)源性反應(yīng)：交感神經(jīng)過度興奮肺、心損害

康復(fù)

死亡或后遺癥

（七）重癥手足口病的早期識別現(xiàn)在是54頁\一共有85頁\編輯于星期二第1期

第2期第3期第4期第5期痊愈

死亡痊愈或后遺癥手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型手足口病的臨床進展及分期2~3天數(shù)小時痊愈

痊愈

現(xiàn)在是55頁\一共有85頁\編輯于星期二

重癥手足口病的早期識別持續(xù)高熱神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動等、呼吸異常，需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙外周血WBC計數(shù)升高，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L

病死率60%～100%現(xiàn)在是56頁\一共有85頁\編輯于星期二（八）兒童腦死亡的識別（29天~18歲）第一步：臨床判定（1）深昏迷：Glasgow評分為3分（2）腦干反射消失：瞳孔對光反射

角膜反射

頭眼反射

前庭眼反射

咳嗽反射（3）無自主呼吸：靠呼吸機維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸現(xiàn)在是57頁\一共有85頁\編輯于星期二

兒童腦死亡的識別（29天~18歲）第二步：確認(rèn)實驗：(1)腦電圖：顯示電靜息(2)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)：

TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失(3)短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)：

正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13存在，

P14、N18和N20消失現(xiàn)在是58頁\一共有85頁\編輯于星期二

腦死亡的EEG、TCD、SLSEP正常腦電圖正常血流頻譜振蕩波尖小收縮波血流信號消失P14N18、N20消失現(xiàn)在是59頁\一共有85頁\編輯于星期二

患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。

血象檢查提示：白細(xì)胞升高，中性85%以上，CRP

明顯升高。（九）小兒外科急腹癥的識別

急性闌尾炎現(xiàn)在是60頁\一共有85頁\編輯于星期二患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣。血便：起病6—8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。急性腸套疊現(xiàn)在是61頁\一共有85頁\編輯于星期二①

腹痛：起病急，開始輕，漸加重陣發(fā)性，若為絞窄性腸梗阻，腹痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。②

嘔吐：胃內(nèi)容物—膽汁—糞渣。③

腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，低位梗阻，腹脹明顯④肛門停止排氣排便⑤腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進、氣過水音，早期無腹肌緊張，無固定壓痛，有血運障礙后可有腹肌緊張壓痛等。⑥全身情況：早期單純性腸梗阻全身情況無明顯改變，當(dāng)梗阻時間長或有絞窄時全身情況可出現(xiàn)惡化。小兒腸梗阻現(xiàn)在是62頁\一共有85頁\編輯于星期二

（十）危重新生兒的識別現(xiàn)在是63頁\一共有85頁\編輯于星期二（十一）臨床檢驗危急值的識別現(xiàn)在是64頁\一共有85頁\編輯于星期二現(xiàn)在是65頁\一共有85頁\編輯于星期二現(xiàn)在是66頁\一共有85頁\編輯于星期二小兒危急重癥的定義12幾種常見危急重癥的識別3危急重癥的處理原則4危急重癥的快速識別要點：生命“八征”內(nèi)容現(xiàn)在是67頁\一共有85頁\編輯于星期二先“救人”、然后再“治病”！四、危急重癥的處理原則現(xiàn)在是68頁\一共有85頁\編輯于星期二可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治30分鐘至1小時予急診處理30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理5～10分鐘內(nèi)病情評估和急救措施刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇患者病情按輕重緩急分為五類(fatalpatient）(

criticalpatient

)(non-emergencypatient)(emergencypatient)(acutepatient)現(xiàn)在是69頁\一共有85頁\編輯于星期二急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點：★突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變★救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因★時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療★注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療現(xiàn)在是70頁\一共有85頁\編輯于星期二急救搶救措施與流程

第一步判斷Assessment意識？呼吸？膚色？

第二步呼吸Breathing開放氣道有效氧療

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心率、心律）CRT皮膚尿量

第四步評價Diagnoses生命體征ABDC現(xiàn)在是71頁\一共有85頁\編輯于星期二重癥醫(yī)學(xué)的高級生命支持技術(shù)（1）呼吸功能支持----機械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）（2）循環(huán)功能支持----液體復(fù)蘇、心血管活性藥物、抗心律失常、ECMO、電復(fù)律和除顫（3）腦功能支持----搞腦水腫和顱內(nèi)高壓、亞低溫治療（4）腎功能支持----血液凈化（人工腎）（5）肝功能支持----血液凈化（人工肝）現(xiàn)在是72頁\一共有85頁\編輯于星期二有創(chuàng)呼吸機輔助通氣醫(yī)療中對各型危急重癥病人的搶救技能是根本！纖支鏡在檢查治療中的應(yīng)用現(xiàn)在是73頁\一共有85頁\編輯于星期二重癥嬰兒血管B超介導(dǎo)下

深靜脈置管穿刺技術(shù)！靜脈穿刺困難病兒PICC技術(shù)現(xiàn)在是74頁\一共有85頁\編輯于星期二嚴(yán)重膿毒癥并MODS病兒

CRRT治療搶救急性毒菌中毒病兒血漿置換現(xiàn)在是75頁\一共有85頁\編輯于星期二急救！暴發(fā)性心肌炎病兒

安置心臟起博器！先天性心臟病孩子先心病介入術(shù)后特級護理現(xiàn)在是76頁\一共有85頁\編輯于星期二英國SLE5000高頻呼吸機多用于ARDS病人新購置約40萬的轉(zhuǎn)運呼吸機綿陽市中心醫(yī)院兒科配備有專業(yè)的危重病兒轉(zhuǎn)運醫(yī)護團隊！兒童重癥監(jiān)護病房護士站電話：新生兒科護士站電話2247731現(xiàn)在是77頁\一共有85頁\編輯于星期二

最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩或機械通氣（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液

（多選平衡鹽液和糖水）舉例：幾種常見危重癥的急救現(xiàn)在是78頁\一共有85頁\編輯于星期二哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救定義：指哮喘急性發(fā)作合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，

仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者。（一）一般治療：平臥位或端坐位，吸氧SPO292%~95%，監(jiān)護，補液，抗感染或抗過敏（二）平喘治療：

①沙丁胺醇+布地奈德霧化

②氫可5-10mg/kg.次,iv,q8h或甲強龍1-2mg/kg.次,q8h或地米0.3-0.5mg/kg,q8h

③氨茶堿:負(fù)荷量4-6mg/kg,ivgtt,30′,維持量0.7-1mg/kg.h。

④硫酸鎂20-40mg/d.分1-2次，iv>20′,1-3天。

⑤腎上腺素（1：1000）0.01mg/kg.次,皮下注射，可20分鐘1次，《3次（三）機械通氣：①控制性低通氣，I：E>1:2,VT4-7ml/kg,RR低頻率，PEEP不用或低壓，F(xiàn)iO2使SPO2>90%

②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪達唑侖1-5μg/kg.min,iv或舒芬太尼μg/kg.h,iv現(xiàn)在是79頁\一共有85頁\編輯于星期二★致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，釋放出5-羥色胺、組胺

、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴張，毛細(xì)血管床擴大，

滲出，血容量相對不足。★再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使

胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。過敏性休克的搶救

（anaphylacticshock）微循環(huán)障礙現(xiàn)在是80頁\一共有85頁\編輯于星期二（一）診斷：有明確的變應(yīng)原接觸史

休克表現(xiàn)：呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，CNS受損表現(xiàn)（二）急救：

①清除過敏物質(zhì)

②腎上腺素（1mg=1ml,1/10000）